Langer, T.

Dokumentenserver des LBI-HTA

HTA-NewsletterEvaluation medizinischer Intervention„Radiologie = Ökonomie im Gesundheits-wesen“ heißt es in einer Broschüre, die vonder Bundesfachgruppe Radiologie der ös-terreichischen Ärztekammer und der Ös-terreichischen Röntgengesellschaft heraus-gegeben wurde (www.bura.at/oekonomie.htm).Mit diesem Motto ist wohl gemeint, dassradiologische Untersuchungen die Grund-lage für die richtige Therapie liefern oderPatientInnen vor nicht notwendigen The-rapien oder Eingriffen bewahren, was tat-sächlich zu einer Kostenreduktion, sowohlim monetären Sinne als auch im Sinne vonPatientennutzen führen kann. Ist die Radiologie aber ein Instrument zurökonomischen Steuerung im Gesundheits-system? Die Antwort hieße eindeutig ja,wenn es keine nutzlosen oder redundantenradiologischen Untersuchungen gebenwürde. Tatsächlich liegen für viele Frage-stellungen aber gar keine guten empiri-schen Daten vor, die zeigen, dass der radio-logische Befund für die Diagnose und dieWahl der Therapie wichtig bzw. ausschlag-gebend ist. Die meisten radiologischenStudien beschäftigen sich nämlich mit dertechnischen Effizienz eines Verfahrens unddessen diagnostischer Genauigkeit. Weitseltener geht es um die diagnostische undtherapeutische Wertigkeit, geschweige dennum den patientenrelevanten oder volks-wirtschaftlichen Nutzen. Deshalb sind al-le Bemühungen und Initiativen, die zumZiel haben, den tatsächlichen Nutzen vonangewandter Radiologie im nationalen Kon-text kritisch zu evaluieren, zu begrüßen.Zusätzlich hat die österreichische Radio-logie mit einigen strukturellen Problemenzu kämpfen, die zu Lasten der Qualitätund der Kosteneffizienz gehen:b Gerade im niedergelassenen Bereichentscheiden nicht die RadiologInnen überSinn und Notwendigkeit einer radiologischen Untersuchung, sondern die zuweisen-den ÄrztInnen. Kaum ein/e Radiologe/in wird sich aber, aus unterschiedlichen Beweg-gründen, weigern, eine nicht indizierte Untersuchung trotzdem durchzuführen. b Die von radiologischen Interessensverbänden herausgegebene „OrientierungshilfeRadiologie“ ist in der derzeitigen Form wenig hilfreich für ZuweiserInnen, weil darinnicht indizierte Untersuchungen fast nicht vorkommen und konkrete Entscheidungs-algorithmen fehlen.b Ein unkritischer Journalismus hat dazu geführt, dass PatientInnen von ihren be-handelnden ÄrztInnen bestimmte radiologische Untersuchungen fordern, ohne derenSinnhaftigkeit in ihrem konkreten Fall einschätzen zu können.b Es ist ein offenes Geheimnis, dass radiologische Untersuchungen von (einigen) Ins-tituten zuweilen/häufig im Spital wiederholt werden müssen, weil die Bilder oder Be-funde so schlecht sind, dass sie keine Grundlage für die weitere therapeutische Vorge-hensweise liefern. Eine bessere Qualitätskontrolle wäre also von Nöten.Eine gute Radiologie hat ihren Preis. Dass die Solidargemeinschaft – Beitrags- und Steu-erzahler – aussagelose und redundante radiologische Untersuchungen finanziert, istallerdings nicht akzeptierbar. Wer das nicht einsehen will, gehört zu den Wegbereiterneiner zukünftigen Rationierung im Gesundheitswesen.Mag. Rosemarie Felder-Puig, MScWissenschaftliche Mitarbeiterin LBI-HTAPuig S, Felder-Puig R 2006: Evidenzbasierte Radiologie: Ein neuer Ansatz zur Bewertung von kli-nisch angewandter radiologischer Diagnostik und Therapie. RöFo 178: 671-679.Bossuyt PM et al. 2003: Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy:The STARD Initiative. Radiology 