Dolors Capellà

Joan-Ramon Laporte

Capellà, Dolors

Laporte, Joan-Ramon

Hemeroteca Cientifica Catalana

LA DEPENDÈNCIA DE BENZODIAZEPINES Dolors Capellà Joan-Rmnon Loporte La majoria de les drogodependències són produïdes per productes de venda kg.aL com l 'alcohol. el tabac i alguns medicaments . D 'aquests, els que produeixen un nombre més elevat de dependències en el nostre medi són els hipnosedants. Els hipnosedants són el grup de psicofàrmacs d'ús més estès arreu del món ,  Es tracta de depressors més Q menys inespecífics del sistema nerviós central. que s 'utilitzen sobretot com Q hipnòtics Ú2IT dormir) i com Q sedants Ú2IT al tractament de l ' ansietat). Els barbitúrics, els primers hipnosedants introduïts en terapèu­tica, es varen començar a emprar cap als anys vint. Més tard, cap als anys cinquanta, es varen introduir el meprobamat i altres productes simi­lars; en aquell temps el meprobamat era conegut popularment als Estats U nits amb el nom de happy pilis , Les benzodiazepines, els hipnosedants d'ús més ampli, varen començar a ser emprades cap als anys seixanta. Re­centment s'ha introduït en terapèu­tica un hipnosedant nou, diferent dels anteriors i lògicament menys cone­gut, la bus pirona. Les primeres benzodiazepines introduïdes en terapèutica (clor dia­zepòxid, diazepam, clorazepat dipo­tàssic) tenien un temps de vida mit­jana (U/2) molt llarg, és a dir que eren eliminades amb relativa lenti­tud. En tractaments crònics això comporta un risc d'acumulació i de més "ressaca" el dia següent de llur ingestió. Per tal d'escurçar la durada d'acció, les noves benzodiazepines són de U/2 cada vegada més curt, fins que s'ha arribat a sintetitzar les més modernes, com el triazolam, la du­rada d' acció del qual és d' unes 3 hores. Les benzodiazepines són els fàrmacs d'elecció per al tractament farmacològic de l'ansietat i de l'in­somni, a causa de llur superior eficàcia i de llur millor relació bene­fici/risc en comparació amb altres fàrmacs, com els barbitúrics, que actualment es consideren en desús. Des de llur introducció en tera­pèutica, llur ús als països desenvo­lupats ha anat augmentant; han desplaçat els barbitúrics i els altres hipnosedants i al final dels anys se­tanta a alguns països han arribat a ser un dels grups farmacològics més prescrits. Aquest augment, alarmant segons alguns autors, ha causat gran preocupació i ha estat tema de debat en nombrosos congressos i simpò­siums en la literatura mèdica inter­nacional. No obstant, malgrat aques­ta preocupació per l'augment de l'ús de les benzodiazepines, les conse­qüències socials i sobre la salut d'un ús tan estès no han estat avaluades de manera precisa, i hom coneix ben poca cosa sobre la prevalença de l'ús crònic d'aquests fàrmacs i sobre les conseqüències que això pugui origi­nar (1). Les causes o condicionants de l'enorme increment del consum de psicofàrmacs, i particularment de benzodiazepines, han estat defmides des de diversos punts de vista. Alguns autors atribueixen la celebritat d'aquests productes als avantatges que varen suposar sobre els bar­bitúrics en termes d'eficàcia i de seguretat; això va condicionar que les ' benzodiazepines es consideressin com el tractament ideal de l'insomni i de l'ansietat, i que fins i tot s'arribés a suggerir que podien ser prescrites per assistents socials i altre personal no mèdic, atesos els pocs riscos asso­ciats a llur prescripció (2) . Alguns autors, fins i tot, es pregunten per què cal una prescripció mèdica per a comprar un tub de dragees de qualsevol benzodiazepina, mentre que no cal permís especial per a adquirir una ampolla de qualsevol licor (3) . L'ús ampli d'aquests fàr­macs aparentment