Wild, C.

Dokumentenserver des LBI-HTA

InhaltEthikim Spannungsfeld zwischenMedizin & Ökonomie....................1Abdominales AortenAneurysma/AAAScreening .........................................2DepressionScreening .........................................2KoronareHerzinsuffizienzPrognosemodelle ...........................3InsulinpumpeIntensivierte Insulintherapie ........4ÖSTERREICHISCHE AKADEMIE DER WISSENSCHAFTENApril 2005/Nr. 36Health Technology AssessmentTA-NewsletterEvaluation medizinischer InterventionenÄrztliche Standesvertreter liebendie Schwarz-Weiß-Malerei: Hierdie moralische Verpflichtung zuheilen – dort der ökonomischeDruck zu sparen. Mediziner, sowollen sie uns weismachen, seienschon aufgrund ihrer Persönlich-keit oder zumindest seit dem Eiddes Hippokrates – den im Übrigenkein Arzt heute mehr schwört undder zu keiner Zeit rechtliche Rele-vanz hatte – zu höchstem Berufs-ethos verpflichtet. Das Heilen derPatienten sei das einzige Ziel ih-res Handelns. Ganz anders, so ar-gumentieren sie, verhalte sich dieLage bei den Nichtärzten. Vorran-gig bei den Ökonomen. Diese hät-ten schon von Berufswegen ein In-teresse daran, den Patienten not-wendige Leistungen vorzuenthal-ten und den GesundheitsberufenGeld zu entziehen. Die vorder-gründige Argumentation: Wer imGesundheitswesen spart, handeltunmoralisch. „Ethik“ und „Ökono-mie“ werden als unvereinbare Ge-gensatzpaare dargestellt, in derenSpannungsfeld die Ärzte aufgerie-ben werden. Dass Ärzte sich in einem angespann-ten Umfeld bewegen, mag stimmen.Die Verteilung knapper Ressourcenverursacht Stress. Hier endet aberauch oft schon die Übereinstimmungzwischen Medizinern und Ökono-men. Ihrem Diskurs fehlt es nicht sel-ten am Konsens über basale wirt-schaftliche Prinzipien. Die Begrenzt-heit von Ressourcen gehört zu denabsoluten Tabuthemen im Gesund-heitswesen. Viele wollen nicht wahr-haben, dass materielle und imma-terielle Mittel in allen Lebensberei-chen knapp sind. Geld, das für Ge-sundheit ausgegeben wird, kannnicht für Sozialleistungen, Bildung,Erziehung oder Infrastruktur ausge-geben werden. Auch innerhalb desGesundheitswesens gibt es dieseVerteilungsfragen. Selbst wenn alleGüter dieser Erde im Überfluss vor-handen wären, bestünde doch eineKnappheit der Zeit, letztendlich dermenschlichen Lebenszeit*. Durchden enormen technischen Fortschrittin der Medizin scheint das in Verges-senheit geraten zu sein. Keine Frage: Knappheitsproblemestellen für das Gesundheits- und Pfle-gesystem eine Herausforderung dar.Es ist eine wesentliche Frage derEthik, wie ihr zu begegnen ist*. Res-sourcenaufstockungen bzw. Effizienz-steigerungen können sie mildern,aber letztendlich nicht beheben. Ra-tionierungen sind bereits Realität.Ethiker warnen jedoch davor, dieseAufgabe den Akteuren vor Ort auf-zubürden, weil sie damit vor mora-lische Dilemmata gestellt werden.Nicht vergessen werden sollte, dassKnappheit auch durch eine Umver-teilung der Mittel gemildert werdenkann: Mehr Geld für Versorgungs-bereiche mit hoher Effektivität, weni-ger Geld für andere. Mag. Andrea FriedFreie Fachjournalistin* siehe dazu die ausgezeichnete Dar-stellung von Jürgen Wallner: „Ethik imGesundheitswesen“, Wien, 2004.INSTITUT FÜRTECHNIKFOLGEN-ABSCHÄTZUNGETHIKim Spannungsfeld zwischen Medizin & ÖkonomieHTA – NewsletterTermine7./8. Juni 2005Ökonomie und Gesundheit:Lösbare Herausforderung oderdauernder Widerspruch?St. Pöltenhttp://www.ooegkk.at20.