226: 24-28.Radiologie in ÖsterreichPatientennutzen und KosteneffizienzRadiologie in Österreich ______________________________________1Rückenschmerzen____________________________________________2Brustkrebs __________________________________________________2Kopfschmerzen ______________________________________________3Kolon-Screening _____________________________________________4Impressum__________________________________________________4InhaltOktober 2006 | Nr. 51hoher Wahrscheinlichkeit eine systemi-sche Erkrankung haben. IZNCCHTA/GB 2004: Does early magnetic reso-nance imaging influence management or im-prove outcome in patients referred to second-ary care with low back pain? A pragmatic ran-domised controlled trial.http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/execsumm/summ817.htm.Jarvik JG et al. 2002: Diagnostic Evaluation ofLow Back Pain with Emphasis on Imaging. An-nals of Internal Medicine 137: 586-597.Kerry S et al. 2002: Radiography for low backpain: a randomised controlled trial and observa-tional study in primary care. British Journal ofGeneral Practice 52: 469-474.Kendrick D et al. 2001: Radiography of the lum-bar spine in primary care patients with low backpain: randomised controlled trial. BMJ 322: 400-405.Gillan MGC et al. 2001: Influence of Imaging onClinical Decision Making in the Treatment ofLower Back Pain. Radiology 220: 393-399.BrustkrebsMRT-MammadiagnostikZur Diagnose von Mammakarzinomen wirdneben Mammographie und Ultraschall inden letzten Jahren vermehrt auch die Mag-netresonanztomographie (MRT) eingesetzt.Die MRT liefert in der Regel genauere Bil-der, ist aber nicht immer verlässlich. DieBlue Cross Blue Shield Association veröf-fentlichte eine Reihe von Studien zum Ein-satz von MRT in der Mammadiagnostik.Brustkrebs ist in den industrialisierten Län-dern die unter Frauen am weitesten ver-breitete Krebsart. Die MRT kann bei aus-gewählten Patientinnen eine frühzeitigereund vergleichsweise schonendere Behand-lung ermöglichen, zumal sie bei einge-schränkter Sensitivität der Mammographie,etwa durch eine dichte Brust, Narben oderein Implantat, validere Ergebnisse liefert.Des Weiteren kann die MRT in Fällen vondiagnostiziertem Lymphom oder bei in derRückenschmerzenBildgebung häufigüberflüssigEtwa 80 % der Bevölkerung sind im Ver-lauf ihres Lebens von Rückenschmerzenbetroffen. Für die Altersgruppe der 30- bis60-Jährigen stellen Rückenbeschwerdendie kostenintensivsten Leiden dar. Insbe-sondere sind die indirekten Kosten, diedurch Arbeitsausfall oder frühzeitige Pen-sionierung entstehen, hoch. Zur Diagnos-tik stehen verschiedene radiologische Ver-fahren zur Verfügung, allerdings ist derenpraktischer Wert für eine Reihe von Frage-stellungen umstritten, und es besteht dieGefahr der unselektierten Überdiagnostikohne Zusatznutzen für PatientInnen. Mehrere kontrollierte Studien überprüftendie Rolle der Bildgebung für den Krank-heits- und Therapieverlauf. So zeigte sich,dass die sofortige Überweisung zur radio-logischen Untersuchung für PatientInnen,die wegen Rückenschmerzen die Hausarzt-praxis aufsuchten, kaum etwas brachte.Zwischen PatientInnen aus Interventions-und Kontrollgruppen gab es, kurz- undlangfristig, nämlich keine Unterschiede hin-sichtlich physischer Funktionalität, Schmer-zen und allgemeinem Gesundheitszustand.Die radiologische Abklärung führte aller-dings zu einer höheren diagnostischen Si-cherheit der ZuweiserInnen, und manchePatientInnen bekamen