Wild, C.

Dokumentenserver des LBI-HTA

ÖSTERREICHISCHE AKADEMIE DER WISSENSCHAFTENHTA-NewsletterEvaluation medizinischer InterventionenHealth Technology AssessmentOktober 2002/Nr. 11INSTITUT FÜRTECHNIKFOLGEN-ABSCHÄTZUNGInhaltRationierung wegenRessourcenmangels?Empirie versus Rhetorik:Mehr Geld führt nichtzwangsläufig zu mehrGesundheit...................................... 1Protonentherapie/PTLokale Tumortherapie ................. 2Tinnitus-Retraining-Therapie/TRTBehandlung  bei „Ohrklingeln“... 2Transplantationenvon Lebendspenden...................... 3InfliximabBehandlung bei aktivemMorbus Crohn ............................... 4Wird Rationierung als ein „Vor-enthalten von wirksamen, d. h.gesundheitsfördernden medizini-schen Leistungen“ definiert, dannist nach der empirischen Basis füreinen Zusammenhang zwischenzusätzlichen finanziellen und per-sonellen Ressourcen und mehrGesundheit, effektiveren Leistun-gen und mehr Qualität zu fragen.Die Diskussion zur Rationierung imGesundheitswesen ist interessens-geleitet und unwissenschaftlich,das „Gespenst der Rationierungin reichen Landen – ein Gespensteben“, so die Aussage eines Sym-posiumbeitrags von M. Narath.Das Symposium „Die (Miss-)Wirt-schaft mit der Gesundheit – eineNotwendigkeit?“ des SMZ Liebenau/Stmk. im Oktober 2001 hatte dasThema der Rationierung im Ge-sundheitswesen zum Inhalt. DerBeitrag von M. Narath widmetesich den verfügbaren Fakten, derEvidenz, in der Rationierungsdiskus-sion und kommt zu dem Schluss,dass man der Diskussion mit Ge-lassenheit begegnen sollte, da siedurch Mangel an Rationalität ge-kennzeichnet ist.Narath stellt fünf Thesen auf unduntermauert diese mit Hinweisenaus zahlreichen Literaturquellen:1. Die Qualität der Diskussion istunwissenschaftlich und von In-teressen geleitet: Fallbeispiele,punktuelle Ereignisse und Be-hauptungen kennzeichnen dieDiskussion, sie werden ohne denKontext der Systemgestaltung, derOrganisation und der Art derRefundierung vorgebracht.2. Der Zusammenhang von mehrGeld/mehr Leistungen und we-niger Rationierung ist nicht be-legt: Vergleiche wie höhere Ärz-tedichte, oder mehr Ausgabenpro Altersgruppe etc. lassen kei-ne Aussagen zu mehr Gesund-heit in der Bevölkerung zu. JeneRegionen innerhalb eines Ge-sundheitswesens, in denen mehrGeld ausgegeben wird, erhaltennicht unbedingt mehr effektivereLeistungen.3. „Geographisches Schicksal“kennzeichnet die Erbringung vie-ler medizinischer Leistungen. DieVariabilität der Praxisstile in derMedizin ist enorm. Die medizini-schen Ergebnisse sind trotzdemoft ähnlich.4. Die Organisation und die Ein-kommen der Dienstleister sindfür Ressourcenplanung wichtigerals einzelne Leistungen: Die Or-ganisation der Erbringung vonLeistungen und deren Tariffie-rung bestimmen den Ressour-cenverbrauch wesentlich.5. Ein Mehr an Gesundheitsleistun-gen muss nicht besser sein: Dieständige Expansion des Gesund-heitswesens kann auch uner-wünschte Nebenwirkungen ha-ben, wie immer mehr Diagnosen,die ohne Therapien bleiben, In-RATIONIERUNGWEGEN RESSOURCENMANGELS?Empirie versus Rhetorik: Mehr Geld führt nichtzwangsläufig zu mehr GesundheitHTA – Newsletter2 