J. Mas Oliver

Mas Oliver, J.

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1 Ú}.!ERO 61 A R S MED I CA . - 287 CONCEPTOS EN QUE DEBE FUNDAMENTARSE LA DOSlFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS POR VÍA RAQUÍDEA.-DETALLES COMPLEMENTARIOS DE TÉCNICA (*) por el doctor j . MAS OLIVER C ir ujano del Hospital de la Santa Cruz y de Sa n Pablo En la técnica que corrientcmcnte se emplea para la obtención de la raqui-anestcsia, la introducción de las substancias anestesiantes en el cspacio sub-aracnoidco se obtiene mediante una punción inter-lumbar. La al-tura mas o menos acentuada del ancstésico se logra, abstracción hecha de otros factores auxiliares, con un aumento progresivo de dosis . Corrientemente se em-plean de 5 a 6 centigramos para las ancstcsias bajas (perineal, etc.) y de 10 a 12 centigramos para las abdo-minalcs altas, tomando como a dosis típicas, las de la novocaína, que es la substancia mas comúnmente usada. Como que los fcnómenos desagradables y a veces peligrosos que sc presentau en el transcurso de la anes-tesia raquídca van ligados por un lado a la calidad dc las raíces impregnadas, y por otro lado (cosa indiscuti-ble) a la dosis del ancstésico empleada, todo lo que se haga para disminuir hasta a límites eficaces las dosis dc anestésico, aunque esto puede exigir una mayor precisión en la técnica, representa para la anestesia raquídea, al propio tiempo que una mayor scguridad, un campo mas vasto para su aplicación. La anestesia raquídea se obtiene por la imprcgna-ción de las raíces nerviosas. En un caso determinada, la distribución topografica intradural de las raíccs que inervan el territorio a intervenir condicionau en pri-mer término la dosis del anestésico. En la topografía de las raíccs raquídeas cabc distin-guir dos regiones bien difercnciadas, al objeto que nos ocupa: la rcgión situada por debajo del cono modular (segunda vértebra lumbar) en la cual las raíccs ra-quídeas forman un haz llamado la cola dc caballo; y la región situada por encima del cono modular donde las raíces se disponen superponiéndose las unas a las otras, aunque a causa de la diferencia de nivcl entre su cmcrgencia de la médula y su salida del cstuchc dural, haga que en un punto dado puedan interrum-pirse un número variable de raíces (tres o cuatro, sc-gún la región). Ahora bien; como que basta interrumpir una fibra nerviosa en un solo punto para suprimirla funcional-mento, bastara introducir una pequeña dosis dc ancs-tésico entre la segunda y tercera lumbares para anes-tesiar sin necesidad dc ningm1a difusión todos los ( •) Comunicación presentada al Sexto Congreso de Médicos de Len-gua Catalana. territorios cuya inervación dcpende dc la cola de ca-ballo (periné y extremidades inferiores). Para las intervenciones en el periné de 2 a 3 cen-tigramos de novocaína son suficientes (fístulas anales, perineorafias, hemorroides, etc.). Cuatro centigramos de novocaína bastau para practicar osteosíntesis del fémur, etc. Cuando deseemos anestesiar las demas raíccs que no sean las que constituyen el haz de que acabamos de hablar, las condiciones cambian, ya que entonccs para impregnarlas en el número necesario, a veces hasta de 6, 7 ó mas, debemos procurar se difunda el anestésico formando como un cilindro de difusión tanto mas extcnso enanto mas sea el número de raíccs que debamos interesar. Por cste solo hecho, que obliga a diluir el anestésico, ya neccsitamos un aumento de dosis. Con la técnica corricnte de punción baja, a las raíccs altas les llega el ancstésico muy diluído; y en cambio, la rcgión mas anestesiada es a veces una rcgión de anestesia inútil, y así se da muy a menudo el caso de que la región en que opcramos es la primera en reco-brar la sensibilidad, a veces incluso antes dc acabar la intervención, siguicndo en cambio perfectamcutc ancs-tesiadas las regiones que se cncueutran por debajo de la en que intervcnimos. Estos hechos desfavorables sc acentúan tanto mas enanto mas alta sea la anestesia que queramos obtener, y así son uecesarias en la téc-nica corrientementc usada dosis de 10 a 12 ccntig. de novocaína para obtencr la anestesia, no siempre se-gura, de la región superior del abdomen (cstómago, vías biliares, etc.). lJnicamcnte hay un sólo mcdio para evitar estos inconvenientes, y es el de procurar que la punción recaiga en el punto donde puedan interesarsc con el mínimum de difusión la totalidad de las raíces nccesarias para obtcncr la anestesia que nos convienc. Conviene sobre todo tcner en cuenta que entre la un-décima y sexta apófisis espinosas d01·salcs cada apó-fisis indica el nivel de dondc emcrgen dd la médula las raíces que salen del estuche dural unas tres apófisis mas abajo. Procedienclo dc cste modo, las dosis necesa-rias para las anestcsias altas y extensas se manticnen en un limite pequeño. Dosis de 5 a 6 centigramos de no-vocaína son suficientes, las cuales es peligroso reba ar. Para una intervención en las vías biliares (colccistec-tomía, por ejemplo) una dosis de 6 ceutigramos de no-:2.::i8. - A R S. .M E D 1 C A vocaína es suficiente, introducida entre la 8.a y 9.a apó-fisis espinosas dorsales. Para la anestesia necesaria en una apendiccctomía la dosis sera de 5 centigramos, y la punción entre la 10 u 11 apófisis dor·sales, etc., etc. La anestesia alta, hecha según la orientación que nosotros seguimos, da la demostración mas convincente que pueda darse de que la anestesia se obtiene única-m:ente, al menos con las dosis pequeñas y eficaces que recomendamos, por la acción del anestésico sobre las eaíces nerviosas y no sobre la misma médula. Muchas veces tenemos ocasión dc comprobar inclusa con ancs-tesias relativamente bajas como la que se necesita para una apendicectomía, por ejemplo, que a pesar de estar perfectamente anestesiada el territorio que intcrveni-mos, la sensibilidad del periné se mantiene intacta, lo que demuestra que la transmisión del flúido nerviosa se hace perfectamente por las vías intramedulares, des-de las raíces sacras no interesadas por el anestésico. En todo caso, como que la acción mas concentrada del anestésico se ejcrce sobre las raíces que inervan el territorio que intcrvenimos, en el caso de que por difu-sión de aquél, se interesasen raíces situadas mas arriba o mas abajo de las que son necesarias, la sensibilidad que tardara mas en reaparecer sera la de la zona en que operemos. Esta técnica, claro esta que requiere cicrtos rcqui-sitos que en la técnica corriente pueden -dejar dc cm-plearse. Es esencial emplear una aguja fina de 7/10 de milímetro y de bisel muy corto. La aguja fina es necesaria, pues, aparte {lc otras ventajas, dado el caso de pinchar la médula, el accidente no pueda tener consecuencias. También hay que asegurarse de que la aguja se baña francamente en el líquida céfalo-raquí-deo y no pueda inyectarse la solución anestésica en el interior de la médula, lo que podría producir acciden-tes graves. Asimismo, es mejor que la densidad de la solución anestésica se aproxime lo mas posible a la densidad del líquida céfalo-raquídeo, que es de 1007 aproxima-AGOSTO DE 1930 damente. La solución de novocaína al 5 % (1008) sc aparta poca dc esta condición. Como que con esta técnica la solución queda dcpo-sitada a nivel de las raíces que nos intercsa impregnar, el enfermo, después de la inyección debe ponerse en posición bien horizontal, con objeto de evitar una de las causas de difusión del anestésico. Transcurridos unos 5 a 8 minutos, pondremos al enfermo en la po-sición que juzguemos conveniente. Nosotros sólo extraemos líquida céfalo-raquídeo en la cantidad neccsaria para comprobar que la aguja esta en buen sitio. Es mas, creemos que es necesario no cambiar las condiciones ·de presión en que se cncuen-tra el líquida céfalo-raquídeo, con objeto dc evitar una de las causas de difusión no comprobable, del anes-tésico. Antes de inyectar la solución al 5 % de novo-caína, diluímos ésta a la mitad con líquida céfalo-ra-quídeo, que dejamos penetrar en la jeringa libremente, ayudando con una ligera aspiración. La velocida:d de la inyección es de 1¡/,¡, de minuto para 5 centigramos de novocaína ; la condicionamos según la difusión que deseamos obtener. A mayor velocidad mas difusión. Es de recomendar, que a la mas pequeña duda que duran-te la inyección podamos tener, respecto a si realmentc el bisel de la aguja se baña libremente en el líquida céfalo-raquídeo, aspirar unas décimas {!e 1C. c. de éste como a comprobación. En toda momento el líquida céfa-lo-raquídeo tha de entrar en el interior dc la jeringa sin ninguna dificultad a la mas pequeña aspiracióu. N osotros creemos que con una técnica cuidadosa, la anestesia raquídca es la anestesia de elccción para las operacioncs abdominalcs altas, en la mayoría ·dc las ab-dominales bajas y la anestesia indiscutible en las inter-venciones perinealcs y en las de las extremidadcs infe-riores. Creemos también que el cmpleo de las anestcsias traus-sacra, presacra y epi·dural, se debe únicamcnte al desconocimiento de los resultados admirables que pro-porciona la anestesia raquídea bicn aplicada, para las anestesias de las regiones tributarias de las raíces lum-bo-sacras. 

Conceptos en que se debe fundamentarse la dosificación de los anestésicos por vía raquídea. - Detalles complementarios de técnica

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