Gilljam, Marita

Gustafsson, Ronny

Ingemansson, Richard

Koul, Bansi

Lindstedt Ingemansson, Sandra

Riise, Lund Gerdt C

Wierup, Per

Swedish

Lund University Publications

LUND UNIVERSITYPO Box 117221 00 Lund+46 46-222 00 00Lungtransplantation försvåras av bristen på organ.Lindstedt Ingemansson, Sandra; Riise, Lund Gerdt C; Gilljam, Marita; Wierup, Per;Gustafsson, Ronny; Koul, Bansi; Ingemansson, RichardPublished in:Läkartidningen2012Link to publicationCitation for published version (APA):Lindstedt Ingemansson, S., Riise, L. G. C., Gilljam, M., Wierup, P., Gustafsson, R., Koul, B., & Ingemansson, R.(2012). Lungtransplantation försvåras av bristen på organ. Läkartidningen, 109(39-40), 1747-1749.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23097882?dopt=AbstractTotal number of authors:7General rightsUnless other specific re-use rights are stated the following general rights apply:Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authorsand/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by thelegal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private studyor research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portalRead more about Creative commons licenses: https://creativecommons.org/licenses/Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will removeaccess to the work immediately and investigate your claim.1747läkartidningen nr 39–40 2012 volym 109Lungtransplantation är i dag etablerad behandling för patien­ter med terminal lungsjukdom. Bristen på organ innebär dock att lungtransplantation utförs i begränsad omfattning [1]. Om man kunde öka organtillgången skulle fler patienter få möjlig­het att bli transplanterade och på så vis få ett längre och bättre liv [2].Dyster inledningDen första lungtransplantationen i världen utfördes av James Hardy i USA 1963, men resultaten av de första lungtransplan­tationerna var dåliga liksom resultaten av andra transplanta­tioner som gjordes under samma tidsperiod [3]. Mellan 1963 och 1980 gjordes 38 lungtransplantationer i världen – med nedslående resultat [4]. Efter denna dystra inledning dröjde det ända till 1980 innan Stanfordkliniken, USA, rapporterade att man lyckats få apor att överleva hjärt–lungtransplantation under flera månader med s k trippelbehandling med immun­suppression med kortison, azatioprin och ciklosporin.Det som revolutionerade forskningen och utvecklingen kring transplantationer var just upptäckten av ciklosporin 1978. Detta markerade starten för den moderna lungtrans­plantationsverksamheten. 1981 gjorde Bruce Reitz och Nor­man Shumway på Stanfordkliniken den första lyckade kombi­nerade hjärt–lungtransplantationen på en patient med pri­mär pulmonell hypertension [5]. Samtidigt pågick utveckling av lungtransplantationer inom Toronto Lung Transplanta­tion Group, och den första singellungtransplantationen med modern behandling utfördes i Toronto 1983 av Joel D Cooper [6, 7]. Under 1990 gjordes Nordens första lungtransplantatio­ner: en vid thoraxkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universi­tetssjukhuset i Göteborg, och en vid thoraxkirurgiska klini­ken, Skånes universitetssjukhus i Lund. I dag utförs lung­transplantationer endast vid dessa två centra i Sverige. Ettårsöverlevnaden efter lungtransplantation är i interna­tionella studier för närvarande ca 80 procent, femårsöverlev­naden ca 50 procent och tioårsöverlevnaden ca 30 procent [2, 8]. Den främsta faktorn som begränsar långtidsöverlevnaden är kronisk rejektion, definierat som bronchiolitis obliterans­syndromet (BOS). Det är en irreversibel och progressiv lung­funktionsnedsättning förorsakad av en inflammatorisk fibro­proliferativ process i de perifera luftvägarna [9].IndikationerPatienter som är aktuella för lungtransplantation