segurs per al trac­tament de l'ansietat podria estar lli­gat també al fet que aquella es diag­nostiqui i es tracti més sovint. Hi ha autors que etiqueten l'abús de psi­cofàrmacs en general i el de benzo­diazepines en particular com a fet polític afavorit per la indústria far­macèutica que, en el seu missatge al metge, classifica com a problemes mèdics un nombre cada cop més elevat de problemes humans i per­sonals; així, s'ha dit que els psico­fàrmacs es suggereixen i de vegades s'imposen com a solucions alterna­tives a propostes d'intervenció pr e-(ciència 61/62) 53 LA DEPENDÈNCIA DE BENZODIAZEPINES, D. Capellà, J-R Laporte ventivo-ambiental (4) . Altres autors afegeixen que l'augment del consum no sols és conseqüència de les pres­sions de la indústria farmacèutica, sinó també del model de malaltia que actualment és el culturalment domi­nant, el qual assumeix que la malaltia és una desviació de la normalitat, normalitat que ve defInida per unes variables biològiques mesurables (5-7) . Dins d'aquest model de malaltia es pot situar la prescripció d'una ben­zodiazepina com a resultat d'un procés en el qual els problemes de la vida quotidiana són etiquetats pel sistema sanitari com a símptomes psicològics de malaltia (8,9) generats a nivell individual i per tant tractats de manera individual i medicalitzada. Finalment, altres autors consideren que un dels factors condicionants de l'increment de l'ús d'aquests fàrmacs és el perill, demostrat en els darrers anys, d'aparició de dependència (2) . LA DEPENDÈNCIA DE LES BENZODIAZEPINES El problema de la dependència i de l'aparició d'una síndrome d'absti­nència després del tractament crònic, és un dels efectes indesitjables que cal tenir en compte en establir la relació benefIci/risc dels psicofàr­macs (10) . El fenomen de la depen­dència i la síndrome d'abstinència de benzodiazepines no ha començat a preocupar fIns els darrers anys, apro­ximadament 20 anys després de llur introducció en terapèutica, bé que les primeres proves vénen de molts més anys enrera (11). Aquest interval tan llarg de temps pot ser degut a diver­sos factors, entre els quals cal esmen­tar els canvis en el concepte de dependència i addicció i també el fet que la síndrome d'abstinència que es presenta després de suspendre el tractament amb benzodiazepines és, en moltes ocasions, molt difícil de distingir de la simptomatologia que ha provocat la seva prescripció, és a dir, la pròpia ansietat (2) , i, per tant, difícil de diagnosticar; aquest pro­blema és complicat, ja que alguns estats ansiosos tendeixen a ser persis­tents i, en conseqüència, requeririen tandes llargues de tractament. Tan­mateix, amb els coneixements actuals es pot afIrmar que la reacció en sus­pendre el tractament es manifesta en 54 (ciència 61/62) Les benzodiazepines es troben fàcilment a l'abast. forma d'una síndrome d'abstinència característica, amb símptomes espe­cmcs que no poden ser explicats per la pròpia ansietat, mentre que un retorn a la simptomatologia inicial només reflectiria un augment quanti­tatiu de la mateixa. La revisió de la literatura apare­guda en els últims temps ha permès de perftlar alguns trets diferencials de la síndrome d'abstinència: - La seva aparició està relacionada amb la dosi i la durada del tractament i és més freqüent després de trac­taments llargs (més de tres mesos) a dosis altes (12) . - La seva aparició està també rela­cionada amb la manera de suspendre el tractament i amb la durada d'ac­ció de la benzodiazepina adminis­trada. Així, és molt més comú quan es Vol. VI octubre-novembre 1987/444 suspèn bruscament el tractament en lloc d'anar disminuint gradualment les dosis i després d'un