Los múltiples intentos en la colocación de una aguja epidural ocasionan molestias a las pacientes y pueden provocar complicaciones: cefalea postpunción dural, punción traumática de un nervio o hematoma espinal.
El objetivo de este estudio es identificar los factores que dificultan la canulación del espacio epidural en residentes sin experiencia en anestesia obstétrica. En estudios previos la experiencia del anestesiólogo resultaba controvertida

Aguado Borja-Fos, Mª Asunción

Echeverri Vélez, M

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Revista Electrónica de AnestesiaR (E-Journal)

REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (8) :3                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    ISNN 1989 4090   LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULO  Factores predictivos de localización dificultosa del espacio epidural  Artículo original: Faitot V, Ourchane R, Dahmani S, Magheru M, Nebout S, Gomas F, Katz A, Salomon L, Keïta-Meyer H. An observational study of factors leading to difficulty in resident anaesthesiologists identifying the epidural space in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2011, 20:124-127 (PubMed) Aguado Borja-Fos MA, Echeverri Vélez M.  Hospital Universitario La Fe. Valencia Resumen Los múltiples intentos en la colocación de una aguja epidural ocasionan molestias a las pacientes y pueden provocar complicaciones: cefalea postpunción dural, punción traumática de un nervio o hematoma espinal. El objetivo de este estudio es identificar los factores que dificultan la canulación del espacio epidural en residentes sin experiencia en anestesia obstétrica. En estudios previos la experiencia del anestesiólogo resultaba controvertida.  Introducción Los múltiples intentos en la colocación de una aguja epidural ocasionan molestias a las pacientes y pueden provocar complicaciones: cefalea postpunción dural, punción traumática de un nervio o hematoma espinal 1, 4.  El objetivo de este estudio es identificar los factores que dificultan la canulación del espacio epidural en residentes sin experiencia en anestesia obstétrica. En estudios previos la experiencia del anestesiólogo resultaba controvertida. Métodos Estudio prospectivo, observacional, realizado en gestantes mayores de 18 años, candidatas de analgesia epidural con capacidad para comunicarse. Se reclutaron las pacientes inscritas secuencialmente. La técnica la realizaron cuatro residentes sin experiencia en anestesia obstétrica en los tres primeros meses de formación, supervisados por adjuntos. Se definió como epidural difícil aquella en la que fue necesario más de un intento para identificar o canular el espacio epidural (se consideró nuevo intento la punción de la piel, no así redireccionar la aguja). Agosto 2011  ReaR Revista electrónica de AnestesiaR    Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    Se registraron los siguientes datos: índice de masa corporal (IMC, peso antes del embarazo), el perímetro abdominal (PA), la calidad de los puntos de referencia anatómicos (grado 1: apófisis espinosas visibles, grado 2: apófisis espinosas no visibles pero fácilmente palpables, grado 3: apófisis espinosas no visibles ni palpables, pero espacio interespinoso palpable, grado 4: ninguna de las anteriores). Se definió anormalidad espinal como la desviación visible o palpable del raquis 5, 6. Los factores predictivos de punción epidural difícil según los estudios previos fueron: IMC>30 Kg/m2, referencia anatómica grado 3-4, PA>105 cm y la anormalidad espinal 6, 7, 8, 9. Análisis Estadístico Se realizó con el programa SAS, versión 8.0. El análisis univariante se realizó mediante el test χ2. El análisis multivariante se llevó a cabo mediante modelos de regresión logística. Los resultados se expresaron como medias,  porcentajes, o mediana. Se estableció como estadísticamente significativo una p<0,05. Resultados Se estudiaron 412 pacientes. En el 74% se consiguió canalizar el espacio epidural en el primer intento. En los casos en que el residente no consiguió canalizar el espacio epidural lo realizó un adjunto, alcanzando el éxito en el 100%. No se observaron complicaciones neurológicas. En el análisis univariante, los factores asociados con epidural difícil fueron: IMC>30 Kg/m2,  PA >105cm, puntos de referencia anatómicos grado 3-4 y las anomalías de la columna vertebral (Tabla 2 del estudio).  