lider av lungsjukdom eller pulmonell hypertension i slutskedet med en förväntad överlevnad kortare än två år, där man har prövat alla behandlingsmöjligheter och där dessa har visat sig vara otillräckliga [2]. De vanligaste sjukdomarna i den här gruppen Lungtransplantation försvåras  av bristen på organOm man kunde öka tillgången på organ skulle fler patienter med livshotande lungsjukdomar få möjlighet att bli trans­planterade och på så sätt få ett längre och bättre liv. n transplantationklinisk översiktläs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se Sandra LindStedt, med dr, specialistläkare, thoraxkirur-giska kliniken, Lunds universi-tet och Skånes universitetssjuk-hus, LundGerdt C riiSe, docent, överlä-kare, sektionschef, lungtrans-plantation, Transplantations-centrum, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska uni-versitetssjukhuset, GöteborgMarita GiLLjaM, med dr, över-läkare, lungmedicinska klini-ken, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjuk-huset, GöteborgPer WieruP, med dr, överläkare, sektionschef, hjärt- och  lungtransplantation, thoraxkir-urgiska kliniken, Lunds univer-sitet och Skånes universitets-sjukhus, Lundronny GuStafSSon, med dr, överläkare, thoraxkirurgiska kliniken, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus, Lund BanSi LaL KouL, docent, överlä-kare, thoraxkirurgiska kliniken, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus, LundriChard inGeManSSon, docent, överläkare, thoraxkirur-giska kliniken, Lunds universi-tet och Skånes universitetssjuk-hus, Lund  richard.ingemansson@med.lu.seLungtransplantation är i dag etablerad behandling för svå-ra kroniska lungsjukdomar, och överlevnadsresultaten är goda. trots det utförs lungtrans-plantation i relativt begrän-sad omfattning på grund av brist på donerade organ.  fram till i dag måste omkring åtta av tio donerade lungor kasseras därför att de funge-rar för dåligt. Rekonditione-ring av donerade lungor åter-ställer i många fall lungfunk-tionen och ökar därmed till-gången på organ. Med donerade lungor från patienter som dödförklaras efter en avbruten hjärt–lungräddning skulle tillgång-en på donerade lungor san-nolikt öka betydligt. n sammanfattatfigur 1. Illustration av lungtransplantation. Den sjuka lungan tas bort. Bronken, lungartären och lungvenerna delas i höjd med hjärt-säcken och därefter sys donatorlungan in. Tekniken skiftar mellan olika centra, men vanligtvis börjar man med bronkanastomosen (A). Därefter sys ofta lungvensanastomosen (B). Lungvensanasto-mosen sys proximalt om lungvenens delning mellan övre och nedre lungvenen. Sist sys lungartäranastomosen. A BCBronkanastomosLungvensanastomosLungartäranastomosDonatorlunga1748 läkartidningen nr 39–40 2012 volym 109är cystisk fibros, lungfibros, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungemfysem på basen av alfa­1­anti tryp sinbrist, pul­monell arteriell hypertension och ett antal mer ovanliga sjuk­domar. Man kan transplanteras med en (singellungtrans­plantation) eller två lungor (dubbellungtransplantation) eller i sällsynta fall med både hjärta och lungor.KontraindikationerEn absolut kontraindikation är genomgången malignitet de två senaste åren. För att bli accepterad för transplantation ef­ter genomgången malignitet bör man ha varit recidivfri i fem år. Aktiv hepatit B, hepatit C och HIV är kontraindikationer, liksom dålig följsamhet till behandling och/eller missbruks­problematik. Kranskärlssjukdom som inte är åtgärdbar samt cerebrovaskulär sjukdom ökar risken för påskyndad arterio­loskleros sekundärt till den immunsuppressiva medicine­ringen och exkluderar därför patienten från möjligheten till lungtransplantation. Den immunsuppressiva behandlingen påverkar njurar och lever negativt; därför utgör avancerad