–22. Juni 20052nd HTAi JahrestagungBringing HTA into PracticeRomhttp://www.prex.it/congressi/hta/index.html1./2. Juli & 9./10.Sept 2005Train the TrainerSeminar für EBM-MultiplikatorenBerlinhttp://www.ebm-netzwerk.de/7.–9. Juli 2005How to practise Evidence BasedOncologyEuropean School of Oncologyteaching@esoncology.org13.–15. Juli 20055th iHEA JahresweltkonferenzInvesting in HealthBarcelonahttp://www.healtheconomics.org29. Sept. –1. Okt. 2005Jahrestagung Ethik in der Medizin„Wunscherfüllende Medizin“Wittenhttp://www.aem-online.de/main.htm5.–8. Oktober 20058th European Health ForumPartnerships for HealthGasteinhttp://www.ehfg.org/10.–12.Oktober 20057. Int. Symposium Qualität im Gesundheitswesen„Ansprüche, Widersprüche“Wienhttp://www.wienkav.at/symposium10Abdominales AortenAneurysma/AAAScreeningAneurysma ist eine abnormale, lokalbegrenzte Ausweitung der arteriel-len Gefäßwand, die als Folge derAtheriosklerose entsteht. Aneurys-men sind asymptomtatisch, sehr häu-fig und sonografisch erkennbar. Miteinem Vorkommen bei ca. 3 % allerMenschen ist das Aorten- (= Haupt-schlagader)aneurysma, das häufigs-te Aneurysma und ist in 80 % allerFälle, im Bauchteil/Abdomen derAorta lokalisiert. Die meisten betrof-fenen Patienten sind zwischen 60und 75 Jahre alt. Männer sind vomabdominalen Aortenaneurysma (AAA)dreimal so häufig betroffen wie Frau-en (4–8 % : 0,5–1,5 %). Rauchen undAlter stellen hierbei den stärksten Ri-sikofaktor dar. Ein einmaliges Scree-ning (ausschließlich) bei Risiko-Män-nern über 65 wird von der USPSTF/US-Preventive Services Task Forceempfohlen.Die Normalgröße der Aorta ist < 3,0cm. Ab einem Durchmesser von 5,5 cmwird die Zuweisung zur Operation emp-fohlen. Die Evidenz für oder gegen einAAA-Screening wurde bislang als nichtausreichend eingestuft. Seit 1996 wur-den zu AAA-Screening vier randomi-sierte Studien durchgeführt, u. a. dieumfangreichste Multicentre AneurysmScreening Studie (MASS), mit einer Ge-samtzahl von 125.000 Teilnehmern.Die Altersbegrenzung lag zwischen 73bis 83 Jahren. Ein systematischer Re-view und eine Metaanalyse ergab beiFrauen eine Prävalenz von AAA bei1,3 %, die der Männer betrug 7,6 %.In der Hochrisikogruppe (Alter undRauchen) ist die Prävalenz noch höher.Nach 5 Jahren Follow-up wurde beiFrauen kein Unterschied zwischen Kon-troll- und Interventionsgruppe festge-stellt. Bei Männern konnte durch AAA-Screening eine Reduktion der AAA-bedingten Mortalität um 43 % festge-stellt werden. Einer hypothetischen Ko-hortstudie (100.000 Männer) zufolgesind 100 Zigaretten während des gan-zen Lebens ausreichend, um an einerAAA zu erkranken. Aufgrund dieser Er-kenntnisse wurde seitens der USPSTFeine AAA-Screening-Empfehlung nurfür männliche Raucher ausgesprochen.Ein Rescreening wird bei Normalbe-fund nach 10 Jahren abgelehnt, da sichein AAA nur langsam bildet. Die Be-handlung einer AAA ist mit signifikan-ten Risiken (operative Todesfälle undKomplikationen) verbunden und soll-te erst bei einer Größe von > 5,5 er-folgen. Elektive, chirurgische Behand-lungen bei geriatrischen führen durch-aus zu akzeptablen Ergebnissen. Diepostoperative Mortalitätsrate