tractament amb benzodiazepines de curta du­rada d'acció, ja que aquestes tenen menys tendència a acumular-se. - Els símptomes que apareixen més freqüentment descrits es poden agrupar en dos tipus: símptomes menors, molt difícils de distingir de la mateixa ansietat, i símptomes ma­jors, nous però menys comuns que inclouen atacs epilèptics, confusió associada a trastorns de la memòria i desorientació, psicosi amb idees paranoides, canvis de la personalitat i rarament al.lucinacions visuals o auditives, percepció augmentada dels estímuls auditius, tàctils i olfac­toris, percepció anormal dels mo­viments, fasciculacions i pèrdua de la gana, i, en conseqüència, pèrdua de pes. LA DEPENDÈNCIA DE BENZODIAZEPINES, D. Capellà, J-R Laporte Vol. VI octubre-novembre 1987/445 - El període de latència entre la sus­pensi6 del tractament i l'aparici6 de la simptomatologia acostuma a va­riar entre 3 i 10 dies, segons la durada d'acci6 de la benzodiazepina. La durada pot ser de 5-20 dies, bé que en alguns casos persisteix l'ansietat. Amb les benzodiazepines de durada d'acci6 més curta, com el triazolam, la reacci6 d'abstinència podria apa­rèixer fms i tot el dia següent de la presa de l'última dosi. - La incidència és molt difícil d'a­valuar. Els estudis publicats fins ara suggereixen incidències que van des del 100% (13,14) fins a incidències d'un cas per cada 5 milions de ma­lalts-mes (15). Evidentment, aques­tes diferències depenen de la mateixa deftnici6 de la síndrome i del tipus de malalts inclosos en cada estudi. Per tant, la incidència no es coneix, però es presenta segurament en una mi­noria signiftcativa. Al nostre país no s'han publicat dades de prevalença de la síndrome d'abstinència per ben­zodiazepines. No obstant això, en alguns centres d'atenci6 psiquiàtrica hi ha fms a centenars d'històries clíniques d'aquest quadre. - Per a prevenir la síndrome d'absti­nència cal començar per tenir en compte les indicacions d'aquests pro­ductes. És ben cert que les benzodia­zepines constitueixen el tractament farmacològic d'elecci6 de l'insomni i de l'ansietat, però el tractament far­macològic no ha de ser mai conside­rat com la intervenci6 de primera elecció, ja que s'ha de valorar en cada cas la possibilitat d'altres formes de teràpies; un cop s'ha decidit efectuar una intervenci6 provisional, de curta durada, associada a altres interven­cions que ajudin el malalt a compren­dre i eliminar la causa de la simpto­matologia (4,16) . En el cas que calgui prescriure una benzodiazepina, cal tenir una cura especial quan hi hagi addicci6 a altres medicaments o a l'alcohol, ja que el risc de depen­dència és més elevat (2,17) ; també cal realitzar tractaments de curta durada a dosis mínimes, a ft d'evitar el risc de dependència i cal efectuar una re­ducci6 gradual de les dosis en fma­litzar el tractament (18,19) . Pel que fa al tractament de la dependència, en alguns casos s'ha intentat de substituir la benzodiaze­pina per un altre fàrmac sense capaci­tat de produir addicci6; en aquest sentit, un fàrmac habitualment utilit­zat en patologia càrdio-vascular, el propranolol, s'ha mostrat eficaç per a reduir la severitat de la simptoma­tologia, però no sembla que pugui prevenir l'aparició de la síndrome (20) . Teòricament l'ús d'antipsicòtics a dosis baixes podria ser eficaç en el tractament i la prevenci6 de l'absti­nència, però en la pràctica un d'aquests fàrmacs, provat en un as­saig clínic, l'oxipertina, no ha donat cap resultat satisfactori (2,17) . La clonidina, un altre fàrmac, habitu­alment utilitzat per al tractament de la hipertensió arterial, també ha estat emprada per a tractar la síndrome d'abstinència per benzodiazepines, però