njur­ eller leverfunktionsnedsättning kontraindikationer [2]. Indikationsgrupper och resultatCystisk fibros är en av de vanligaste medfödda dödliga sjukdo­marna [10]. Ett segt, förändrat slem orsakar problem, framför allt i luftvägarna med hosta och recidiverande infektioner. Se­kretet är en grogrund för resistenta bakterier, och de kroniska infektionerna leder så småningom till bronkiektasier, destruk­tion av lungvävnad och andningssvikt [10]. Vid cystisk fibros är lungtransplantation livsförlängande, och på grund av infek­tionsproblematiken görs alltid dubbellungtransplantation [2, 10].Lungfibros är en irreversibel och restriktiv lungsjukdom som kännetecknas av kronisk bindvävsbildning i lungorna, vilket leder till att lungorna förlorar sin elasticitet. Den kan ibland vara en komplikation till andra sjukdomar, såsom sarkoidos eller kroniska inflammatoriska systemsjukdomar, t ex led­gångsreumatism, SLE eller sklerodermi. Lungfibros kan även orsakas av inandning av asbest, stendamm eller andra skadli­ga ämnen, likaså utvecklas som en komplikation till läkeme­delsbehandling eller strålterapi. En specialvariant är idiopa­tisk pulmonell fibros, där orsaken är okänd och progressen hastig med en förväntad tvåårsöverlevnad på bara 50 procent [11]. Vanliga symtom är torrhosta och andfåddhet.  Med tiden utvecklas andningssvikt och hypoxi [8, 11].Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en sjukdom som är starkt kopplad till rökning men som även kan orsakas av alfa­1­antitrypsinbrist (se nedan). Insjuknandet i KOL speglar ofta rökvanorna i samhället, och cirka hälften av alla rökare drabbas så småningom av KOL [12]. Symtomen präglas av andfåddhet, hosta och återkommande lunftvägsinfektioner. Med tiden utvecklas ett allt svårare lungemfysem, och risken för andningssvikt med invaliditet och behov av kronisk syr­gasterapi ökar. Resultaten efter lungtransplantation för KOL­patienter skiljer sig inte från resultaten för andra patient­grupper, och både lungfunktion, livskvalitet samt fysisk och psykisk prestationsförmåga blir påtagligt förbättrade [8]. Lungemfysem på basen av alfa-1-antitrypsinbrist. Alfa­1­anti­tryp sin skyddar vävnader mot nedbrytande enzymer, s k pro­teaser, och dess viktigaste uppgift är att skydda speciellt lung­vävnad mot nedbrytning. Många patienter med alfa­1­anti­tryp sinbrist utvecklar därför lungemfysem. Särskiljande sym tom hos patienter med emfysem som bör inge misstanke om alfa­1­antitrypsinbrist är tidig debut (30–50 års ålder), pan acinär patologi och oproportionerligt stora emfysematösa förändringar i lungbaserna (jämfört med den mer apikala distributionen som man ser vid traditionell KOL med norma­la alfa­1­antitrypsinnivåer).  Man kan välja singel­ eller dub­bellungtransplantation vid transplantation av denna patient­grupp [1, 2, 13, 14].Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är ett samlingsbe­grepp för flera tillstånd med förändringar i lungans små kärl som leder till ökad perifer vaskulär resistens (PVR), vilket le­der till belastning av »högerhjärtat«. I gruppen ingår bl a idio­patisk eller familjär PAH, associerad PAH (associerad med ex­empelvis kongenital hjärtsjukdom, reumatologisk system­sjukdom, portal hypertension, HIV­infektion, läkemedel eller droger) och PAH på basen av kronisk lungembolisering. Pul­monell hypertension definieras som ett medeltryck i arteria pulmonalis på över 25 mm Hg i vila eller över 30 mm Hg vid arbete. Vid transplantation väljer man alltid dubbellung­transplantation [1, 2].Vägar för att utöka antalet donatorerTransplantationsverksamheten styrs helt av tillgången på do­natororgan. Organen kommer från hjärndöda donatorer. An­talet organdonatorer i Sverige var 15,2 per miljon invånare 2011. Av dessa kan ca 20 procent