betrugdurchschnittlich 4,2 und ist von derHäufigkeit des Eingriffs und der Erfah-rung des Operateurs abhängig. AHRQ & USPSTF/USA 2005: Screeningfor abdominal aortic aneurysm: a best-evi-dence systematic report,http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf05/ aaascr/aaarev.htm.DepressionScreeningDepression bedeutet seelische Nie-dergeschlagenheit mit zahlreichen,auch körperlichen Symptomen undgehört zu den häufigsten und aucham häufigsten unterschätzten psy-chischen Erkrankungen. Ungefährdie Hälfte aller Depressionen wirdnur erkannt, die andere bleibt uner-kannt und unbehandelt. Die Erken-nungsrate hängt von Symptomatikund Erfahrung des Arztes ab. Durchden Einsatz von Screening-Fragebö-gen in der hausärztlichen Praxis kön-nen die Erkennungsraten für De-pressionen verbessert werden. Füreine Diagnose sind 2 Fragen ausrei-chend.Bei einer Depression vermutet man einUngleichgewicht der Botenstoffe im Ge-hirn (Serotonin und Noradrenalin), ei-ne hormonelle Fehlregulation oder ge-netische Disposition. Sie kann aberauch psychosoziale Faktoren (z. B. Ar-mut) haben. Es steht, je nach Schwe-regrad, eine Vielfalt unterschiedlicherund wirksamer Behandlungsmetho-den von Antidepressiva bis Psychothe-2 April 2005/Nr. 36HTA – Newsletterrapie zur Verfügung. Die CTFPHC/Ca-nadian Task Force on Preventive HealthCare fand ausreichend Evidenz für dieEmpfehlung, dass Depressions-Scree-ning bei Erwachsenen in Allgemein-arztpraxen zur Verbesserung des kli-nischen Zustandes der depressiven Pa-tienten beitragen kann. Basierend aufeinem systematischen Review (2002)zeigten sich zwei Fragen zu Stimmung(Niedergeschlagenheit) und Antrieb(Interessenverlust an Aktivitäten) eben-so ausreichend wie ein ganzer Frage-bogen. Eine begleitende Metaanalyseergab, dass das Screening (allein) denklinischen Zustand der Patienten kaumverbessert (9–13 % Reduktion des Ri-sikos). Depressions-Screening bei Er-wachsenen besitzt eine Sensitivität von80–90 %, eine Spezifität von 70–85 %.Die CTFPHC gab eine sog. B-Empfeh-lung (ausreichende Evidenz): Scree-ning ist nur dann sinnvoll, wenn Fol-low-ups und integrierte Behandlungs-angebote folgen. Screening sollte imKrankenhaus auch bei Risikogruppendurchgeführt werden. „Stepped-care“-Modelle, Aufklärung durch Awarenessund Anti-Stigma Programmen sind er-forderlich.AHRQ/USA 2005: Perinatal depression:prevalence, screening accuracy, and screen-ing outcomes, http://www.ahrq.gov/ clinic/tp/perideptp.htm.CTFPHC/CA 2004: Screening for depres-sion in primary care, http://www.ctfphc.org/Full_Text/ CTF_Depression_TR_2004_final.pdf.AHRQ & USPSTF/USA 2002: Screeningfor depression, http://www.ahrq.gov/ clinic/uspstf/uspsdepr.htm.KoronareHerzinsuffizienzPrognosemodellePrognosemarker für die koronareHerzkrankheit sind Rauchen, Bewe-gungsmangel und Gewichtszunah-me, zusätzliche Erkrankung an Dia-betes, Vorhofflimmern sowie hohesAlter. Die Prognose an einer Herz-insuffizienz zu sterben verschlechtertsich mit zunehmender, kardialer Funk-tionseinschränkung, ist aber durchtherapeutische Maßnahmen (medi-kamentös) beeinflussbar. Zwei Prog-nose-Modelle über das Risiko vontödlichen Herzerkrankungen bietenspezifische Informationen über Risi-ken von koronaren Herzkrankheiten.Mit der Framingham-Studie begann1947 die systematische Untersuchungder