Wild, C.

Dokumentenserver des LBI-HTA

Pharmakotherapie im Alter ____________________________________1Antidementiva_______________________________________________2Künstliche Ernährung ________________________________________3Hüftprotektoren _____________________________________________4Impressum__________________________________________________4InhaltJuli/August 2006 | Nr. 49HTA-NewsletterEvaluation medizinischer InterventionEin Charakteristikum der geriatrischenPatientInnen ist die Multimorbidität. Da-runter versteht man das im Alter typischegleichzeitige Auftreten, bzw. Vorhanden-sein mehrerer behandlungswürdiger Krank-heiten. Durchschnittlich können bei über70-Jährigen 3 bis 9 Krankheiten gleichzei-tig vorkommen. Anders betrachtet: in derGruppe der 65- bis 70-Jährigen haben 9 %7 oder mehr diagnostizierbare körperlicheBeeinträchtigungen, bei den über 80-Jäh-rigen sind es schon 30 %. Am häufigstenhandelt es sich um Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, der Atmungsorgane, desEndokriniums und des Stütz- und Bewe-gungsapparates. (1)Die Multimorbidität kann die richtige Deu-tung und Zuordnung von Symptomen er-heblich erschweren. Bei geriatrischen Pa-tientInnen liegt außerdem häufig eine aty-pische, oft oligosymptomatische Krank-heitspräsentation vor, die zu Fehlinterpre-tationen führen kann. Insbesondere bei ei-ner organspezifisch fokussierten, hoch spe-zialisierten Betrachtung wird die komple-xe Multimorbidität nicht immer zur Gän-ze überblickt. Geriatrische PatientInnensind außerdem bei akuten gesundheitlichenProblemen immer in funktioneller Hin-sicht gefährdet und benötigen parallel zurüblichen akuten klinischen Diagnostikund Therapie eine entsprechend angepass-te, geriatriespezifische multidisziplinäreDiagnostik. Dieses geriatrische Assessmentist die Basis für die Funktion förderndebzw. erhaltende Therapiemaßnahmen. Da-zu zählen vor allem Mobilitätstraining,Orientierungshilfe sowie Training der Ak-tivitäten des täglichen Lebens. Eine solcheVorgangsweise kann die Häufigkeit der mitder Hospitalisierung assoziierten zusätz-lichen Morbidität reduzieren. Eine Hei-lung aller einzelnen diagnostizierten Lei-den anzustreben ist oft unrealistisch. Es istwichtig zu erkennen, dass man nicht alle behandlungsbedürftigen Krankheiten zur glei-chen Zeit behandeln kann. Viele diagnostische Maßnahmen bleiben ohne therapeuti-sche Konsequenz, weil man sich auf wesentlichere Diagnosen und Therapien beschrän-ken muss – dazu ist eine gut fundierte Prioritätensetzung, eine Hierarchisierung derProbleme nötig. Die durch die Multimorbidität bedingte Multimedikation zur Behandlung der vielenDiagnosen, Symptome und Beschwerden – die medikamentöse Polypragmasie – muss mi-nimiert werden. Eine solche „Schrotschusstherapie“ schadet öfter als sie nützt. Als Mul-timedikation wird die gleichzeitige Verordnung von 5 oder mehr Medikamenten defi-niert, sie ist der wichtigste Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelwirkungen. (2)Die Berliner Altersstudie zeigt, dass 42,6 % der über 85-jährigen Männer und 35,7 %der Frauen derselben Altersgruppe mehr als 5 Medikamente verordnet bekommen hat-ten. Eine „Fehlmedikation“ konnte bei 10,9 % der Männer und 20,9 % der Frauen fest-gestellt werden. (3)Fehlmedikation (inappropriate medication) ist hauptverantwortlich für die bei älterenPatientInnen bis zu sieben Mal häufiger als bei jüngeren vorkommenden unerwünsch-ten Arzneimittelwirkungen. (4, 5) Dies erklärt sich durch die im Rahmen des norma-len Alterungsprozesses stattfindende Verminderung der Adaptationsfähigkeit der Or-gansysteme bei Belastungen, sowie die Veränderungen der Pharmakodynamik und Phar-makokinetik. Bei der Behandlung multimorbider geriatrischer PatientInnen nur denEmpfehlungen der EBM zu folgen, wird diesen sehr oft nicht gerecht. Immer mehr nachden Kriterien der „Evidence based medicine“ publizierte „Clinical practice guidelines“,Therapiestandards und Konsensuspapiere führen zu unangebrachten Verordnungenvon Medikamenten mit negativen Konsequenzen. Die Therapieempfehlungen berufensich meist auf Studienergebnisse, die an jüngeren PatientInnen mit gut definierbarenund abgrenzbaren Diagnosen ohne zusätzliche Diagnosen, oder alternsbedingte Funk-tionsminderung der Organsysteme durchgeführt wurden. Klinische Studien zielen meistam geriatrischen PatientInnen vorbei, sie inkludieren nur selten die Gruppe der amstärksten anwachsenden Bevölkerungsgruppe der Hochaltrigen, womit die Über-85-Jäh-rigen gemeint sind. Hohes Alter gilt oft als Ausschlusskriterium. Studien sind meistauf monokausal erkrankte PatientInnen beschränkt. Noch komplexer, unübersichtli-cher und noch weniger untersucht sind die durch Vielfachkombinationen von Pharma-ka bedingten Wechselwirkungen.Pharmakotherapie im AlterDas Dilemma der Evidenz-basierten Medikation b 4.