Oktober 2002/Nr. 11terventionen ohne erwiesenen Nut-zen etc.Mehr Geld für das Gesundheitssys-tem führt also nicht zwangsläufig zumehr Gesundheit!M. Narath 2002: Das Gespenst der Ra-tionierung – ein Gespenst eben, http://www.oeaw.ac.at/ita/hta/Narath_02_rationierung.pdf.Protonentherapie/PTLokale TumortherapieProtonentherapie ist ein strahlen-therapeutisches Verfahren für spe-zifische Tumorgebiete mit sehr ge-ringen Nebenwirkungen im umge-benden gesunden Gewebe. Vor al-lem bei sehr seltenen malignen Me-lanomen, die im Augapfel auf derAderhaut entstehen, können so Lin-se und Sehnerv geschont werden.Der Bau und der Betrieb von Be-schleunigeranlagen für die Behand-lung von Augentumoren sind extremteuer. Es gibt weltweit ca. 20 Zen-tren. Ein Projekt zur PT läuft derzeitauch in Österreich.Protonen haben im Vergleich zu denin der konventionellen Strahlenthera-pie verwendeten Photonen besonde-re Eigenschaften. Sie geben ihre ma-ximale Dosis, die für die Zerstörungder Tumorzellen verantwortlich ist, amEnde ihrer Bahn ab, d. h. dort, wosie stoppen (sogenannte Bragg-Spit-ze). Die Geschwindigkeit (Energie)wird so gewählt, dass die Protonengenau am voraus berechneten Ort imTumorgewebe stoppen. Hinter demTumor, im gesunden Gewebe, wirdkeine Dosis abgegeben. Vor demTumor beträgt die Dosis deutlich we-niger als bei Photonen. Deshalb wirddas gesunde Gewebe bei der Strah-lentherapie mit Protonen optimal ge-schont. Vorteile sind geringere Ne-benwirkungen und die Möglichkeit,im Tumorvolumen deutlich höhereStrahlendosen zu plazieren.Die PT bei Aderhautmelanomen giltheute als die Therapie der Wahl. An-dere potentielle Indikationen, so einfranzösisches Assessement (2002),müssen in Studien noch bestätigt wer-den. Die Kombination von Photonen-und Protonentherapie bei Schädel-Basis Chordomas und Chondrosar-kom zeigte sehr gute Ergebnisse.Seit längerem besteht in der Schweizschon eine Leistungspflicht der obli-gatorischen Krankenversicherung fürdie Behandlung von intraokulärenMelanomen. Seit 1. Jänner 2002 wur-de sie auf folgende Indikationen er-weitert: Meningiome (benigne undmaligne), niedriggradige Gliome(Grad 1 und 2), Tumoren im Bereichder Schädelbasis und im ORL-Be-reich, Sarkome (Wirbelsäule/allge-mein).Aufgrund der extrem hohen Investiti-onskosten, die je nach Beschleuniger-Typ zwischen 25 und 85 Mio Eurobetragen, und den weitaus höherenBehandlungskosten als bei konven-tioneller Radiotherapie, sowie der Sel-tenheit der zu behandelnden Tumore,sollte vor der Errichtung eines öster-reichischen Zentrums eine grundle-gende Evaluation erfolgen, die nichtnur klinische Aspekte, sondern orga-nisatorische und gesundheitsökono-mische Faktoren miteinbezieht.FSIOS/CH 2001: Proton beam radiationtherapy (unveröffentlicht).CEDIT/FR 2001: Protontherapie, http://cedit.aphp.fr/english/index_present.html.Allgemeine Informationen:http://p-therapie.web.psi.ch/aktuell.html.Tinnitus-Retraining-Therapie/TRTBehandlungbei „Ohrklingeln“Als Tinnitus (akuter Hörsturz) gilt je-de Art von subjektiven – nur vomKranken wahrgenommenen – Ohr-geräusche ohne akustische Stimula-tion von außen, eine Art ständigesOhrensausen. Wirksame Medika-mente oder Therapien stehen nichtzur Verfügung. Eine (neue) Behand-lungsmethode ist die Tinnitus Re-Termine25.