Kaltiala, Riittakerttu

Reinsalo, Pauliina

Finnish

Trepo - Institutional Repository of Tampere University

TIETEESSÄ | alkuperäistutkimusOnko nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaskunta muuttunut lähetemäärien kasvaessa?Lähtökohdat Nuorisopsykiatristen palvelujen kysyntä on kasvanut koko 2000-luvun ajan. Selvitimme, onko poliklinikkapotilaiden oirekuva samalla muuttunut. MeneteLMät Tampereen yliopistollisen sairaalan rekistereistä poimittiin tietoja 100 peräkkäisestä nuorisopsy-kiatriseen avohoitoon lähetteellä ensikäynnille tulleesta potilaasta vuosilta 2004, 2014 ja 2017. tuLokset Potilasaines ei muuttunut paljonkaan. Vahingoittava seksuaalikäyttäytyminen ja huolestuttava alkoholinkäyttö olivat 2014 ja 2017 harvinaisempia kuin 2004. Viiltelyä tai vastaavaa itsetuhoista käyttäytymistä, psykoosioireita, masennusta, impulssikontrollin ongelmia, ahdistuneisuutta ja keskittymisvaikeuksia oli kirjattu vuonna 2017 useammalle kuin aiempina vuosina. PääteLMät Vaikka palvelutarjonta on lisääntynyt ja hoidon piiriin tulleiden nuorten määrä on kasvanut, potilas-aines erikoissairaanhoidossa ei ole keventynyt. Sen sijaan monet vakavat oireet ovat yleistyneet. Nuoruusikäisistä 20–25 %:lla on mielentervey-den häiriöitä (1–3). Erikoissairaanhoidon tasoi-sen psykiatrisen avohoidon tarvetta on arvioitu olevan noin 5 %:lla (4). Nuoruusiän häiriöiden hoito on avainase-massa aikuisuuden häiriöiden ehkäisyssä. Kol-me neljästä aikuisuuden mielenterveyshäiriöstä on todettavissa jo nuoruudessa (5,6). Varhainen hoito parantaa pitkäaikaisennustetta (7). Kan-sainvälisten tutkimusten mukaan kuitenkin vain 20–40 % psykiatrista hoitoa tarvitsevista nuorista on hoidon piirissä (8).Nuorisopsykiatrisen hoidon kysyntä kasvoi Suomessa voimakkaasti 2000-luvun alusta vuo-teen 2010 (7). Avohoidon potilasmäärät suh-teutettuna nuoruusikäiseen väestöön kasvoivat jopa 67 %. TAYS:n nuorisopsykiatrisessa avo-hoidossa asioi 478 eri potilasta vuonna 2004, Vuonna 2014 määrä oli 834 ja vuonna 2017 jo 1 136. Kuntalaskutettavia poliklinikkakäyntejä näinä vuosina toteutui 6 710, 13 945 ja 19 067. Erityisesti suuri kasvu kysynnässä tapahtui 2015–17, sillä lähetemäärä kasvoi 37 %. Nuorisopsykiatrinen hoito painottuu erikois-sairaanhoitoon. Perustason mielenterveystyötä tehdään terveydenhuollon lisäksi myös sosiaali-toimessa (perhepalvelut ja lastensuojelu) sekä kouluissa. Pirkanmaalla nuorisopsykiatrisen palvelujärjestelmän avohoitokeskeisyys on 2000-luvulla lisääntynyt ja hoitokokonaisuuksia on strukturoitu. Jokainen alueen kunta on jär-jestänyt omana toimintanaan jonkin nuorten mielenterveyspalvelun, joista osa on erikoislää-kärijohtoisia. TAYS:n nuorisopsykiatrisen avo-hoidon resurssit kolminkertaistuivat vuodesta 2004 vuoteen 2014, noin kymmenestä noin kol-meenkymmeneen työntekijään, ja kysynnän kasvettua voimakkaasti vuodesta 2015 vuoteen 2017 resursseja on edelleen lisätty. Perustason palvelujen laajennuttua voisi olet-taa, että erikoissairaanhoidon tasolle seuloutui-si yhä vaikeammin sairaita potilaita. Toisaalta