Catedra Traumatologie, ortopedie şi chirurgie de campanieIn this article, basis principles of prophylaxis of septic complications are exposed, as well as final satisfactory result in complex treatment of 978 patients with leg bone chronic osteitis, obtained in 91,3 % cases  with a stable remission of the septic process.
 




În articol sunt expuse principiile de bază a profilaxiei complicaţiilor septice şi rezultatul final satisfăcător în tratamentul complex a 978 bolnavi cu osteită cronică a oaselor gambei obţinut în 91,3% cazuri, cu o remisie stabilă a procesului septic

Colesnic, Valerian

Feghiu, Leonid

Iordăchescu, Rodica

Tofan, Ion

Verega, Grigore

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

 259PARTICULARITĂŢILE CONDUITEI DE PROFILAXIE ŞI TRATAMENT ÎN OSTEITA CRONICĂ A OASELOR GAMBEI Ion Tofan, Grigore Verega, Rodica Iordăchescu, Leonid Feghiu, Valerian Colesnic Catedra Traumatologie, ortopedie şi chirurgie de campanie  Summary Prophylaxis and treatment particularities   in leg bone chronic osteitis In this article, basis principles of prophylaxis of septic complications are exposed, as well as final satisfactory result in complex treatment of 978 patients with leg bone chronic osteitis, obtained in 91,3 % cases  with a stable remission of the septic process.   Rezumat În articol sunt expuse principiile de bază a profilaxiei complicaţiilor septice şi rezultatul final satisfăcător în tratamentul complex a 978 bolnavi cu osteită cronică a oaselor gambei obţinut în 91,3% cazuri, cu o remisie stabilă a procesului septic.  Actualitate  Frecvenţa fracturilor locomotorului pe an ce trece creşte concomitent cu progresul tehnic. Fracturile oaselor gambei predomină în structura leziunilor sistemului osos uman şi constituie 50-60 % (fracturile diafizei tibiale alcătuiesc 20% din totalul fracturilor). De menţionat că oasele gambei pe partea anterioară sunt acoperite doar cu o cutaneo-fascială care la o serie de traumatisme cu impact direct fac deseori aceste fracturi vulnerabile. Odată dezgolit osul traumat se expune la o serie de riscuri. Este distrusă alimentarea sangvină prin periost, dar şi endost, diminuîndu-se potenţialul de consolidare, ceea ce face ca o fractură de diafiză tibială să se consolideze în 4-5 luni. Energia înaltă a traumatismelor cauzează frecvent leziuni deschise ale tegumentelor (54,8%), care generează ulterior probleme severe legate de posibilităţile de acoperire tegumentară a osului traumat şi infecţia plăgii. Majoritatea fracturilor gambei atît închise, cu atît mai mult cele deschise, sunt expuse intervenţiilor chirurgicale începînd cu prelucrări prim chirurgicale şi terminîndu-se cu osteosinteza primară; apoi diferite metode de osteosinteză extrafocară (tijat, Ilizarov), centromedulară, cu plăci metalice, broşe, şuruburi, ş.a. În urma acestor intervenţii se întîlnesc şi complicaţii septice care după datele literaturii pot ajunge la diferiţi autori  în procentaj diferit. Din aceste motive, problema principală constă în profilaxia acestor complicaţii ce continuă să rămînă actuală pînă şi astăzi.  Materiale şi metode În clinica Catedrei noastre sau tratat timp de 5 ani (2004-2008) 978 bolnavi cu osteită cronică a oaselor gambei. Vârsta pacienţilor de la 15 pînă la 65 ani. Bărbaţi au fost 736 (75,3%), femei -242 (24,7%). La aceşti bolnavi procesul septic sa determinat în treimea superioară a gambei – 146 (15%), în treimea medie 459 (47%), în treimea inferioară 373(38%). După fracturi închise au fost 387 bolnavi (39%), după cele deschise – 591 pacienţi (61%), dintre care cu defecte tegumentare posttraumatice primare 173 (29%). Totodată la aceşti pacienţi sau mai determinat fracturi consolidate 489 (50 %), fracturi incorect consolidate 78 (7,8%), fracturi neconsolidate 274(28%), presudoartroze infectate la 137 (14,2%) bolnavi. Complicaţiile septice au apărut după defectele primare tegumentare postraumatice la 173 (18,5%) bolnavi, după osteosinteza extracorticală cu plăci metalice 213 (21,6%), după osteosinteza extrafocară cu aparat Ilizarov 187 (19%) şi tijat 43 (4,2%), după osteosinteza centromedulară 279 (28,4%), după osteosinteza cu şuruburi 83 (8,4%). În clinică după internare bolnavii sunt examinaţi complex – clinic, radiologic, electrocardiografic; fistulograma şi bacteriograma. În studiul bacteriologic la bolnavii prezenţi s-a constatat că continue să predomine ca agent patogen stafilococul aureus în 58,7%,  260pseudomonas aerogenosa – în 14,9 %, vulgaris mirabilis – 13,4%, esherihia coli – 11,3% şi stafilococul epidermis în 8,6% cazuri.  