–26.Oktober 2002Evidenzbasierte UnfallchirurgieKölnhttp://www.ebm-netzwerk.de/eb_unfallchirurgie.pdf28. Oktober 2002Qualitätskonferenz„Mut zur Qualität“BMSG, Wien5.–8. November 200219th ISQUA KonferenzQuality in Health CareParishttp://www.cchse.org/19thISQUA.pdf13./14. November 20023. (deutsches) HTA-Symposium„HTA-Netzwerke, Kurz HTAs“Bernkastel-Kueshttp://www.dimdi.de/dynamic/de/hta/Aktuelles/28.–30. November 200210th EUPHA Meeting„Bridging the gap betweenresearch & policy”Dresdenhttp://www.nivel.nl/eupha/27.–29. Jänner 20036. Int. SymposiumQualität im GesundheitswesenRathaus, Wienhttp://www.health.magwien.gv.at/kav/dokumente/ankündigung.pdfOktober 2002/Nr. 11 3HTA – Newslettertraining-Therapie (TRT), ein neuro-physiologisches Modell, das seit ei-nigen Jahren eingesetzt wird.Das Konzept beruht auf einer Zu-sammenarbeit von HNO-Ärzten undPsychotherapeuten unter Zuhilfenah-me apparativ-akustischer Hilfsmittel(Noiser oder Masker), die Töne er-zeugen, deren Frequenz und Laut-stärke einstellbar ist und die vomOhrgeräusch ablenken sollen. Ziel istdie sog. Habituation (Gewöhnung),die durch ein rosa Rauschen dieWahrnehmung des Tinnitus auslö-schen soll. Die Therapie ist behand-lungsintensiv und setzt eine aktiveMitarbeit des Patienten voraus. Fall-studien ergaben bei ca. 80 % der Pa-tienten eine signifikante Besserung.Grundsätzlich ist die Behandlung desanhaltenden Tinnitus schwierig, dawirksame Medikamente nicht zur Ver-fügung stehen. Ein britsches Assess-ment zur TRT (1998) sah keinenNachweis, dass TRT effektiv ist, weilsie nicht in kontrollierten Studien eva-luiert wurde. Zwei publizierte Fallstu-dien deuteten zwar auf eine hoheBesserungs- (bis 80 %) und selteneRückfallrate hin, allerdings bleiben dieErgebnisse wegen methodologischerMängel ohne Aussagewert. Vergleiche(Bandolier 4/2000) von verschiede-nen Therapieformen (Medikamente,Stimulation, Hypnose, Ultraschall,Akupunktur u. a.) brachten keine neu-en Erkenntnisse, da Wirksamkeitsbe-lege fehlen. Demnach stellt die TRTdurchaus eine Alternative dar. Siewird derzeit in der Cochrane Colla-boration evaluiert.DEC-Report/GB 1998: Tinnitus retrainingtherapyhttp://www.doh.gov.uk/research/swro/rd/publicat/dec/dec83.htm.Bandolier 4/2000: Tinnitus & Menniere´supdatehttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band74/b74-2.html.Arznei-Telegramm 1997: Tinnitus,http://www.arznei-telegramm.de.Transplantationenvon LebendspendenDie Nachfrage nach Organspendenwächst aufgrund relativ guter Erfol-ge und sinkender Zugangsindikatio-nen stetig. Mit Organspenden vonLebenden besteht die Möglichkeit,die Zahl der zur Verfügung stehen-den Organe zu erhöhen. In einigeneuropäischen Ländern werden der-zeit Nieren und Leber von Lebendenexplantiert, in Österreich ist zurzeitlediglich die Totenspende geregelt.Nun haben einige Todesfälle vonSpendern bei Lebendlebertransplan-tationen (LDLT) in den USA für me-diale Aufregung gesorgt. Nichtsdes-totrotz führen immer mehr Trans-plantationszentren LDLT