腎癌の約70％をしめる淡明細胞癌（clear cell carcinoma）は切除から10年以上の経過の後、遠隔転移を来すことがある。今回われわれは、腎癌切除から15年目に肺転移を来し、切除した症例を経験した。術前細胞診・組織診では悪性所見は認められず、術中の迅速標本検査では淡明細胞腫瘍と診断されたが、良性・悪性の診断は付かず、免疫染色によって腎癌の肺転移と確定診断がなされた。既往歴から術中の判断で区域切除とリンパ節のサンプリングのみに留めたが、肺癌にも淡明細胞癌は存在し、切除範囲・リンパ節廓清の有無など判断に苦慮した症例であった

今 信一郎

宇野 智子

小林 智史

小西 康宏

浅井 悠一郎

鄕橋 典之

腎癌の約70％をしめる淡明細胞癌（clear cell carcinoma）は切除から10年以上の経過の後、遠隔転移を来すことがある。今回われわれは、腎癌切除から15年目に肺転移を来し、切除した症例を経験した。術前細胞診・組織診では悪性所見は認められず、術中の迅速標本検査では淡明細胞腫瘍と診断されたが、良性・悪性の診断は付かず、免疫染色によって腎癌の肺転移と確定診断がなされた。既往歴から術中の判断で区域切除とリンパ節のサンプリングのみに留めたが、肺癌にも淡明細胞癌は存在し、切除範囲・リンパ節廓清の有無など判断に苦慮した症例であった。journal articl

髙橋, 典之

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宇野, 智子

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浅井, 悠一郎

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小林, 智史

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小西, 康宏

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今, 信一郎

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SIKOR - Sapporo Medical University Information and Knowledge Repository / 札幌医科大学学術機関リポジトリ