palvelujen laajeneminen voi tarjota hoitomah-dollisuuksia matalammalla kynnyksellä. Lasten-suojelulain muutoksilla on 2000-luvulla haluttu madaltaa kynnystä avohoidon tukitoimiin (9). Tämä voisi vaikuttaa myös nuorisopsykiatrisen hoidon kysyntään. Tässä tutkimuksessa analysoidaan, miten TAYS:n nuorisopsykiatrian poliklinikan potilai-PauLiina ReinsaLoLLTampereen yliopisto, lääketieteen ja terveysteknologian tiedekuntaRiittakeRttu kaLtiaLaLT, YK, nuorisopsykiatrian professoriTampereen yliopisto, lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta ja TAYS, nuorisopsykiatrian vastuualueKolme neljästä aikuisuuden mielenterveys-häiriöstä on todettavissa jo nuoruudessa.KIRJALLISUUSLUETTELO JA LIITEAINEISTO  pdf-versiossa www.laakarilehti.fiSisällysluettelotSLL 36/20191956 LääkäriLehti 36/2019 vsk 74den häiriöiden kirjo ja oireiden ja psykososiaa-listen ongelmien laajuus ovat muuttuneet.Aineisto ja menetelmätTAYS:n rekistereistä poimittiin 100 peräkkäistä nuorisopsykiatriseen avohoitoon ensikäynnille lähetteellä tullutta potilasta vuosilta 2004, 2014 ja 2017. Strukturoidulle lomakkeelle kerättiin sairauskertomuksista tiedot oirekuvasta, diag-nooseista ja perheriskitekijöistä hoitojakson ajalta sairaalan Tiedekeskuksen johtajan luvalla. Potilaisiin, joista valtaosa oli jo päättänyt hoi-tonsa nuorisopsykiatrian vastuualueella, ei otet-tu yhteyttä. Sosiodemografisista tekijöistä kirjattiin ikä, sukupuoli ja perhetilanne. 21 yleistä nuori-sopsykiatrista oiretta dokumentoitiin (kyllä/ei) strukturoituun tarkistuslistaan. Hoidon aikana ilmenneet huolestuttavat perheeseen liittyvät riskitekijät dokumentoitiin 11-kohtaisen tarkis-tuslistan avulla (kyllä/ei). (10) Yhteistyötahoista kartoitettiin lastensuojelun ja sosiaalihuoltolain mukaiset interventiot (kyllä/ei), yhteistyö nuo-ren koulun kanssa (kyllä/ei) ja vanhempien osallistuminen hoitoon (äiti/isä/molemmat vanhemmat/ei). Tuoreimmat psykiatriset diag-noosit (ICD-10) kirjattiin. Tilastolliset analyysitTaustatekijöitä, oirekuvaa ja perheeseen liittyviä riskitekijöitä vertailtiin ristiintaulukoimalla ja c2-testillä sekä jatkuvien muuttujien osalta t-tes-tillä tai ANOVAlla. Ikä- ja sukupuolivakioiduis-sa monimuuttujamalleissa käytettiin logistista regressioanalyysiä.TuloksetEnemmistö potilaista kaikkina kolmena tarkas-teluvuonna oli tyttöjä (64 % vs. 70 % vs. 53 %; p = 0,29). Vuoden 2004 otoksen nuoret olivat vähän vanhempia kuin myöhempien: iän keski-arvot (SD) olivat 16,1 v (1,9) vs. 15,4 v (1,4) vs. 15,3 v (1,3) (p = 0,001). Tytöt ja pojat eivät eron-neet iän suhteen. Valtaosa asui ainakin toisen vanhempansa kanssa (83 % vs. 80 % vs. 80 %; p = 0,36).Oireet ja perheriskitekijätStrukturoidun tarkistuslistan 21 oireen sum-man keskiarvoissa ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta ajassa (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa). Joissakin oi-reissa sen sijaan oli tilastollisesti merkitseviä eroja (taulukko 1).Viiltelyä tai vastaavaa itsetuhoista käyttäyty-mistä, psykoosioireita, masennusta, impulssi-kontrollin