användas för lungdonation, vilket ger ca 40 lungor per år. I övriga fall är lungfunktionen dålig (<40 kPa i arteriellt pO2 vid inhalation av 100 procent syrgas) eller ser man tydliga tecken på infektion eller annan skada i lungorna [1, 15].Antalet donatorer har under senare år visat en tendens att minska samtidigt som ökad kunskap om lungtransplantation som behandlingsalternativ har lett till ökad efterfrågan. Un­dersökningar i Sverige har visat att alla potentiella orgando­natorer inte identifieras, och projekt för att åtgärda detta på­går på flera håll i landet [15]. En annan möjlighet, som skulle kunna ha en avgörande in­verkan på organtillgången, är om vi kan acceptera lungor från hjärtdöda donatorer (DCD, donation after cardiac death, tidi­gare NHBD, non­heart­beating donor) [16]. 30 procent av alla som avlider i västvärlden dör en plötslig hjärtdöd, vilket bara i Sverige är ca 20 000 fall varje år. Om vi kunde ta till vara lung­orna från enbart en bråkdel av dessa skulle donatorsituatio­nen radikalt ändras. Detta är inte någon ny donatorgrupp. Innan definitionen av död baserad på total hjärninfarkt blev lagstadgad transplanterades alla organ från hjärtdöda dona­torer. Dessa presumtiva donatorer har oftast avlidit i sam­band med akut hjärt–lungräddning, och risk för skador på lungorna finns därmed. Lungor efter hjärtdöd och efter hjärndödEn metod för funktionell utvärdering, s k rekonditionering och reevaluering, av lungor har utvecklats av Stig Steen och medarbetare i Lund [17]. Metoden gör det möjligt att trans­plantera lungor från personer som avlider efter akut hjärt­stopp och bygger på att rekonditionering och reevaluering av lungfunktionen utförs innan lungorna transplanteras. Den 7 n transplantation »En annan möjlighet, som skulle  kunna ha en avgörande inverkan på organtillgången, är om vi kan acceptera lungor från hjärtdöda donatorer …«1749läkartidningen nr 39–40 2012 volym 109oktober år 2000 gjordes den första kliniska lungtransplanta­tionen med denna metod med lungor från en hjärtdöd donator [18]. När hjärndöd har konstaterats har man, enligt lag, 24 tim­mar på sig att fatta beslut om det ska bli organdonation eller inte. Under denna tid inträffar ofta att den avlidnes blodcir­kulation blir instabil med lågt blodtryck. För att upprätthålla de olika organens funktion ges blodtryckshöjande läkemedel och intravenös vätsketillförsel, vilket leder till försämrad lungfunktion. Ofta är detta orsak till att ca 80 procent av lung­orna från hjärndöda donatorer med slående hjärta inte an­vänds till lungtransplantation [15]. Om dessa lungor rekondi­tionerades och reevaluerades som ovan beskrivs vid hjärtdöd finns det en stor potential för att utöka antalet donatorlungor från denna grupp donatorer. Under 2006 och 2007 transplanterades sex patienter på då­varande Universitetssjukhuset i Lund med lungor som initialt blivit kasserade på grund av för dåliga blodgaser (<40 kPa i ar­teriellt pO2  vid inhalation av 100 procent syrgas). Efter rekon­ditionering förbättrades lungfunktionen så att lungorna se­nare kunde användas för transplantation [19]. Av de sex pa­tienterna lever fyra i dag och mår bra [20]. Behandlingsmeto­den, som nu är etablerad, erbjuds vid både Sahlgrenska uni versitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjuk­hus i Lund.KonklusionÖverlevnaden efter lungtransplantation vid svåra kroniska lungsjukdomar är god. Trots det utförs lungtransplantation i relativt begränsad omfattning. Den största anledningen till detta är bristen på organ. Omkring åtta av tio donerade lungor måste i dag kasseras på grund av dålig syresättning. Tekniken att rekonditionera donerade lungor kan i många fall återställa lungfunktionen, och därmed kan man öka tillgången på lung­or. Denna teknik kan även användas för att validera lungor från hjärtdöda donatorer. Med donerade lungor från patienter som dödförklaras efter en avbruten hjärt–lungräddning skul­le tillgången på donerade lungor sannolikt öka betydligt.n transplantation n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.referenSer 1. De Meester J, Smits JM, Persijn GG, et al. Listing for lung trans­plantation: life expectancy and transplant effect, stratified by type of end­stage lung disease, the Eurotransplant experience. J Heart Lung Transplant. 