Rezultate şi discuţii Ţinem să menţionăm că complicaţiile septice ale fracturilor oaselor gambei se întâlnesc foarte frecvent  - în fracturile închise între 7-9%, iar la cele deschise pînă la 29 % (N.Gorun cu aut. – 1979, G. Nichitin – 2002) Deaceea problema de bază constă în profilaxia maximal posibilă a acestor complicaţii. Dar să enumerăm factorii care contribuie la dezvoltarea infecţiei. Se deosebesc factori generali şi locali. Dintre cei generali fac parte: vârsta înaintată, hipoproteinemia, hipovolemia, şocul cronic, anemia, insuficienţa vit C, un şir de maladii concomitente ca diabetul zaharat, tuberculoza, alcoolismul cronic, maladia actinică; tratamentul cu corticosteroizi, tratamentul incorect cu antibiotice, dereglări de inervaţie, dereglări arteriale şi circulatorii. Dintre factorii locali fac parte: localizarea plăgii, nivelul ei de infectare, prezenţa corpilor străini, gradul de strivire a ţesuturilor înconjurătoare, adică prezenţa ţesuturilor moarte sau puţin viabile, starea vascularizaţiei locale, reacţia trofică negativă condiţionată de trauma mecanică, prezenţa spaţiilor care se drenează slab. Principiile de bază ale profilaxiei complicaţiilor septice sunt: - preântâmpinarea diseminării microbiene - folosirea precoce şi sistematică a diferitor preparate antimicrobiene - administrarea medicamentelor ce pot normaliza imunitatea bolnavilor. Alte măsuri profilactice care trebuie respectate la toate etapele precedente de tratament al bolnavilor cu fracturi ale oaselor gambei (centrele raionale, orăşăneşti) sunt: - respectarea strictă  a asepsiei la toate etapele de operaţie cu schimbarea periodică a mănuşilor de gumă şi a instrumentariului - adresarea chibzuită faţă de ţesuturi cu umezirea periodică a acestora - excluderea manipulaţiilor traumatice brutale - hemostază bună - operaţie atraumatică - tehnica opratorie scrupuloasă, păstrarea tuturor ţesuturilor - restabilirea anatomică a ţesuturilor cu aplicarea diferenţială a drenajelor şi folosirea firelor areactive de suturat. E raţional de a folosi cu scop profilactic şi antibiotice. Dar trebuie de avut în vedere că folosirea profilactică a antibioticelor se reflectă în lungirea termenelor de trecere a impurificării microbiene în proces septic sau în ameliorarea decurgerii clinice a acestui proces. Acest complex profilactic trebuie să se înceapă de la locul de traumatizare şi să se continuie la toate etapele următoare de ajutor medical, inclusiv şi la etapa ajutorului calificat şi specializat. În osteita posttraumatică tactica de tratament prezintă o complexitate a manipulaţiilor terapeutice şi chirurgicale orientate spre sanarea focarului de infecţie, drenarea cu lavaj continuu cu soluţii antibacteriene, restituirea defectelor osoase şi tegumentare, stimularea proceselor imunologice ale organismului, terapia de detoxicare (pre- şi postoperatorie), asigurarea unei imobilizări funcţional stabile a fragmentelor osoase până la consolidarea deplină şi restabilirea funcţiei segmentului afectat. În tratamentul complex al osteitei posttraumatice se includea şi terapia antibacteriană, care se începea cu 1-2 zile până la operaţie, ceea ce ducea la formarea unui fon postoperator satisfăcător, fapt continuat şi în alte studii. (Croitoru Gh. 2004). Tratamentul de bază al complicaţiilor septice includea sechestrnecrectomia – 567 cazuri, sechestrnecrectomia +osteosinteza extrafocară cu aparat  Ilizarov sau aparat tijat – utilizată în 206 cazuri; sechestrnecrectomia +osteosinteză extrafocară + plastii a defectelor