dadurch das Ge-fühl, medizinisch besser betreut worden zusein. Auf die weitere therapeutische Vorge-hensweise hatte der radiologische Befundaber wenig Einfluss.Prinzipiell sind bei PatientInnen mit Rü-ckenschmerzen eine gezielte Anamnese, ei-ne Schmerzanalyse, sowie eine klinischeUntersuchung zunächst ausreichend. Beiälteren PatientInnen (> 50 J.) oder bei Ver-dacht auf eine systemische Erkrankung istprimär eine konventionelle Röntgenunter-suchung und ein Blutbild indiziert. DieUntersuchung mit CT oder MRT sollte je-nen PatientInnen vorbehalten bleiben, diepräoperativ abzuklären sind bzw. die mitHTA-Newsletter Oktober 2006/Nr. 51 | 2b 6.–8. November 2006Gesundheitsreformen in Deutschlandund Österreich: Der Blick über dieGrenze – was machen die anderen?Salzburghttp://www.grpg.de/web/b 10. November 2006Ethik (in) der pharmazeutischenIndustrie: Welchen Interessen dient dieArzneimittelforschung?Loccumhttp://www.loccum.de/program/program.htmlb 27. November 2006„Wohin geht die Reise?“Die Anstrengungen um Qualitätmüssen intensiviert werdenWientagung@forumQ.atb 5./6. Dezember 2006Funding & Reimbursement for Medical DevicesBrüsselhttp://www.iir-events.com/IIR-conf/LifeSciences/EventView.aspx?EventID=773b 22.–24. März 20078. Jahrestagung des Dt. Netzwerks EBM„EbM in Qualitätsmanagement undoperativer Medizin“Berlinhttp://www.ebm-netzwerk.de/netzwerkarbeit/jahrestagungen/pdf/TermineKopfschmerzenDie Rolle der BildgebungKopfschmerzen sind eine der häufigstenSymptome, mit denen PatientInnen in derArztpraxis vorstellig werden. Allgemeinwird zwischen primären und sekundärenKopfschmerzen unterschieden. Eine neu-roradiologische Untersuchung ist in derRegel nur indiziert, wenn es sich um se-kundäre Kopfschmerzen handelt.Die Rolle bildgebender Verfahren für dieDiagnostik spielt deshalb nur eine unter-geordnete Rolle. Die überwiegende Mehr-heit aller PatientInnen mit dem Leitsymp-tom Kopfschmerz leidet nämlich unter pri-mären Kopfschmerzen, die klinisch diag-nostizierbar sind, wofür es gute Guidelinesder verschiedenen Fachgesellschaften gibt.Primäre Kopfschmerzerkrankungen (Mi-gräne, Spannungskopfschmerz, Cluster-Kopfschmerz, und andere) haben ihre Erst-manifestation meist in der Jugend oder imjungen Erwachsenenalter. Sekundäre Kopf-schmerzen sind Symptome einer Erkran-kung, wie Subarachnoidalblutung, Dissek-tion hirnversorgender Arterien, Glaukom-anfall, Meningitis oder Enzephalitis, Ge-hirntumor, usw. In den USA sind 15 % al-ler KopfschmerzpatientInnen über 65 Jah-re und nur 1-2 % unter 65 Jahre von sekun-dären Kopfschmerzen betroffen. Verdachtauf eine sekundäre Kopfschmerzerkran-kung besteht dann, wenn Kopfschmerzenerstmalig und plötzlich auftreten (insbe-sondere bei über 65-Jährigen), bekannteKopfschmerzen sich verändern oder nichtmehr therapierbar sind und/oder es zuneurologischen Ausfällen kommt.Bei Verdacht auf Subarachnoidalblutungwird die CT, bei Verdacht auf Gehirntumordie MRT als initiale Untersuchungsmetho-de empfohlen. Schädel-Hirn-Verletzungenerkennt man mit MRT verlässlicher, wäh-rend es für intrakranielle tumorähnlicheLäsionen keinen Unterschied zwischen CTund MRT in der diagnostischen Wertigkeitgibt. Aneurysmen über 5 mm lassen sichmit relativ hoher Sensitivität (> 85 %) mitMammographie detektierten Läsionen ge-nauere Aufschlüsse liefern und mituntereine nicht durchgeführte Biopsie recht-fertigen. Letzteres ist im Besonderen fürHochrisikopatientinnen mit entsprechen-der Familienanamnese, die sich