ongelmia, ahdistuneisuutta ja keskit-tymisvaikeuksia oli kirjattu vuonna 2017 suu-remmalle osalle kuin aiempina mittausajan-kohtina, samoin ”muita oireita” (pääosin neu-ropsykiatrisia). Huolestuttava seksuaalikäyttäy-tyminen ja huolestuttava alkoholinkäyttö olivat harvinaistuneet 2004–2014 ja pysyneet sen jäl-keen ennallaan, ja muuta kuin fyysistä aggres-siivisuutta muita ihmisiä kohtaan oli kuvattu harvemmin vuoden 2017 otoksessa. Perheeseen liittyvien riskitekijöiden määrän keskiarvo pysyi samanlaisena, mutta yksittäisis-tä riskitekijöistä vanhempien vakava mielenter-veyden ongelma yleistyi tutkimusjakson aikana (taulukko 2).Yhteistyö Vanhempia tavattiin hoidon aikana yhtä usein kaikkina vuosina: vähän yli kolmasosalta poti-laista vain äitiä, noin puolelta molempia. Las-tensuojelun mukanaolo vaihteli vähän (38 % vs. 53 % vs. 41 %; p = ns). Koulun kanssa tehtävä yhteistyö oli vuoden 2017 aineistossa harvinai-sempaa (39 % vs. 44 % vs. 20 %; p = 0,001). Taulukko 1. tarkastelujaksolla esiintyvyydeltään merkitsevästi muuttuneet oireet Oireet, joiden ikä- ja sukupuolivakioidut kerroinsuhteet (OR) olivat tarkastelujaksolla muuttuneet tilastolli-sesti merkitsevästi (p < 0,05) vuoteen 2004 verrattuna. Logistisessa regressiomallissa käytettiin selitettävänä muuttujana vuorollaan kutakin aineistossa tutkittua oiretta ja selittävänä muuttujana hoitoontulovuotta, josta viiteluokkana vuosi 2004. 2004(viitetaso)2014OR (95 %:n LV)2017OR (95 %:n LV)Itsetuhoisia puheita, ajatuksia, suunnitelmia 1,0 1,0 (0,7–1,9) 2,1 (1,1–3,7)Viiltelyä tai vastaavaa itsetuhoista käytöstä ilman varsinaista yritystä1,0 1,5 (0,8–2,8) 2,7 (1,7–5,0)Psykoottisia oireita 1,0 1,1 (0,5–2,5) 3,1 (1,5–6,5)Masennusta 1,0 0,9 (0,5–1,2) 2,2 (1,2–4,2)Ei-fyysistä aggressiivisuutta muita kohtaan 1,0 1,1 (0,6–2,0) 0,3 (0,1–0,6)Raivokohtauksia 1,0 1,6 (0,7–3,4) 3,2 (1,6–6,6)Huolestuttavaa seksuaalikäyttäytymistä 1,0 0,18 (0,06–0,6) 0,13 (0,04–0,6)Huolestuttavaa alkoholin käyttöä 1,0 0,3 (0,2–0,7) 0,2 (0,3–0,7)Syömishäiriöoireita 1,0 2,0 (1,0–4,2) 1,6 (0,7–3,3)Ahdistuneisuutta 1,0 1,1 (0,6–2,2) 2,8 (1,4–5,6)Keskittymisvaikeuksia 1,0 1,2 (0,6–2,2) 2,6 (1,4–4,6)Tämä TiedeTTiin• 2000-luvulla nuoriso-psykiatrisen hoidon painopistettä on siirretty entistä enemmän avo-hoitoon, jonka resursseja on myös lisätty. • nuorten mielenterveys-palvelujen kysyntä on lisääntynyt koko 2000-luvun ajan.• Palvelujen kysynnän kasvu voisi liittyä siihen, että yhä useammat ongelmat tulkitaan psykiatrisiksi.TuTkimus oPeTTi• Vaikka nuorisopsykiat-risten potilaiden määrä kasvoi 2004–2014, potilas aines ei juurikaan muuttunut.• Vuosina 2014–2017 nuorisopsykiatriseen erikoissairaanhoitoon tuli kuitenkin entistä vakavammin oireilevia potilaita.