tegumentare – 173 cazuri, sechestrnecrectomia + osteosinteza extrafocară + plastii osoase – 19 cazuri, folosind fibula vascularizată apoi realizarea acesteia în artrodezarea talocrurală în afecţiuni avasculare cât şi în artrite septice talocrurale; restituirea defectelor osoase după metoda Ilizarov  -11 cazuri şi  261amputaţii -2, partea sănătoasă a ţesuturilor din amputant fiind utilizată sub formă de lambou la acoperirea bontului gambei. Aceste două amputaţii au fost efectuate pe fonul lezării masive tegumentare însoţită de afectarea vaselor şi nervilor periferici. În pseudoartrozele septice s-a efectuat sechestrnecrectomia şi rezecţia economă de împrospătare a fragmentelor osoase urmată de osteosinteza extrafocară a oaselor gambei în aparatul Ilizarov. Defectele tegumentare au fost restituite pe baza lambourilor vascularizate migrate la 111 bolnavi şi cu grefă dermală despicată la 62 bolnavi.  Sau folosit lamboul supramaleolar migrat pe pedicul vascular din comunicantele vaselor fibulare şi cele tibiale anterioare (33  cazuri), lambouri insulare în baza vaselor tibiale, a vaselor proprii a nervilor cutanaţi.  Migrarea lambourilor insulare pe pedicul vascular, cu păstrarea direcţiei fiziologice a circulaţiei sangvine se efectuiază într-o singură etapă cu o închidere completă a locului donator şi a căilor de migrare, având un risc minor al complicaţiilor vasculare.  Migrarea lambourilor insulare pe pedicul vascular cu direcţie inversată a circulaţiei sangvine s-a efectuat în 2-3 etape cu scopul adaptării vascularizaţiei transplantului la noile condiţii şi a profilaxiei complicaţiilor postoperatorii. Totodată trebuie efectuată şi profilaxia complicaţiilor vasculare care includea: selecţia corectă a pacienţilor (comorbiditatea, tabagism, etilism cronic, maladii vasculare), a zonelor donatoare şi a căilor de migrare netraumatizate, pregătirea reologică preoperatorie, a homeostazei, precum şi tratamentul adecvat al complicaţiilor prin decompresia lamboului şi a căilor de migrare, administrarea anticoagulantelor contemporane, imobilizarea şi poziţionarea optimală a membrului operat pentru refluxul venos. În final ţinem să menţionăm că cu organizarea corectă a planului de tratament conservativ şi operator al osteitei cronice a oaselor gambei s-a putut obţine un rezultat bun şi satisfăcător în 91,3% cazuri. Au avut loc şi complicaţii la 85 bolnavi la care sa determinat inflamaţia ţesuturilor moi la broşe (27) şi la tije (13), recidiva procesului septic (45 cazuri).  Ultima e cauzată de reacţia trofică locală a sectorului afectat, de ignorarea respectării asepticii şi conduitei postoperatorii din partea pacienţilor, expunerii la hipotermii. Complicaţiile au fost lichidate efectuând sanarea ţesuturilor moi din jurul broşelor sau tijelor, uneori cu extragerea acestora şi reântroducerea lor prin zonele sănătoase, alteori prin efectuarea sechestrectomiilor repetate.  Concluzii Creşterea permanentă a procentajului osteitei posttraumatice ne dovedeşte că problema de bază constă în profilaxia acestei maladii ce trebuie efectuată la toate etapele de ajutor medical. Rezultatele finale satisfăcătoare în tratamentul complex al bolnavilor cu complicaţii septice în fracturile oaselor gambei au fost obţinute în 91,3% cazuri.  Bibliografie 1. Georgescu N. Ortopedie traumatologie, Iaşi, 1996, p.346 2. Никитин Г., Рак А. Хирургическое лечение остеомиелита, Санкт-Петербург -2000. 3. Никитин Г., Рак А. Костная и мышечная пластика при лечение хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов, Санкт-Петербург -2000. 4. Croitoru Gh. Antibiotico-profilaxia complicaţiilor septice în fractura deschisă. Conferinţa a VII naţională a ortopezilor  traumatologilor din RM, 2004, p.39  

Prophylaxis and treatment particularities   in leg bone chronic osteitis

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/3824/1/Particularitatile_conduitei_de_profilaxie_tratament_0.pdf

Prophylaxis and treatment particularities in leg bone chronic osteitis

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova