J. Martínez Arvial

J.M. Madinaveitia

J.M. Milicua

Madinaveitia, J.M.

Martínez Arvial, J.

Milicua, J.M.

Hemeroteca Cientifica Catalana

ARS MEDICA 407 Invaginaciones en adultos<t> por J. M. Madinaveitia, J. Martínez Arvial y J. M. Milicua (dellnsli!ulo Medinaveilia) Y a en el tomo VI dc los A nales del I ns-tit'UtO Madinaveitia de 1931 relatabamos dos casos de invaginación cecal y uno de invaginación íleocecal. Los dos primeros acaccidos en adultos y seguidos de opera-ción, mientras el tercero era un niñQ rle .nueve años, curada con simple irrigación ante la pantalla radiológica y tratamiento médico ulterior. ._ A partir de entonces venimos siguiendo con mayor cuidada tema de tan gran inte-rés como este, que tan dada es la gente en pensar que sólo pudiera acaecer en niños, cosa dc interés tenerla si.cmpre presente, p:na no cometer la falta üm frecuente de diagnosticar apendicitis y contentarse coa extirpar un apéndice, que no es el causante de la dolencia. Ya que tocamos estc punto, queremos unte ustcdes descargar nuestra conciencia, diciéndoles que a costum bramos a qui tur también el apéndice una vcz cxtirpadas las bridas causantes de la invaginación, y del dolor, no por pensar que pudiera ser bene-ficiosa para el enfermo, sino por el temor a que ulteriormente pudieran echarnos en cara nuestra falta de técnica al no haberlo extirpada, tanta el propio enfermo, como algún otro compañero. Ademús, no juzga-mos agrave la extirpación en nada el acto operatorio, y por lo tanto, confiamos al hacer ·apendicectomía, con dar gusto al pa· cicnte y llevar a su animo una idea mas completa de haber obtenido su curación, que al decirle sencillamente que le había-mos extirpada tan sólo las adherencias. Es tan frecuente la invaginación en d àdulto por simples adhe'rencias, que nos-otros hemos palpado numerosas veces, du-rante un ·dolor, la masa del intestina inva-ginada, que desaparece sin dejar rastro :tl-guno, una vez que ha pasado el dolor. Ln. palpación es completamente pec"Qliar, y basta pensar en ello, para poder hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos. No queremos, sin embargo, aportar estos en-fermos como de invaginación intestinal, ya que ·carecemos de datos operatorios o ne-crópsicos que pudieran confirmar nuestro diagnóstico, y se nos pudiem oponer la idea dc una simple contracción violenta, o tumoración que se nos pasara desaperci-bida. Ademús, nuestra idea con esta modesta aportación, es tan sólo recordar una vez mas la frecuencia de la invaginación en el adul-to, como lo ha h0cho muy atinadamente nuestro compañero J. SoLER Y JuLIA en la "Revista Médica", de Barcelona (diciem-bre de 1932). No vamos, por lo tanto, a recordar a us-tedes una vez mas la sintomatología de la invaginación, ya que segurament0 la co-nocen mejor que nosotros, por lo bien des-crita que aparece en todos los tratados. Si.n embargo, la mayoría de las de.scripcidnes (I) Comunicaclón al !I Congreso Nacional de Palolo, gía digestiva. Barcelona, Diciembre 1933. 408 ARS MEDICA van basadas en el período final, y no en los primeros, que son los mas interesantes para el médico practico, que necesita llegar con rapidez y exactitud al diagnóstico preciso para poder sentar pronto la indicación ne-cesaria. Es, pues, menester recordar bien que un dolor rapido, fugaz, que desaparecE:J sin dejar rastro alguna, pudo muy bien ser una invaginación facilmente desinvagina-ble. Y por lo tanto, tendremos que palpar al enfermo en ol momento del dolor para poder hacer el diagnóstico, ya que de Jo contrario no podremos llegar nunca a ha-cer un diagnóstico certero por los dem:is métodos, diferenciandolo de un simple es-pasmo intestinal. Pero la palpación en el momento del dolor es tan característica, que