En el análisis multivariante, todos estos factores, con la excepción del perímetro abdominal, fueron factores predictivos independientes (tabla 3 del estudio).   Discusión Este es el primer estudio que evalúa algunos de los factores que predicen la dificultad para la canulación del espacio epidural en gestantes, realizadas por residentes sin experiencia previa en anestesia obstétrica. Aunque se ha observado que la experiencia del anestesiólogo se asocia a una técnica epidural menos traumática 10, su importancia sigue siendo controvertida 5, 8. Los resultados de este estudio son comparables con los de otros estudios realizados en pacientes no obstétricas en los cuales la anormalidad en  la columna vertebral, el IMC>30 Kg/m2 y la mala calidad de los puntos de referencia anatómicos son considerados factores predictivos de dificultad en la técnica epidural 6, 8. En este estudio, la anormalidad espinal fue la variable predictiva más importante: aumentó 4 veces el riesgo de múltiples punciones. Esto contrasta con un estudio en una población mixta, donde la anatomía espinal anormal y el IMC>25 Kg/m2 tuvieron menor importancia 8. En el análisis univariante resultaron factores estadísticamente significativos el IMC, las referencias anatómicas, REV ELECT ANESTESIAR- VOL 3 (8) :3                   Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.    deformidades del raquis y alteraciones radiológicas. En el análisis multivariante, sólo las referencias anatómicas y las alteraciones radiológicas fueron factores independientes de dificultad durante la punción. La sensibilidad adquirida con la experiencia para identificar estructuras, podría explicar por qué las deformidades del raquis son estadísticamente significativas en este estudio. La posición inadecuada de las pacientes se ha relacionado con  canulaciones  difíciles 5, 8. Se asocia a mala posición: >65 años, IMC>30 Kg/ m2, anormalidades de la columna vertebral y un bajo cociente intelectual 8. Sin embargo el PA>105 cm no parece favorecer una mala posición y por tanto una canulación epidural difícil. En conclusión, para los residentes en su primer semestre de formación de anestesia y sin previa experiencia en anestesia obstétrica, las malformaciones espinales se asocian a una técnica epidural difícil. La obesidad y la calidad de las referencias anatómicas fueron variables predictivas menos fiables. Comentario Este artículo resulta interesante porque valora algunos factores relacionados con la dificultad en la realización de la técnica epidural por residentes sin experiencia en anestesia obstétrica. El interés por identificar los factores predictivos de una epidural difícil en obstetricia es científico y práctico, principalmente en hospitales con docencia, donde se admiten en unidades obstétricas a residentes cada vez con menor experiencia. Allí adquieren las primeras habilidades técnicas y la experiencia táctil en el manejo de las técnicas neuroaxiales. De hecho, una de las preocupaciones de los tutores y adjuntos es cuándo deben iniciar los residentes el rotatorio por estas unidades y qué experiencia se debe exigir previa a la realización de las técnicas epidurales en obstetricia, donde las características del tejido adiposo, el aumento del perímetro abdominal, el sobrepeso y la retención hídrica pueden dificultar la palpación y localización de los puntos de referencia anatómicos. Este estudio realiza una correcta revisión bibliográfica del tema. Así mismo, las características metodológicas del estudio y el análisis estadístico parecen cualitativamente y cuantitativamente  adecuadas. Bibliografía 1. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997;87:479–86. (PubMed) (pdf) 2. Lerner SM, Gutterman P, Jenkins F. Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 1973;39:550–1. 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Factores predictivos de localización dificultosa del espacio epidural: Faitot V, Ourchane R, Dahmani S, Magheru M, Nebout S, Gomas F, Katz A, Salomon L, Keïta-Meyer H. An observational study of factors leading to difficulty in resident anaesthesiologists identifying the epidural space in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2011, 20:124-127

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