Bevölkerung einer amerikanischenStadt (Framingham) auf Ursachen undRisiken der koronaren Herzkrankheitund Arteriosklerose. Sie ist die wich-tigste epidemiologische Studie in denUSA und erstreckt sich bereits auf zweiGenerationen. Inzidenz und Prävalenzsind bei Männern und Frauen alters-abhängig und liegen im Alter von45–55 Jahren < 1 %, von 65–75 bei2–5 %, und ab 80 Jahren bei 10 %.Das Risiko von tödlichen Herzerkran-kungen ist heute niedriger als in den70er Jahren. Statt der prognostizierten4,1 % starben zwischen 1968 und 1975nur 2,8 % der untersuchten Personen.Das entspricht einer 47 %igen Über-schätzung. In Europa werde deshalbdas SCORE-Projekt (Systematic Coro-nary Risk Evaluation) seit 2003 voran-getrieben, das im Gegensatz zu Fra-mingham auf einer umfangreichen eu-ropäischen Datensammlung basiert.Um die individuelle Prognose eines 10Jahres-Risikos für den koronaren Herz-tod zu erstellen, wird Geschlecht, Al-ter und Raucher/Nichtraucher Statuseruiert. Ein französisches Assessmentsieht in beiden Prognose-ModellenMängel. Das kardiovaskuläre Risikowerde im Framingham Modell über-bewertet. Das SCORE Modell gibt da-gegen nur Schätzung über das Mor-talitätsrisiko von koronaren oder nicht-koronaren kardiovaskulären Erkran-kungen ab und schlägt auch nur zweistatistische Modelle vor: niedrige undhohe Prävalenz. Risikomodelle sind alsKommunikations-Instrument in der Ex-perten-Diskussion sehr hilfreich. Umglobale kardiovaskuläre Risiken zuschätzen, müssen jedoch erst Richtlini-en für deren kausale Faktoren wieBluthochdruck und Diabetes standar-disiert werden. ANAES=HAS/Fr 2004: Methods for as-sessing global cardiovascular risk (CVR):use of risk models, http://www.anaes.fr/.3April 2005/Nr. 36RezenteAssessmentsASERNIP/AU 2005:(Australian Safety and EfficacyRegister of New InterventionalProcedures – Surgical)http://www.surgeons.org/asernip-s/asernipsprocedures.htmin Bearbeitung:Carotid PercutaneousTransluminal Angioplasty withStentingParavertebral BlockSentinel Lymph Node Biopsy in Breast CancerUnicompartmental KneeArthroplasty Artificial skin (derived fromhuman, animal or syntheticsources) for burns, scars orwoundsColorectal stentsMSAC/AU 2005:Medical Services AdvisaryCommitteehttp://www.msac.gov.au/newapps.htm#ain Bearbeitung:Treatment of heart failure bypermanent tri-chamberresynchronisation Optical BiometryEndo Venous Laser Treatmentfor Varicose VeinsEndoscopic ultrasound forstaging pancreatic, gastric,oesophageal and hepato-biliaryneoplasmsSIR-Spheres ® for the treatmentof non-resectable liver tumoursEtc.Vorausschau Mai• Neurostimulation bei Parkinson & chronischem Schmerz• Computer unterstützte Mammographie-Diagnostik• Sonographie beim akuten Abdomen• PCR in der Chromosomen-diagnostik bei FötenWir freuen uns über Reaktionen undHinweise insbes. auf für Österreichrelevante Themen!!Kommunkation an: cwild@oeaw.ac.atHTA – NewsletterHTA-Projekte am ITAChronische Hepatitis C in Österreich:EntscheidungsanalytischeModellierungPolymorphismen Screening – Begleitung von LeitlinienEntwicklung InsulinpumpeIntensivierte InsulintherapieZu einer intensivierten Insulinthera-pie zählt die konventionelle, funktio-nelle Injektionstherapie (ICT) mitmehreren Injektionen pro Tag unddie kontinuierliche subkutane Insu-lininfusionstherapie (CSII) mittels In-sulinpumpe. Diese ist ein am Kör-per tragbares oder implantierbaresGerät, das automatisch eine zuvorermittelte programmierte Insulin-Basalrate abgibt, die der Änderungdes Blutzuckerspiegels angepaßt ist.Die wesentlich teurere CSII ist derICT kaum überlegen. Durch CSIIprofitieren nur Patienten mit starkschwankendem Tagesablauf, erhöh-tem Insulinbedarf oder -empfind-lichkeit. Voraussetzung sind Erfah-rung und geeignete Schulung. Der Erfolg einer Insulintherapie ist ab-hängig von dem Wissen des Patientenüber die Zusammenhänge von Insulin-bedarf (-sekretion) und Nahrungsauf-nahme. Das Prinzip der Insulinpumpeist die Imitation der physiologischenInsulinfreisetzung – viel Insulin zu denMahlzeiten, wenig am Tag und nochweniger in der Nacht. Über Sicherheit,Effektivität und Kosteneffektivität von In-sulinpumpen wurden zwei HTAs durch-geführt. Ergebnis: Laut dem kanadi-schen Review (2004) zeigten randomi-sierte Studien nur einen moderatenUnterschied zwischen Insulinpumpen-therapie und multiplen Injektionen mitNPH/neutralem protaminverzögertemInsulin Hagedorn. Nicht-randomisier-te Studien wiesen dagegen wenigereschwere Hypoglykämien nach, wobeihier die Patientenauswahl eine wesent-liche Rolle spielte. Für die allgemeineBevölkerung bietet die Pumpe keinenVorteil. Sie ist genauso wirksam wie In-jektionen mit Glargine. Randomisier-te und Kohort-Studien ergaben auchkeine Verbesserung der Lebensquali-tät. Insulinpumpen gelten als sicher,wenn der Patient motiviert und diszip-liniert ist. Für wenige Patienten sind sieim Vergleich langfristig effektiver, aberteurer. Eine Pumpe muss alle 5 Jahreerneuert werden und erfordert regel-mäßige Trainings. Eine englische Me-taanalyse zeigte einen tendenziell bes-seren HbA1c Wert unter CSII. Gerin-ge HbA1c Änderungen bedeuten aberauch eine Risikoreduktion. Zusammen-fassend: Die Insulinpumpe gilt als si-cher. Ein Vorteil ist eindeutig nur beiPatienten, die klinische und psychoso-ziale Kriterien erfüllen (Selektionskrite-rien im Assessment). Für Kanada undEngland wurde daher eine Empfeh-lung für eine begrenzte Gruppe vonTyp 1 Diabetiker ausgesprochen, beidenen keine ausreichende Blutzucker-einstellung mit konventioneller inten-sivierter Insulintherapie erreicht wer-den kann. AETMIS/CA 2004: Comparison of the in-sulin pump and multiple daily insulin injec-tions in intensive therapy for type 1 dia-betes, http://www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/publications/scientifiques/diabete/ 2004_07_res_en.pdf.NCCHTA/GB 2004: Clinical and cost-ef-fectiveness of continuous subcutaneous in-sulin infusion for diabetes, http://www.ncchta.org/execsumm/summ843.htm.WIHRD/GB 2002: Insulin pumps, conven-tional and intensive multiple injection in-sulin therapy for type 1 diabetes mellitus,http://www.wihrd.soton.ac.uk/projx/signpost/steers/STEER_2002(4).pdf.4 April 2005/Nr. 36ImpressumRedaktion: Claudia WildSaskia SchlichtingGraphik: Manuela KaitnaEigentümer und Herausgeber:ITA – Institut für Technikfolgen-Abschätzung der ÖsterreichischenAkademie der Wissenschaften,A-1030 Wien, Strohgasse 45/3http://www.oeaw.ac.at/itaDer HTA-Newsletter erscheint 10 x pro Jahr und ausschließlich auf der ITA-homepageISSN: 1680-9602

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