con sólo pensar en ello, podemos hacer un diagnóstico bastanto correcta y disponcr la inyección de morfina, etc., que tanto te-rror causa a la mayoría de los compañeros por temor a que pueda enmascarar la en-fermedad; cosa que nunca hemos temido. Quisiéramos detenernos un momento, no para comentar las numerosas indicaciones, que los diversos autores aconsejan, pues no juzgamos este lugar para ella, dada lo exi-guo del tiempo, pero sí les indicaremos :a pauta que noEotros utilizamos. Si la invaginación es en primor ataque, lleva pocas horas, y no existen deposiciones s:mguinolentas o mucosas, intentamos des-invaginaria con opiaceos, malaxacionts muy suaves, y si nos es dable, por medio de un enema puesto ante la pantalla opa-ca. A continuación hacemos un estudio de-tallada del ciego en estos enfermos para ver de confirmar las adherencias que casi siempre son las causantes de la invagina-ción o del tumor cecal que pudiera causar-la. Ademús, estudiaremos sus heces, qui-mismo gastrico y sangre, para instaurar el tratamiento médico. En to dos los casos de ropetición frecuen-te, que pudiéramos llamar benignos, por ser de corta duración y repotirse oon fre-ouencia, también instauramos tratamiento módico, juzgando siempre que la cura so-lar es la que mayor efocto curativa tiene para estas adherencias intestinales, no por hacerlas desaparecer, como algunos preten-den, pero sí por relajarlas lo suficiente. para que no provoquen nuevas invagina-ciones. De no ceder al tratamiento médico, acon-sejamos siempre la operación, así como cuando se trata de un caso agudo, con de-posiciones mucosas, que antes no presen-taba el paciente, deposiciones sanguinolen-tas, o ouando por lo prolongada de la inva-ginación tenemos una gangrena de la parte invaginada, y cuando se trata de tumores del intestina. ¿Cómo intervenír en estos casos? Nos-otros somos siempre partidarios de la anes-tesia local, infiltrando las cerc:mías de la línea operatoria (superficial y profunda) con una solución, lo mas diluída posible (de ordinario empleamos la "Tutocaína de Mayer" al 0,5 por ciento en solución este-rilizada, conservada en ampollas la menf)r cantidad posi ble de días). Fonem o::; una in-yección de morfina (dos centigramos), un par de horas antes do intervenir, ·con el fin de relajar cuanto podamos ol paciente. En esta forma empleamos la menor cantidad posible de anestésico, que tan perjudicial es para los enfermos, como hemos podido de-IH"'strar en numerosas ocasiones. Respecto a las Iíneas de incisión, creo preferible no indicar alguna, pues tenemos como norma el adoptar siempre las diversas técnicas seleccionando la que juzguemos mas adecuada al caso, sin ir sitematica-mente por el mismo camino, ya que cada enfermo presenta problemas diferentes. Una vez dentro del abdomen, deshace-mos la invaginación (si se trata de caso .I ARS MEDICA 409 agudo), vemos si recupera su ri ego bien, el asa invaginada, y de ser así evitamos la extirpaeión, si no tiene tumoración algu-na, por juzgar siempre que debemos dañar lo menos posible el enfermo. Si existen ad-heretJcias las liberamos y estudiamos las condíeiones en que queda el asa invagi-nada, pues en algunas ocasiones, después de extirpadas las adherencias vemos que es menester fijar una parte del asa para poder evitar las ulteriores invaginaciones. Y si-guiendo la técnica de no dejar drenaje, para evitar ,las fístulas ulteriores, cerramos el vientre. · Aportaremos el última caso por nosotros operado, que no sólo presenta una invagi-nación temporal, pudiéramos decir, ya que desaparece en ocasiones, sino que ademas tiene como anomalía el ciego descendente, colocado junto al borde inferior del hígado: Núm. 8493. ]. C. P. 63 años. Maestro de obras. Race 8 años ,pasó