• kysynnän kasvu ei johdu medikalisaatiosta.1957LääkäriLehti 36/2019 vsk 74DiagnoositVuoden 2004 otoksessa F-luokan päädiagnoosia ei ollut 11 nuorella, vuosina 2014 ja 2017 kum-panakin 5:llä. Päädiagnoosijakauma erosi tilas-tollisesti merkitsevästi tutkimusvuosien välillä. Ero johtuu ennen kaikkea psyykkisen kehityk-sen häiriöiden luokan (F80–89) ja erityisesti au-tismin kasvaneesta osuudesta 2004–2014. Mie-lialahäiriöiden (F30–39) osuus päädiagnooseina kasvoi 2004–2017 (taulukko 3).Kaikkia diagnooseja tarkasteltaessa mieliala-häiriöt lisääntyivät 2014–2017, samoin ahdistu-neisuushäiriödiagnoosit. Laaja-alaisten kehitys-häiriöiden diagnoosit puolestaan lisääntyivät 2004–2014. Käytöshäiriöryhmän diagnoosien osuus oli suurin 2004 (Liite  2). PohdintaHuolimatta palvelujen laajenemisesta ja lähete-määrien kasvusta potilasaines TAYS:n nuori-sopsykiatrisessa avohoidossa muuttui vain vä-hän 2004–2014. Tämän jälkeen vastuualueen lähetemäärä kasvoi 37 % vuoteen 2017, eikä li-säystä tämän tutkimuksen mukaan selitä kevy-emmin oireilevien nuorten tuleminen erikois-sairaanhoidon piiriin. Päinvastoin, vuoden 2017 otoksessa useiden vakavien oireiden esiintyvyys oli suurempi kuin aikaisemmin. Tulos ei viittaa arjen ongelmien medikalisoitumiseen. Perustason mielenterveyspalveluja nuorille on Pirkanmaalla lisätty tarkasteluajankohtien välillä. Voisi siis olettaa, että perustason palve-lut kykenisivät paremmin huolehtimaan lievistä mielenterveysongelmista, kun taas entistä vai-keammat potilaat keskittyisivät erikoissairaan-hoitoon. Tämä ei kuitenkaan selitä sitä, miksi entistä vakavaoireisempia potilaita on löytynyt ja lähetetty aiempaa enemmän. Nuorten mie-lenterveyden häiriöt eivät ole lisääntyneet väes-tötasolla tutkimusjakson aikana (11,12) vaan jo-pa vähentyneet (13). Herääkin kysymys, jäivät-kö nuorten mielenterveyden häiriöt hoitamatta 2000-luvun alussa vielä useammin kuin 2010-luvulla. Nuorisopsykiatriset häiriöt ovat alihoidettuja (1,8,14). Nuorisopsykiatrisen avun hakemiseen voivat vaikuttaa mielenterveysongelmiin liittyvä stig-ma, suhtautuminen ammattihenkilöstöön sekä mielenterveysongelmiin ja niiden hoitoon liitty-vät uskomukset (15–17). Perheiden ongelmien lisääntymistä hoidon piiriin tulleiden joukossa ei todettu. Erikoissairaanhoitoon ottamisen tu-leekin määräytyä häiriön vakavuuden eikä so-siaalisen tilanteen mukaan. Vuoden 2008 alusta voimaan tulleen lasten-suojelulain tavoitteena oli turvata, että lapsen ja hänen perheensä ongelmat havaitaan ja niihin puututaan entistä varhaisemmin (18). Kontakti sosiaalipalveluihin olikin suuremmalla osalla nuorisopsykiatrisista potilaista vuonna 2014 kuin 2004, mutta 2017 otoksessa osuus oli jäl-leen pienentynyt. Todennäköinen syy sosiaali-huollon asiakkuuksien lisääntymiseen 2004–2014 on perheen ja sosiaalipalvelujen yhteis-työn aloittamiskynnyksen madaltuminen. Avoi-meksi jää, miksi kehitys välillä 2014–2017 kulki päinvastaiseen suuntaan.Mielenterveyspalvelujen kysynnän kasvu on havaittu myös työelämässä olevien aikuisten joukossa, ja sitä on selitetty työelämän muutok-silla (19). Työelämä vaatii aiempaa enemmän jatkuvia huippusuorituksia, markkinahenki-Taulukko 2. Perheriskitekijöiden esiintyvyys Riskitekijöiden esiintyvyyttä verrattiin vuosien välillä ristiintaulukoimalla ja erojen tilastollista merkitse-vyyttä testattiin c2-testillä tai Fisherin tarkalla testillä.2004n = 97 %2014n = 96 %2017n = 100%p-arvo 2004 vs. 2014p-arvo 2014 vs. 2017p-arvo 2004 vs. 2017A Perheväkivaltaa 22,7 20,8 22,0 0,45 0,49 0,52B Vanhempien päihdeongelmia 25,8 28,1 20,0 0,42 0,12 0,21C Eroprosessi tai erokriisi perheessä41,2 46,3 40,0 0,29 0,23 0,49D Kuolemantapaus perheessä 18,6 11,5 23,0 0,12 0,03 0,28E Vanhempien vakavaa sairautta, somaattista16,5 16,7 17,0 0,56 0,55 0,54F Vanhempien vakavaa sairautta, mielenterveys20,6 32,3 40,0 0,05 0,17 0,002G Vaikeita taloudellisia ongelmia, työttömyyttä ym.13,4 9,4 18,0 0,26 0,06 0,25H Sisaruksiin liittyviä vakavia ongelmia14,4 6,3 16,0 0,05 0,03 0,46I Seksuaalisen hyväksikäytön epäilyjä perheessä1,0 4,2 3,0 0,18 0,48 0,32J Muuta 1 1,0 11,5 29,0 0,59 0,002 0,001Perheriskitekijöitä yhteensä, ka (SD)1,8 (1,9) 1,8 (1,5) 2,0 (1,5) 0,72 0,27 0,521 Muuta käsittää useamman adoptiotaustan, varhaista traumatisoitumista lähtömaassa, sekalaisia erikoisia tilanteita ja muutaman tarkemmin määrittelemättömän ”vaikean kotitilanteen”.1958 LääkäriLehti 36/2019 vsk 74syyttä ja innostuneisuutta. Rutiinimaiset työt ovat kadonneet ja tulostavoitteet kiristyneet, ja työ edellyttää yhä useammalta huomattavia ih-missuhde- ja tunnetaitoja. Samantapaiset ilmiöt voivat vaikuttaa myös nuorten selviytymiseen koulumaailmassa ja johtaa siihen, että vähäisis-täkin mielenterveyden ongelmista kärsivät tar-vitsevat entistä enemmän apua. Toisaalta opet-tajiin kohdistuvat vaatimukset aiheuttavat kuor-mitusta, joka voi johtaa heidät toivomaan, että suurempi osa oppilaista saisi apua nuorisopsy-kiatrisesta hoidosta.Nuorten häiriö- ja oireprofiilissa todettiin muutamia muutoksia. Sekä syömishäiriöoireet että -diagnoosit lisääntyivät hieman 2004–2014, joskin diagnoosien osuus pieneni taas vuoteen 2017 mennessä. Syömishäiriöiden ei kuiten-kaan ole voitu osoittaa yleistyneen nuoruusikäi-sessä väestössä 2000-luvun alusta 2010-luvulle (20). Oireilun lisääntymisen erikoissairaanhoi-don potilailla voi selittää teeman runsas esillä-olo palveluissa ja mediassa. Autismikirjon häiriön diagnoosit lisääntyivät samoin 2004–2014 ja pysyivät sen jälkeen uu-della tasollaan. Tämä johtunee siitä, ettei näitä häiriöitä aiemmin tunnistettu. Diagnosoitujen sidonnaisuudet Pauliina Reinsalo: Ei sidonnaisuuksia.Riittakerttu Kaltiala: Luentopalkkiot (Psykiatripäivät, alueelliset lääkäripäivät), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).Taulukko 3. Päädiagnoosien jakauma Jakaumia verrattiin ristiintaulukoimalla ja jakaumien erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin c2-testillä.2004n = 85 %2014n = 91 %2017n = 95 %F10–19 Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt1,2 – –F20–29 Skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja  harhaluuloisuushäiriöt1,2 4,4 2,1 F30–39 Mielialahäiriöt 29,4 23,1 40,0 F40–49 Neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt 25,9 20,9 15,8 F50–59 Fysiologisiin häiriöihin ja ruumiillisiin tekijöihin liittyvät käyttäytymisoireyhtymät15,2 18,7 8,4 F60–69 Aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt 3,5 – 1,1 F70–79 Älyllinen