de moment no es disposa de dades concloents. Per tant, no hi ha un tractament específtc de la sín­drome; la retirada gradual de la ben­zodiazepina productora del quadre sembla ser el més important, bé que no es coneix com s'ha de reduir la dosi (21,22). Els mètodes psicològics (tècniques de relaxaci6, cognitive and behaviour therapy) per al tractament de la síndrome poden ser eftcaços, però el nombre de malalts tractats fms ara és encara molt petit perquè se'n puguin extreure conclusions (22) . EL CONSUM DE BENZODIAZEPINES Finalment cal afegir que diversos autors coincideixen a aftrmar que un dels possibles factors que hauria con­tribuït a l'actual consum elevat és l'alt nombre de principis actius comer­cialitzats amb la mateixa estructura química bàsica (2,4) . És ben cert que en l'actualitat el nombre de principis actius benzodiazepínics presents al mercat farmacèutic és de més de 20, que donen lloc a alguns països (entre els quals es troba Espanya) a un nombre més elevat d'especialitats farmacèutiques (vegeu la taula 1) (23) . Aquest nombre elevat de dife­rents principis actius benzodiaze­pínics no respon a diferències d'efec­tes substancials, la traducci6 clínica dels quals és insigniftcant (21,24,25). Totes les benzodiazepines són es­tructuralment i farmacològica simi-TAULA 1. Nombre de principis actius benzodiazepínics i nombre d'especialitats farmacèutiques que els contenen segons països (23). Espanya (1) Alemanya (2) França (3) Estats Units (4) Noruega (5) Suècia (5) Finlàndia (5) Dinamarca (5) Islàndia (5) nombre de principis actius 20 22 15 9 9 8 9 13 7 nombre d'especialitats comercialitzades 176 69 21 23 17 18 34 25 13 (1) Catalogo de Especialidades Farmaéuticas, 1980 (2) Rote Liste, 1982 (3) Dictionnaire Vidal, 1982 (4) Physician's Dsk Reference, 1982 (5) Nordic Statistics on Medicines, 1978-80 (ciència 61/62) 55 LA DEPENDÈNCIA DE BENZODIAZEPINES, D. Capellà, J-R Laporte lars, i alguns autors han suggerit que l'existència en el mercat de tantes benzodiazepinesno respon a necessi­tats clíniques, sinó a raons purament comercials (4) . La distinció entre benzodiazepines hipnòtiques i ben­zodiazepines ansiolítiques no té cap justificació farmacològica, ja que l'efecte depèn fonamentalment de la concentració de benzodiazepina al receptor i, per tant, de la dosi, de l'interval entre les dosis i de la via d'administració (22) . L'elecció d'una de les diferents benzodiazepines ha de tenir en compte, doncs, les característiques farmacocinètiques i no la pretesa especificitat d'acció. La recent introducció al nostre mercat farmacèutic d'una nova benzodia­zepina amb l'etiqueta d'antidepres­siva tampoc no té cap justificació i no s'ha pogut demostrar cap carac­terística diferencial, ni estructural ni farmacològica, que pugui explicar-ne l'efecte antidepressiu (27) . TAULA 2. Consum de benzodia­zepines a diversos països l'any 1980 (23). % de població tractada Espanya (1) 2,9 Noruega (2) 5,6 Suècia (2) 4,6 Finlàndia (2) 3,1 Dinamarca (2) 8,6 Islàndia (2) 5,4 (1) Elaboració pròpia (2) Nordic Statistics on Medicines, 1978-1980 A la taula 2 es presenta una esti­mació comparada del consum global de benzodiazepines a diferents paï­sos europeus. És una llàstima que no es pugui comparar el consum entre nosaltres amb el de països veïns, però no es disposa fIns ara de xifres estadístiques que permetin de fer 56 (ciència 61/62) aquestes comparacions, excepte amb els Països Nòrdics, que són els que apareixen a la taula. Com es pot apreciar, contràriament a la creença més generalitzada, des d'un punt de vista quantitatiu el consum espanyol no difereix molt del dels països del Nord d'Europa. BIBLIOGRAFIA Dolors Capellà Joan-Ramon Laporte 1. MELLINGER, G.D.; BALTER, M.B.; UHLENHU"ill, E.H. Prevalence and corre­lates of the long term regular use of anxioly­tics. JAM4, 251: 375-379, 1984. 