uno con ardores y vómitos acuosos que calmó con alcalinos. Eran a las 2 horas de haber comido. Race año y medio, peso gastrico a las 3 horas de haber comido, con sensación de inflazón, y ruido de tripas a la derecha del ombligo. Se palpa en algunos reconocimientos masa dolorosa bajo reborde hepatico. Clorhídrido libre = 1,9 por mil. Acidez total = 2,9 por mil. Rayos X : Estómago normal. El duodeno re-mansa bario en el bulbo. Transito normal, vién-dose el ciego bajo reborde· costal, descendiendo luego el colon ascendente, para volver a ascen-der y formar la flexura hepatica junto al óego. Colon transversa normal. Recho un enema opa-co vemos el colon de calibre y aspecto normal, volviendo a contemplar la imagen en U del colon ascendente, con el ciego fijo. Relioterapia, alcalinos. Al cabo de un mes con iguales molestias, perdurando el dolor a la palpación en el ciego. Intervención: Tutocaína 0,5 % So c. c. Incisión 1pararrectal derecha. Adherencias del ciego a flexura hepatica, e hígado, invaginan-dose el ciego con parte del íleon en el cobn ascendente facilmente Extirpamos las adheren-.rencias, viendo queda muy libre el ciego. Extir-pamos el a,péndice, que era atrófico y tenía dos sitios estrangulades por adherencias. Cierre del peritoneo con catgut, los otros pianos, con alam-bre inoxidable fino, y agrafes. Dos meses mas tarde, habiendo hecho intensa helioterapia, esta mejor y no se palpa masa en el sitio de la invaginación. RESUM Els autors aporten el darrer cas intervingut per ells i fan un comentari sobre la freqüència de les invaginacions en els adults. Adverteixen que cal pensar-hi per no contentar-se com algun cop s11cceeix amb extirpar ttn apèndix que no és pas el causant de la dolència. Cal recordar que és símptoma essencial la presència d'un dolor ràpit que desapareix sobtadament sense deixar rastre, i la palpació en el moment dol dolor, bastant això per fer un diagnòstic exacte. Indi-quen la convenièucia d'un tractament mèdic i en cas de no donar resultat, la intervenció amb anestèsia local; deslliurament de adherències, desfer la in·vaginació i fixació de l'ansa intes-t1•nal. RÉSUMÉ Les attieurs décrivent le derneir cas qu'ils ont operé etil nous font remarquer la fréquence avec laqttelle on trouve ces invaginations dans les adultes. !ls disent qu'il faut toujours penser à la possibilité d'une invagination pour etJiter l'ex-tirpation d'un appendix sain. Le symptome es-sentiel est 1me douleur rapide qui disparait sa11s laisser aucune trace; avec la presence de ce symptome et en palpant l'abdomen au moment des douleurs, on a assez pour arriver à faire Ull diagnostic exact. Le traitement médical est indiqué, mais dans le cas ot} il ne donne pas les resultats souhait.és, il fat{t operer avec anes-thésie locale pour dégager les adhérences, dé-faire l'inva.qination et fixer l'anse intestinale. SUM MARY The authors describe the latest case operated on bv them and paint out the frequency of these inva_qinations in adults. Tthey state that the possibility of an invagination should always be thought of in order to avoid the needless extir-patim¡ of an appendix which is nat diseased. Tlze essential symptom is a rapid pain '1-uhich disap-pears suddenly leavinq no trace. The presence of this s:ymptom m:d the pa!PO;tion of abdo-men durmq the penod of pam ts all that 1s palpa-tíon of the abdomen during the period of pain is all that is necessary in order to make a co-rrect diagnosis. M edical treatment is con·venient bnt should it not give the desired results an operations under local anaesthesia is required ·in order to free the adherences and the im•agina-tion and to fi:r the intestinal loop. 

Invaginaciones en adultos

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