laufendenKontrollen unterziehen müssen, von Inte-resse.Nicht ausreichende Evidenz besteht fürden MRT-Einsatz bei der Planung von Che-motherapien, für das präoperative Staging(nur bei fortgeschrittenem Mammakarzi-nom evtl. sinnvoll) sowie für das Anspre-chen auf die Chemotherapie. Die MRT giltals Methode mit hoher Sensitivität (90-100 %) für den Nachweis von Mammakar-zinomen. Da die Spezifität aber wesentlichgeringer ist, können MRT-Befunde zufalsch-positiven Befunden bzw. überflüssi-gen Biopsien führen. Alle Assessments ka-men zum Schluss, dass die MRT-Mammo-graphie für ein breites Screening oder alszusätzliche Diagnosemethode bei suspek-ten oder unklaren Mammographiebefun-den nicht geeignet ist, sondern nur hochselektiv eingesetzt werden sollte. PRBCBS/USA 2003+2004:Magnetic Resonance Imaging of the Breast inScreening Women Considered to be at High Ge-netic Risk of Breast Cancer, http://www.bcbs.com/tec/vol18/18_15.html.Breast MRI for Management of Patients withLocally Advanced Breast Cancer Who Are BeingReferred for Neoadjuvant Chemotherapy,http://www.bcbs.com/tec/vol19/19_07.html.Breast MRI for Detection or Diagnosis of Pri-mary or Recurrent Breast Cancer, http://www.bcbs.com/tec/vol19/19_01.html.Magnetic Resonance Imaging of the Breast forPreoperative Evaluation in Patients with Local-ized Breast Cancer,http://www.bcbs.com/tec/vol19/19_08.html.ICSI/USA 2003: Magnetic Resonance Imaging(MRI) for the Detection of Breast Abnormalities,http://www.icsi.org/knowledge/ detail.asp?catID=107&itemID=1454.ANZHSN/AUS & NZ 2004: MRI Screening forBreast Cancer in Genetically High-Risk Women,http://www.horizonscanning.gov.au.HTA-Newsletter Oktober 2006/Nr. 51 | 3IQWiG/ DE: http://www.iqwig.de/publikationen-des-iqwig.114.htmlb Bewertung des therapeutischenNutzens von inhalativem Insulinb Clopidogrel versus Acetylsalicylsäurein der Sekundärprophylaxe vaskulärerErkrankungenb Entwicklung und Anwendung vonModellen zur Berechnung vonSchwellenwerten bei Mindestmengenfür die Knie-Totalendoprotheseb Erstellung von Evidenzberichten zumVerhältnis von Menge der erbrachtenLeistungen und der Qualität bei derelektiven Chirurgie desBauchaortenaneurysmab Erarbeitung eines methodischenKonzepts zur Erstellung vonPatienteninformationen des IQWiGb Erstellung von Evidenzberichten zumVerhältnis von Menge und erbrachtenLeistungen der Qualität bei PTCAb Inhaled Insulin (Exubera)-RapidReport b Evaluation of the effects of statinsHTA-AssessmentsIQWiG/ DE: http://www.iqwig.de/publikationen-des-iqwig.114.htmlb Kombination von Clopidogrel undAcetylsalicylsäure versus Monotherapiemit Acetylsalicylsäure beim akutenKoronarsyndrom ohne ST-Hebungs-Myokardinfarktb Nutzenbewertung kurz wirksamerInsulinanaloga bei Patienten mit Typ1/2 Diabetes mellitus sowielangwirksamer Insulinanalogab Nutzenbewertung oralerAntidiabetika der WirkstoffgruppeGlitazone Laufende HTA-Assessments  die Sensitivität des Verfahrens, die noch da-zu breit gestreut waren (35 %-100 %). Als„First Line“ Screeningmethode wird dieCTC daher trotz relativ hoher Spezifität(> 80 %) nicht empfohlen. Nach inkom-pletter Koloskopie könnte sie jedoch die Ir-rigoskopie ersetzen. In Schweden wird dieCTC als Alternative zur Doppelkontrast-untersuchung und als Ergänzung zur kon-ventionellen Koloskopie durchgeführt.Die höhere Patientenakzeptanz der CTCdürfte vor allem mit der Schmerzfreiheitzusammenhängen. Positive CTC-Befun-de erfordern aber dennoch eine Überwei-sung zur konventionellen