2. OWEN, R T.; TYRER, P. Benzodiazepines dependence: a review of the evidence. Drugs, 25: 385-398, 1983. 3. OSWALD, I. Drugs for poor sleepers? Br med 1, 292: 715, 1986. 4. TANSELlA, M. Le benzodiazepine nena practica psichiatrica. Revisione critica.AAtti del Seminario su Revisionecritica delia terapia in psichiatria, dir per C. Bellantuono, F. Colombo, A. Righetti i G. Tognoni(pp 1-32). Centro Regionale di Inlormazione e Documen­tazione suI Farmaco. Milano, 1978. 5. FOUCAULT, M. Enfermedad mental y personalidad. Paidos. Buenos Aires, 1979. 6. CANGUILHEM, G. Lo normal y lo patológico. Siglo XXI Argentina, SA. Buenos Aires, 1971. 7. ENGEL, G.L. The need for a new medical model: a chanenge for biomedicine. Science, 196: 129-136, 197Z 8. HELMAN, c.G. "Tonic", "fuel" and "food": social and symbolic aspects of the long-term use ol psychotropic drugs- Soc Sci Med, 15 B: 521-523, 1981. 9. COOPERSfOCK, R; LENNARD, H.L. Some social meanings ol tranquillizer use. Soc Health & ntness, 1: 331-347, 1979. 10. LADER, M. Epidemic in the making: ben­zodiazepine dependence. A Epidemiological impact ol psychotropic drugs, dir per G. Tog­non� C. Bellantuono i M Lader (pp. 313-324). Elsevier North-Holland Biomedical Press. Amsterdam, 1981. 11. HOLLISTER, L.E. ;  MOTZEM­BECHER, F.P.; DEGAN, RO. Withdrawal reactions from chlordiazepoxide (Librium) Psychopharmacology, 2: 63-68, 1961. 12. A YD, F J. Benzodiazepines: dependence andwithdrawaI.JAM4, 242: 1401-1402, 1979 Vol. VI octubre-novembre 1987/446 13. PETURSSON, H.; LADER, M.H. With­drawal from long-term benzodiazepine treat­ment. Br med 1, 283: 643-645, 1981. 14. ASHTON, H. Benzodiazepine with­drawal: an unrmished story. Br med 1, 288: 1135-1140, 1984. 15. MARKS, J. The benzodiazepines: use, overuse, misuse and abuse. MTP Press. Lan­caster, 1978. 16. WHO Review Group. Use and abuse or benzodiazepines. Bull WHO, 61 (4): 551-562, 1983. 17. lADER, M.; PETURSSON, H. Rational use or anxiolyItic/ sedative drugs. Drugs, 25: 514-528, 1983. 18. Committee on the Review of Medicines. Systematic review of the benzodiazepines. Guidelines for data sheets on diazepam, chlordiazepoxide, medazepam, c1oradepate, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam, nitrazepam any flurazepam. Br med 1, 280: 910-912, 1980. 19. TYRER, P.J. Benzodiazepines on trial. Br med 1, 288: 1101-1102, 1984. 20. TYRER, P.; RU"illERFORD, D; HUG­GET, T. Benzodiazepine withdrawal symp­toms and propranolol. Lancet, 1: 520-522, 1981. 21. LADER, M.H.; HIGGITT, A.C. Manage­menl ofbenzodiazepine dependence-Update 1986. Br 1. Addict, 81: 7-10, 1986. 22. Editorial. Treahnent ol benzodiazepine dependence. Lancet, 1: 78-79, 1987. 23. CAPELlÀ, D. Estudis d'utilització de psicofàrmacs. La frontera entre salut i malal­tia mental. Tesi doctoral. Bellaterra, 1985. 24. HOLLISfER, E. Clinical pharmacology of psychotherapeutic drugs. Monographs in Clinical Pharmacology, vol 1, dir. per DL Azamoff, Churchil  Livingstone. New York, 1978. 25. GREENBlATT, DJ.; SHADER, RI.; ABERNA11IY, D.R Current status of benzodiazepines. N. Engl J Med, 309: 354-358, 410-416, 1983. 26. GREENBlATT, D.J.; SHADER, RI.; DIVOLL, M.; HARWATZ, S.S. Benzodia­zepines: a summnary of pharmacokinetic properties- Br 1. Clin Pharmaco� II (suppl. 1): 11S-16S, 1981. 

La dependència de benzodiazepines

http://revistes.iec.cat/index.php/ciencia2/article/download/129765/128492

La dependència de benzodiazepines

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hemeroteca Cientifica Catalana