要 旨腎癌の約70％をしめる淡明細胞癌（clear cell carcinoma）は切除から10年以上の経過の後、遠隔転移を来すことがある。今回われわれは、腎癌切除から15年目に肺転移を来し、切除した症例を経験した。術前細胞診・組織診では悪性所見は認められず、術中の迅速標本検査では淡明細胞腫瘍と診断されたが、良性・悪性の診断は付かず、免疫染色によって腎癌の肺転移と確定診断がなされた。既往歴から術中の判断で区域切除とリンパ節のサンプリングのみに留めたが、肺癌にも淡明細胞癌は存在し、切除範囲・リンパ節廓清の有無など判断に苦慮した症例であった。キーワード腎癌、肺転移、淡明細胞癌緒 言悪性腎腫瘍の大半が腎細胞癌で、その70％以上が淡明細胞癌であると言われている??。しかも切除から10年以上経過の後、遠隔転移を来す症例が6.4％存在すると言う報告がある??。原発性肺癌と転移性肺癌の手術様式は根本的に異なり、診断により切除範囲の変更を必要とする場合がある。しかし、腎淡明細胞癌の肺転移では細胞異型が乏しく、しかも肺原発の淡明細胞癌も存在するため術中判断が非常に難しくなる。今回本人も家族も腎臓摘出の診断名を忘れるほど経過した腎淡明細胞癌の肺転移例に対し、確定診断なく胸腔鏡下区域切除を選択した症例を経験したので報告する。症 例症例：80歳 男性主訴：胸部異常陰影既往歴：左腎摘術（15年前他院）、大腿動脈瘤、糖尿病、慢性肺気腫現病歴：平成25年９月腎盂腎炎・前立腺肥大にて当院泌尿器科入院加療。その際胸部異常陰影を指摘される。呼吸器内科に転科後同年10月経気管支肺生検施行するが確定診断付かず、切除目的で当科入院となる。尚、移動は車椅子であり、家では杖歩行であった。現症：身長167cm、体重59kg Brinkman index：20×55＝1100呼吸機能：肺活量（VC) 3.89L（126.3％）１秒量（FEV??) 2.12L、１秒率（％FEV??) 2.12/3.72×100＝56.95％拡散能（DLco) 18.49mL/min/mmHg（予測値12.56）、％ DLco；147.2％DLco/V? 3.31mL/min/mmHg/L（予測値4.11）、％ DLco/V?；80.7％軽度慢性肺気腫一般検血・生化学では血糖値が152mg/dLとやや高めであったがHbA1c6.2％とコントロール良好でその他問題がなかった。腫瘍マーカー：CEA2.6（＜5.0ng/mL）、SCC1.3（＜1.5ng/mL）、Pro-GRP90.2（＜80.0pg/mL)NSE9.1（＜16.3ng/mL）すべて正常範囲内。腎癌摘出後15年を経過し肺転移を来した切除症例～Clear Cell Carcinoma～市立室蘭総合病院 呼吸器外科髙 橋 典 之市立室蘭総合病院 外科宇 野 智 子市立室蘭総合病院 呼吸器内科浅 井 悠一郎 小 林 智 史市立室蘭総合病院 臨床検査科小 西 康 宏 今 信一郎室蘭病医誌（第39巻 第１号 平成26年10月)23胸部X-P：左下肺野に円形腫瘤陰影を認める（図１）。胸部 CT：左 S?に縦隔および葉間胸膜に接するように18.4mm径の辺縁不整の円形腫瘤影を認める（図２）。以上の症例に対し胸腔鏡下左 S???（舌区）区域切除を施行し、術中迅速組織検査により診断を付けることとした。手術所見：分離肺換気、右側臥位にて左第６肋間より胸腔鏡を挿入し、左第４肋間より4cmの皮膚切開による制限開胸を置き、葉間癒着剥離後肺動脈A???を絹糸にて二重結紮し切離。続いて肺静脈V???を同様に結紮・切離した。気管支 B???を切離、中枢側を 4-0 PDSによってＵ字縫合し閉鎖、切除気管支末梢側にNe?laton管を挿入し、シリンジにて空気を挿入し拡張した左 S???を Endo-GIAにより区域切除した。切除片に腫瘍が存在することを確認し、病理検査へ提出した。迅速検査結果：淡明細胞の腫瘍であるが良性・悪性の判断はできなかった。この時病理担当医より腎腫瘍の有無の質問があり、約15年前に左腎摘を施行していることを口頭で伝えた。核異形の有無を質問したところ病理医から核異形が明確でないとの返事を受けた。腎癌の転移であるとかなり経過が長いこと、しかし肺癌の淡明細胞癌では胞体は clearであるが核異形は多少とも伴うことから腎癌の肺転移の可能性が大きいと判断し、周囲リンパ節のサンプリングにとどめ手術を終了した。固定標本病理結果（図３～６)：淡明細胞のシート状増生像による腫瘍。核はやや腫大している程度で形態上良悪の鑑別は困難。免疫染色にてAE1/3、CD10が陽性、CK7、CK20、CEA、TTF-1は全て陰性、MIB-1 25％程度陽性。これらより肺原発および転移性の淡明細胞癌が疑われ CD10陽性で腎淡明細胞癌を強く疑われた。追加の免染 vimentin（＋）、CD68（－）、S-100（－）、HMB45図１ 胸部X-P 左下肺野に円形腫瘤陰影 図２ 胸部CT 左S?に18.4mm径の辺縁不整円形腫瘤影図３ 左 S???区域切除マクロ像 図４ 割面像 白矢印腫瘍24（－）にて腎淡明細胞癌の肺転移と診断された。経過：歩行訓練のリハビリを施行し、術後13日目に退院となった。後日15年前に腎摘術を施行した病院より病理診断の写しを頂き、腎淡明細胞癌であったことを確認した。考 察Clear cell（淡明細胞・明細胞）は正常組織においてエクリン汗腺の基底細胞を形成する細胞として存在する程度であるが、その特徴として胞体に大量のグリコーゲン顆粒を含むことである??。一方 clear cell tumor（淡明細胞腫）と呼ばれるものは良性・悪性を含めると、肺・腎・卵巣・乳腺・胸腺・肝臓など各種臓器にみられる。肺における clear cell carcinoma（淡明細胞癌）は、淡明細胞単独で腫瘍を占めることは非常に稀であり、Katzensteinらの肺癌における形態学的検索で、扁平上皮癌175例中58例（33％）、腺癌139例中38例（27％）、大細胞癌７例中５例（71％）に clear-cell changeを認めたと報告されている??。