Berdasarkan survei awal di RSUD Kota Semarang, bahwa sudah dilaksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien. Akan tetapi belum terdapat rancangan formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap, Sehubungan akan dilakukan akreditasi di RSUD Kota Semarang, maka formulir edukasi terintegrasi pasien rawat inap dibuat pada tanggal 1 April tahun 2015. Penelitin ini bertujuan untuk menganalisis dan merancang desain formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015. Jenis metode yang digunakan dalam pengumpulan data ini adalah metode deskriptif dengan pendekatan cross-sectional, menggunakan instrumen pedoman observasi dan angket. Objek penelitian dari penelitian ini adalah formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2015. Subjek penelitian ini adalah 5 dokter rawat inap dan 5 perawat rawat inap. Berdasarkan hasil penelitian pada formulir Edukasi Terintegrasi Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Semarang tahun 2015 terhadap 3 aspek aspek fisik yaitu bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram, bentuk persegi panjang, warna kertas yang digunakan putih dengan tinta hitam. Aspek anatomik formulir tidak memiliki nomor edisi karena belum pernah direvisi. Introduction ditunjukan oleh judul formulir. Instruction tidak terdapat instruksi dalam pengisian formulir berdasarkan hasil wawancara dan observasi perlu ditambahkan instruksi adanya perubahan pada margin. Aspek isi kelengkapan butir data terdiri dari data identitas pasien dan data klinis pasien. Berdasarkan hasil penelitian dapat disarankan bahwa pada aspek fisik sudah sesuai teori. Aspek anatomik perlu adanya instruksi dalam pengisian formulir, margin yang sesuai. Pada aspek isi kelengkapan identitas pasien perlu penambahan alamat. Pada bagian penutup perlu ditambahkanya nama terang pada kolom tanda tangan penaggung jawab