durch oderzeigen Bereitschaft, Lebend-Leber-transplantionen durchzuführen.Für die Empfänger einer Lebend-spende besteht der Vorteil in der kur-zen Ischämiezeit (verminderte Durch-blutung) der Organe, bei Verwand-tenorganspenden in der hohen Kom-patibilität und damit geringeren Ab-stoßung als bei Kadaver-Transplan-tationen. Laut einer englischen Ana-lyse zu LDLT bei Leberkrebs (Hepa-tology 2001/33) ist die Lebendspen-de im Vergleich zur Totenspende (beientsprechend langer Wartezeit) imVorteil in Bezug auf Lebenserwartungund akzeptabler Kostennutzenratio.Über Spendermortalität und -morbi-dität können letztendlich, so die Ana-lyse, keine wirklich klaren Angabengemacht werden, da sie nicht syste-matisch gesammelt und gemeldetwurden.Lebendspenden stellen die Medizinervor eine Reihe von ethischen und ju-ristischen Problemen. Der Anstieg vonzur Verfügung stehenden Organendurch Lebendspenden kann jedochdas Dilemma, in das Mediziner alsEntscheidungsträger geraten, nichtverdrängen. Deshalb sind Transpa-renz und einheitliche Mechanismenfür alle Transplantationszentren vonNöten.RezenteAssessmentsCCOHTA/CA:http://www.ccohta.ca/entry_e.htmlEmerging Technologies 2002Percutaneous vertebroplasty:A bone cement procedure forspinal pain relief, MaiUsing a spectral reflectancetechnique to measuretranscutaneous bilirubin inneonates: A new device, JuliUterine Artery Embolization forthe Treatment of Fibroids, AugFondaparinux for Post-operativeVenous Thrombosis Prophylaxis,AugTiotropium: a PotentialReplacement for Ipratropiumin Patients with COPD, JuliDoes Skin Cholesterol TestingProvide Benefit ?, JuliHeart failure: is there a rolefor angiotensin ll receptorblockers?, Sept.Scleral support surgery forpathologic myopia, Sept.Assessments 2002:Treatment of inoperableadvanced non-small-cell lungcancer: regimens with orwithout taxane, SeptLong-acting ß2-agonists formaintenance therapy of stablechronic obstructive pulmonarydisease: A systematic review,SeptInsgesamt 51 HTA-Produktefür 2002!HTA – Newsletter4 Oktober 2002/Nr. 11CAHTA/SP 2002: Living Donor LiverTransplant, http://www.aatm.es/cgi-bin/frame.pl/ang/pu.html.AHRQ/USA 2001: Morbidity and mor-tality among adult living donors under-going right hepatic lobectomy for adultrecipients (LDLT) – systematic review (un-veröffentlicht).Sarasin et al. 2001: Living Donor LiverTransplanantation for early hepatocellularcarcoinoma: a life expectancy and cost-effectiveness perspective. Hepatology.InfliximabBehandlung bei aktivemMorbus CrohnBei Morbus Crohn handelt es sichum eine chronische Magen- undDarmerkrankung, über deren Ur-sache wenig bekannt ist. Infliximab(Remicade) ist ein Anti-Tumornek-rosefaktor (TNF)-alpha-Antikörper,der auch bei der aktiven rheuma-toiden Arthritis eingesetzt wird. In-fliximab besitzt ein hohes Risiko fürschwere Infektionen, Überempfind-lichkeitsreaktionen, einschließlichTuberkulose. Die Behandlung desschweren, aktiven Morbus Crohnmit und ohne Fistelbildung mit In-fliximab ist von der europäischenArzneibehörde EMEA wegen Sicher-heitsbedenken als Mittel der letztenWahl eingestuft worden.Einige Assessments zu Infliximab