Biological and morphological predictive factors of bleeding and ischemic recurrent events in athero-thrombosis

Abstract

Malgré un traitement optimal, le risque de récurrences ischémiques et hémorragiques dans l’athéro-thrombose reste important et est associé à un mauvais pronostic. L’objectif principal de cette thèse était d’identifier les facteurs prédictifs biologiques et morphologiques associés avec ces récurrences à partir de plusieurs études incluant des patients de profils de risque différents, dans la maladie coronaire stable et instable. Au-delà du taux de LDL-cholestérol et du niveau d’inflammation mesuré par la CRP, la copeptine apparaît comme un biomarqueur utilisable en pratique clinique pour identifier les patients dont le pronostic est le plus défavorable après un syndrome coronarien aigu. D’autre part, la réponse au traitement antithrombotique évaluée par la mesure de la réactivité plaquettaire est un marqueur du risque aussi bien ischémique qu’hémorragique bien qu’une stratégie d’adaptation du traitement en fonction d’une cible de réactivité plaquettaire considérée comme optimale n’est pas associée à une réduction des événements. L’imagerie endocoronaire permet par ailleurs de caractériser les plaques d’athérome présentant des critères de vulnérabilité et à risque de progression. Associer ces critères morphologiques à des marqueurs biologiques permettrait ainsi d’identifier les patients les plus à risque de récurrences. Le risque résiduel après un événement athéro-thrombotique se doit d’être évalué de manière répétée pour optimiser le traitement et rechercher des complications telles que la formation d’un thrombus ventriculaire gauche associé à un taux majeur de récurrences en particulier lié à un traitement anticoagulant fréquemment suboptimal. Il apparaît ainsi nécessaire d’identifier le risque prédominant de chaque patient : inflammatoire, thrombotique, lié au métabolisme du cholestérol ou hémorragique à partir d’une évaluation multimodale.Despite optimal medical treatment, ischemic and bleeding recurrences remain frequent after an atherothrombotic event and are associated with poor prognosis.Based on several studies including patients with different risk profiles, in stable and unstable coronary artery disease setting, the main objective of this work was to identify biological and morphological predictive factors associated with these recurrences. In addition to LDL-cholesterol and systemic inflammation level measured by CRP, copeptine appears as a biomarker that can be used in clinical practice to identify the patients with the highest risk of mortality following an acute coronary syndrome. Moreover, the biological effect to antithrombotic therapy assessed by platelet reactivity monitoring is a marker of both ischemic and bleeding risk, although a strategy of treatment adjustment targeting an optimal platelet reactivity is not associated with a significant reduction of clinical outcomes.In parallel, intracoronary imaging allows the characterization of atheroma plaques to define criteria for plaque vulnerability and risk of plaque progression. Thus, combining these morphological criteria with biological markers would be useful to identify the patients with the higher risk of recurrences.The residual risk after an atherothrombotic event must be continuously evaluated to improve therapeutic management and identify complications such as a left ventricular thrombus which is associated with a major rate of recurrences due to frequent suboptimal anticoagulant treatment.In conclusion, it appears necessary to identify the predominant risk of each patient: inflammatory, thrombotic, related to cholesterol metabolism or bleeding risk with the support of an individualized and multimodal evaluation