従ってWHOの肺癌分類でも単独の項目はなく、上記肺癌の亜型として分類されている??。形態的には胞体に PAS染色で粗粒体（coarse gran-ular）として染まる豊富なグリコーゲンを含み、分化度の低い大きな充実胞巣（large solid nest）を形成する??。淡明細胞腎癌は腎癌取扱い規約によると??、胞巣構造や嚢胞形成し、腫瘍細胞の境界明瞭、細胞質は淡明で、脂質・グリコーゲンに富み、核分裂像はまれ、PAS染色陽性とある。従って肺原発淡明細胞癌と淡明細胞腎癌肺転移を形態学的に判別することは困難と考える。免疫染色はこの様な原発不明癌の診断に有効である??。腎細胞癌（淡明細胞癌）ではAE1/3が全例陽性、vimentinは87％に陽性でこの両者の共発現が特徴で、比較的腎細胞癌に特異性が高いものとして CD10陽性がある??。本症例はいずれも陽性であり、腎細胞癌の肺転移を強く示唆した。また、CK7、CK20、CEA、TTF-1が全て陰性であることから粘液癌を含めた肺原発癌（淡明細胞癌）は否定的と言える??。最後にHMB45、S-100蛋白が陰性により肺原発の良性腫瘍、淡明細胞腫（clear図５ HE 染色 A；(×4)、B；(×10)、C；(×20)、D；(×40)25cell tumor/sugar tumor）が否定され??今回の診断となった。腎細胞癌の遠隔転移についてMiyaoらは多施設研究で、腎細胞癌切除後10年間未再発症例470例の追跡調査を行い10年～28年で 30例 6.4％が晩期再発（late recurrence）を起こしており、肺転移が最多で16例53％と報告している??。今回の症例を含めこの事実は悪性腫瘍の経過観察に対する考え方を変更させる要因となるものと思われる。Clear cell carcinomaの細胞異型の乏しさは cell cycleの遅いことに関連し、良性・悪性の境界病変を示している可能性があるものと考える。同様な例として、縦隔腫瘍である胸腺腫は形態学的に悪性腫瘍とは言えないが、転移・再発を示すものもあり臨床的悪性腫瘍と言える。WHOの分類では type A、AB、B1、B2、B3、thymic carcinoma（type C thymoma）としmalig-nant potentialと対比させ、分化度／悪性度のスペクトラムを概念導入している???。形態学的に良性・悪性の診断基準の境界が不明瞭な症例が報告されることは、腫瘍の形態は良性から悪性へのスペクトラムを形成しながら変化し、その過程で異なる名称の腫瘍として認識している可能性があるのではないかと考える。謝 辞本症例の過去の手術記載や病理報告書手配の労を取っていただいた本院泌尿器科宮尾則臣部長に深謝いたします。文 献１)堀川洋平：腎腫瘤性病変の良性・悪性の鑑別.臨泌67:847-852,2013.２)Miyao N, Naito S, Ozono S, Shinohara N,Masumori N,Igarashi T,Nakao M,Tsushima T,Senga Y, Horie S, Kanayama H, Tokuda N,Kobayashi M,and the Japanese Society of Renal Cancer Late Recurrence of Renal Cell Carcinoma:Retrospective and collaborative study of the Japanese Society of Renal Cancer. Urology 77:379-384,2011.３)伊藤 隆：組織学.第19版.7外皮（総皮）p.316-図６ 免疫染色（X40)AE1/AE3 陽性 Vimentin陽性CD1 0 陽性26317,南山堂,東京,2005.４)Katzenstein AL, Prioleau PG, Askin FB: The histologic spectrum and significance of clear-cell change in lung carcinoma. Cancer 45: 943-947,1980.５)World Health Organization Classification of Tumours:Pathology and Genetics of Tumors of the lung, pleura, thymus and heart:Travis WD,Brambilla E,Mu?ller-Hermelink HK,Harris CC.eds.p.26-52,IARC Press,Lyon,2004.６)日本泌尿器科学会,日本病理学会,日本医学放射線学会（編）：腎癌取扱い規約第４版.p.64,金原出版,東京,2011.７)森永正二郎：病理診断―?原発不明がんの病理診断に役立つ免疫染色.向井博文編.「原発不明がん」適切な診断・治療のポイント.p.126-163,メジカルビュー社,東京,2012.８)深山正久,柴原純二,上井良夫：淡明細胞腫.下里幸雄,井内康輝編.「肺」第２版.p.219-221,文光堂,東京,2004.９)Fraser RS, Colman N, Mu?ller NL, Pare? PD:Chapter 21 Mediastinal Disease. Thymic car-cinoma (type C thymoma)synopsis of diseases of the chest 3d ed. p.864, Saunders, Philadelphia,2005.27

腎癌摘出後15年を経過し肺転移を来した切除症例

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腎癌摘出後15年を経過し肺転移を来した切除症例

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