kehitysvammaisuus 0 1,1 1,1F80–89 Psyykkisen kehityksen häiriö 2,4 15,4 13,7 F90–00 Tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat  käytös- ja tunnehäiriöt21,2 16,5 17,9 p-arvo 2004 vs. 2014: 0,03p-arvo 2014 vs. 2017: 0,17p-arvo 2004 vs. 2017: 0,04EnglISh Summary  www.laakarilehti.fi  › in englishHave adolescent psychiatric patients changed with the increasing number of referrals?autismitapausten määrän on raportoitu kasva-neen kaikissa Pohjoismaissa, vaikka väestöta-solla autismikirjon häiriöt eivät näytä lisäänty-neen (21,22). 2000-luvun alussa autismi ei noussut nuorisopsykiatriassa keskusteluun esi-merkiksi pohdittaessa tahdosta riippumatto-man hoidon kriteereitä (23). Mielialahäiriödiagnoosit olivat nuorisopsy-kiatrisen avohoidon potilailla vuonna 2017 ylei-sempiä kuin aikaisemmin. Nuorten masennus-perustainen asiointi on lisääntynyt myös perus-terveydenhuollossa noin kaksinkertaiseksi vuo-desta 2014 vuoteen 2017 (24). Väestötasolla ei ole voitu osoittaa nuorten masennuksen lisään-tyneen (11,25). Huolestuttava alkoholinkäyttö on vähentynyt potilailla vuodesta 2004 vuoteen 2014. Tulos noudattaa väestössä havaittua trendiä: nuorten alkoholinkäyttö on vähentynyt koko 2000-luvun ajan (13,25). Aineisto kerättiin retrospektiivisesti ja struk-turoidusti. Oireet ja perheeseen liittyvät riskite-kijät merkittiin positiivisiksi, jos ne selvästi mainittiin sairauskertomustekstissä. Joitain työntekijöiden vähämerkityksisiksi arvioimia oi-reita ja perhetekijöitä saattaa siis jäädä pimen-toon. Diagnoosit tallennettiin ICD-10-luokituk-sen mukaan, siten kuin hoitava psykiatri oli ne merkinnyt. Aiemmin on osoitettu, että erikois-sairaanhoidon psykiatriset diagnoosit ovat riittä-vän luotettavia myös tutkimuskäytössä (26,27). Aineistot painottuivat alkuvuoteen, etenkin viimeisin. Lähetteistä palautettiin 2010-luvulla perustasolle noin 7 %, vuonna 2017 osuus kas-voi 12 %:iin. Nämä seikat saattavat hiukan vai-kuttaa aineiston  profiiliin, mutta tuskin selittä-vät vakavista häiriöistä kärsivien kasvanutta määrää.PäätelmätVaikka nuorisopsykiatristen palvelujen tarjonta on lisääntynyt ja hoidon piiriin tulleiden nuor-ten määrä on kasvanut, potilasaines erikoissai-raanhoidossa ei ole keventynyt vaan viime vuo-sina jopa vaikeutunut. Nuorten mielentervey-den häiriöt ovat todennäköisesti edelleen alihoi-dettuja. Nuorisopsykiatrista palvelujärjestelmää on kehitettävä niin, että palvelujen määrä, saa-tavuus ja interventioiden valinta vastaavat nuor-ten tarpeita ja ovat myös kustannustehokkaita. Erityisesti perustason palveluja on lisättävä. ●1959LääkäriLehti 36/2019 vsk 74

Onko nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaskunta muuttunut lähetemäärien kasvaessa?

https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/118639/onko_nuorisopsykiatrian_poliklinikan_2019.pdf?sequence=2&isAllowed=y

Onko nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaskunta muuttunut lähetemäärien kasvaessa?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Trepo - Institutional Repository of Tampere University