beiMorbus Crohn liegen vor. Ergebnis:Die Resultate eines schwedischenKurz-Assessments (Alert/2001) besa-gen eine moderate kurzfristige Wirk-samkeit. Zu Langzeitwirkung und Kos-teneffektivität liegt kein Wissen vor.Unkontrollierte Studien hatten einehöhere Krankheitsreduktion ergebenals kontrollierte (70 % zu 20 %). LautAlert weist Infliximab ein Risiko fürschwere Komplikationen auf. Ein ka-nadisches klinisches und ökonomi-sches Assessment (CCOHTA/2002)bestätigt die Wirksamkeit und ein ak-zeptables Kurzeit-Sicherheitsprofil vonInfliximab für beide Erkrankungen.Die Kosten-Nutzen-Analyse übertrifftjedoch übliche Relationen bei Wei-tem. Umso überraschender ist dieMeldung, dass die amerikanische Be-hörde FDA für Infliximab eine erwei-terte Zulassung (Einleitung und Re-mission bei Morbus Crohn ohne Fis-teln) erteilt hat. Die FDA reagiert aufdie Vorlage von Daten einer groß an-gelegten internationalen Studie (AC-CENT I).CCOHTA/CA 2002: Clinical and eco-nomic assessment: infliximab for thetreatment of Crohn's disease,http://www.ccohta.ca/entry_e.html.NICE/GB 2002: Guidance on the use ofinfliximab for Crohn's disease,http://www.nice.org.uk/pdf/FinalreportrevisedEconomicAlalysissection.pdf.SBU/SE 2001: Infliximab (Anti-TNF-alfa)in treating Crohn's disease – early as-sessment briefs (ALERT),http://www.sbu.se/admin/index.asp.Laufende ProjekteNCCHTA/GB: The clinical effectivenessand cost-effectiveness of infliximab forCrohn's disease – rapid review.CCOHTA/CA: Systematic review and eco-nomic analysis of the use of infliximaband etanercept in patients with rheuma-toid arthritis (RA).Vorausschau November• Trastuzumab• Hüftultraschall bei Neugeborenen• Varizenoperation• Visuelle Elektrodiagnostik.Wir freuen uns über Reaktionen undHinweise insbes. auf für Österreichrelevante Themen!!Kommunkation an: cwild@oeaw.ac.atHTA-Projekteam ITADiv. Projekte in VorbereitungVeranstaltungenam ITAThomas Pieber, Prof. Dr.Leiter der Ambulanz fürDiabetes und Stoffwechsel,Klinikum Graz„Fehl- und Unterversorgungchronisch Kranker: Brauchenauch wir ein DiseaseManagement für Diabetes?„Mittwoch, 30. Oktober 200210:00 bis 12:00Kurt Grünewald, Prof. Dr.Wissenschaftssprecher derGrünen, NR-Abgeordneter„Gesundheitsökonomie darfGesundheitspolitik nichtersetzen!“ – Grüne Vor-schläge für ein solidarischesGesundheitssystemMontag 18. November 200217:00 bis 19:00Veranstaltungen miteingeladenen Gästen30. Oktober 2002,16:00–19:00, Erfahrungsaus-tausch HTA in Krankenanstalten8. November 2002,14:30–17:30, InternationalerExpertendiskurs zur „Prädiktivengenetischen Diagnostik beihereditärem Mamma- undKolorektalkarzinom“ImpressumRedaktion: Claudia WildSaskia SchlichtingGraphik: Manuela KaitnaEigentümer und Herausgeber:ITA – Institut für Technikfolgen-Abschätzung der ÖsterreichischenAkademike der Wissenschaften,A-1030 Wien, Strohgasse 45/3http://www.oeaw.ac.at/itaDer HTA-Newsletter erscheint10 x pro Jahr und ausschließlichauf der ITA-homepageISSN: 1680-9602

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http://eprints.hta.lbg.ac.at/336/1/Newsl._Nr._11.pdf

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