2001;20 (5):518­24. 2. Christie JD, Edwards LB, Aurora P, et al. The Registry of the Inter­national Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty­sixth Official Adult Lung and Heart­Lung Transplantation Re­port – 2009. J Heart Lung Trans­plant. 2009;28(10):1031­49. 3. Hardy JD, Webb WR, Dalton ML Jr, et al. Lung homotransplanta­tion in man. JAMA. 1963;186: 1065­74. 4. Orens JB, Garrity ER Jr. General overview of lung transplantation and review of organ allocation. Proc Am Thorac Soc. 2009;6(1): 13­9. 5. Reitz BA, Wallwork JL, Hunt SA, et al. Heart­lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med. 1982;306(10):557­64. 6. Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med. 1986;314(18):1140­5. 7. Patterson GA, Cooper JD, Gold­man B, et al. Technique of success­ful clinical double­lung transplan­tation. Ann Thorac Surg. 1988;45 (6):626­33. 8. Riise GC, Nilsson FN, Hansson LE. Lungtransplantation i Sverige – över 500 patienter har opererats. Läkartidningen. 2009;106(30­31): 1887­90. 9. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al. Bronchiolitis obliterans syn­drome 2001: an update of the diag­nostic criteria. J Heart Lung Transplant. 2002;21(3):297­310.10. Lannefors L, Lindgren A. Demo­graphic transition of the Swedish cystic fibrosis community – re­sults of modern care. Respir Med. 2002;96(9):681­5.11. Noth I, Martinez FJ. Recent ad­vances in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2007;132(2):637­50.12. Lidström S. KOL: en temaskrift från Hjärt­Lungfonden. Stock­holm: Libris; 2008.13. Weiss ES, Allen JG, Merlo CA, et al. Survival after single versus bilateral lung transplantation for high­risk patients with pulmona­ry fibrosis. Ann Thorac Surg. 2009;88(5):1616­25; discussion 1625­6.14. Tanash HA, Riise GC, Hansson L, et al. Survival benefit of lung transplantation in individuals with severe α1­anti­trypsin defi­ciency (PiZZ) and emphysema. J Heart Lung Transplant. 2011;30 (12):1342­7.15. Orens JB, Boehler A, de Perrot M, et al. A review of lung transplant donor acceptability criteria. J Heart Lung Transplant. 2003;22 (11):1183­200.16. Egan TM, Lambert CJ Jr, Reddick R, et al. A strategy to increase the donor pool: use of cadaver lungs for transplantation. Ann Thorac Surg. 1991;52(5):1113­20.17. Steen S, Ingemansson R, Eriksson L, et al. First human transplanta­tion of a nonacceptable donor lung after reconditioning ex vivo. Ann Thorac Surg. 2007;83(6):2191­4.18. Steen S, Sjöberg T, Pierre L, et al. Transplantation of lungs from a non­heart­beating donor. Lancet. 2001;357(9259):825­9.19. Ingemansson R, Eyjolfsson A,  Mared L, et al. Clinical transplan­tation of initially rejected donor lungs after reconditioning ex vivo. Ann Thorac Surg. 2009;87(1):255­60.20. Lindstedt S, Hlebowicz J, Koul B, et al. Comparative outcome of double lung transplantation using conventional donor lungs and non­acceptable donor lungs recondi tioned ex vivo. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(2): 162­5.

Lungtransplantation försvåras av bristen på organ.

https://lup.lub.lu.se/search/files/5293979/3216689.pdf

Lungtransplantation försvåras av bristen på organ.

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Lund University Publications