Koloskopie zumZweck der Polypenentfernung. Auch istdie Notwendigkeit der Darmentleerungmit entsprechender Sedierung bei beidenVerfahren gegeben. Zu bedenken ist auchdie Strahlenbelastung bei der CTC, gera-de im Kontext von Screenings, also regel-mäßiger Untersuchungen in bestimmtenZeitabständen. Studien zur Kosteneffek-tivität der CTC stehen noch aus. MNEBM-ÖHVB/Ö 2006: Virtuelle Koloskopie,http://www.hauptverband.at/mediaDB/109584.pdf.SBU/SE 2004: CT Colonography (Virtual Colo-noscopy), http://www.sbu.se.BCBS/USA 2004: CT Colonography („VirtualColonoscopy”) for Colon Cancer Screening, http://www.bcbs.com/tec/vol19/19_06.html.ICSI/USA 2004: Computed Tomographic Colo-nography for Detection of Colorectal Polyps andNeoplasms, http://www.icsi.org/index.asp.ANZHSN/AUS & NZ 2003: Virtual colonoscopy:non-invasive CT scanning technique for screen-ing patients with possible bowel disease,http://www.horizonscanning.gov.au/internet/horizon/publishing.nsf/Content/dec2003-colonoscopy-2. CT und MRT darstellen, kleinere Aneurys-men ungleich schwieriger. Für alle ande-ren sekundären Kopfschmerzerkrankun-gen gibt es kaum Evidenz zu Gunsten derbildgebenden Verfahren. ThLMedina LS et al. 2006: Adults and Children withHeadache: Evidence-Based Role of Neuroimag-ing. In: Medina LS, Blackmore CC (eds) Evi-dence Based Imaging. Springer, New York.Kolon-ScreeningCT-KolonographieDas Dickdarmkarzinom ist in Österreichdie am zweithäufigsten diagnostizierteKrebsart bei Frauen und Männern. Da dieFrüherkennung von großer Bedeutung ist,werden geeignete Screeningverfahren be-nötigt. Die konventionelle Koloskopie giltals „Goldstandard“. Als Alternative stehtdie minimal-invasive Methode der virtuel-len Koloskopie mittels Computertomogra-fie, die CT-Kolonographie (CTC), zur Ver-fügung. Diese Technik ermöglicht eine Visualisie-rung des gesamten Kolons und der umlie-genden Organe, eliminiert das Risiko derPerforation und scheint eine größere Ak-zeptanz bei PatientInnen zu haben. Ob dieCTC als Screeningmethode geeignet istund die konventionelle Koloskopie erset-zen könnte, war Inhalt einiger Assessments.Von den zahlreich vorliegenden Studienkommt nur eine zu dem Ergebnis, dass dieCTC eine geeignete Screeningmethode zurDetektion von kolorektalen Polypen dar-stellt. Die anderen Studien lieferten deut-lich schlechtere Ergebnisse in Bezug aufHTA-Newsletter Oktober 2006/Nr. 51 | 4b Seminarreihe: „Entscheidungsunterstützung imGesundheitswesen“Do., 30. November 2006, 16:00 c.t–18:00b Univ. Prof. Dr. Holger Baumgartner Stellv. Vorsitzender der Ethikkommissionan der Med. Universität Innsbruck„Kritisches Bewusstsein inEthikkommissionen?“wir bitte um Anmeldung unter: office@hta.lbg.ac.atb AntiAgingb Mindestmengen beiKoronarinterventionenb Stammzellentransplantationb BRCA 1 & 2 TestungVeranstaltungen am LBI@HTAVorausschau NovemberRedaktion: Claudia Wild & Rosemarie Felder-PuigThL: Thomas LangerIZ: Ingrid Zechmeister MN: Manfred NagelePR: Philipp Radlberger Graphik: Florian BettelSatz: Manuela KaitnaMedieninhaber und Herausgeber: Ludwig Boltzmann Gesellschaft GmbHOperngasse 6/5. Stock, A-1010 Wienhttp://www.lbg.ac.at/gesellschaft/impressum.phpFür den Inhalt verantwortlich: Dr. Claudia WildLudwig Boltzmann Insitut für HealthTechnology Assessment (LBI#HTA)A-1090 Wien, Garnisongasse 7/20Der HTA-Newsletter erscheint 10 x pro Jahr und ausschließlich auf der HTA-WebsiteISSN: 1680-9602Impressum

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