–9.September 20069. Lübecker EBM Grundkurs 7. Lübecker EBM Aufbaukurshttp://www.uni-luebeck.de/studium/fernstudienzentrum/evidenzbasierte_med.phpb 28. September 2006Revisiting Endpoints and Stopping Rules in Clinical Trials:Current Dilemmas and Future DirectionsInstitut für Klinische EpidemiologieBaselSecretariat-IKE@uhbs.chb 28.–29. September 20069. Wiss. Jahrestagung der Österr. Public Health Gesellschaft,Linz,http://www.ooegkk.at/wissenschaftb 4.–7. Oktober 2006Europäisches Health Forum Gastein„Health sans Frontiere“,Gastein,http://www.ehfg.orgb 9.–11. Oktober 2006GIN International Network,Budapest/Wien,http://www.guidelines-international.netb 19.–20. Oktober 20067. Dt. HTA-Symposium„Medizinische Versorgung“Kölnhttp://www.dimdi.de/static/de/hta/symposien/2006/index.htmb 22.–25. Oktober 200623rd ISQUA, Int. Society for Qualityin Health Care, „The challenge of continous change“,Londonhttp://www.isqua.orgTermineHTA-Newsletter Juli/August 2006/Nr. 49 | 2Fasching P.: Vortrag beim Geriatrie Diplomse-minar der ÖÄK, Wien, September 2001.Boyd CM et al.: Clinical Practice Guidelines andQuality of Care for Older Patients with MultipleComorbid Diseases. JAMA, 2005; 294:716-724.Tinetti ME et al.: Potential Pitfalls of Disease-Specific Guidelines for Patients with MultipleConditions. NEJM 2004; 351:2870-3.Antidementiva Restriktiver Einsatz bei M. AlzheimerDie Cholinesterasehemmer Donepezil, Ga-lantamin und Rivastigmin gelten in derBehandlung von M. Alzheimer als jeneWirkstoffe, deren Nutzen klinisch bedeut-sam und wissenschaftlich nachgewiesenseien. Deshalb wird deren Verordnung vonden nationalen Fachgesellschaften emp-fohlen. Im Jänner 2006 wurden jedochneue NICE-Empfehlungen veröffentlicht,die einen restriktiven Einsatz vorsehen. Tatsächlich dürfen diese Medikamente inGB nur mehr Alzheimer-PatientInnen mitmittlerem Schweregrad (Score von 10-20auf der Mini-Mental State Examination[MMSE] Skala) unter folgenden Bedingun-gen verschrieben werden: die Diagnose Alz-heimer muss in einer Spezialeinrichtungnach standardisierten Kriterien erfolgen,nur Spezialisten dürfen die Verschreibungeinleiten, die Compliance der PatientInnensollte gewährleistet werden können und al-le 6 Monate muss eine Follow-up Unter-suchung erfolgen, wo zu entscheiden ist, obeine Weiterverordnung Sinn macht. Me-mantine dürfen einstweilen überhaupt nurmehr im Rahmen von klinischen Studieneingesetzt werden. Denn, obwohl eine Viel-zahl von RCTs und mehrere Assessments,wie z. B. ein im Jahr 2004 für die amerikani-sche „Agency for Healthcare Research andQuality (AHRQ)“ durchgeführter „EvidenceReport“, zeigten, dass eine medikamentö-se Behandlung von M. Alzheimer zu einersignifikanten kognitiven Leistungssteige-rung und Besserung des medizinischen Ge-Der Nachweis, dass die therapeutische In-tervention bei multimorbiden, hoch betag-ten PatientInnen denselben positiven Ef-fekt wie bei jüngeren bringt, ist oft nichterbracht. Diesbezüglich wird ein Umden-ken und ein sinnvolleres, geriatrisches Vor-gehen verlangt, dieses ruft nach einer eherrestriktiven Medikamentenverordnung.Dabei gilt es, nicht in einen therapeuti-schen Nihilismus oder in einen die älte-ren PatientInnen diskriminierenden Mo-dus zu verfallen, ganz im Gegenteil: gesi-cherte, auch bei geriatrischen PatientInnenals effizient nachgewiesene, vielfach sekun-där präventive Maßnahmen, wie z. B. einekonsequente antihypertensive Therapie,eine optimale Therapie des Diabetes melli-tus, eine gut indizierte antidepressive The-rapie, sowie bei entsprechender Symptoma-tik eine rechtzeitige, differenzierte Schmerz-therapie sollen konsequent eingesetzt wer-den. Die Herausforderung der Pharmako-therapie im Alter besteht im Lösen des Di-lemmas der Wahl zwischen einer mögli-cherweise bei nicht geriatrischen Patien-tInnen evidenzbasierten Verordnung füreine spezifische Indikation und der Ver-ordnung für einen individuellen, multi-morbiden PatientInnen mit einem hohenRisiko für unerwünschte Wirkungen desMedikamentes sowie einer nicht immer kla-ren Relation zwischen Nutzen und mögli-chem. Schaden der Behandlung. (6, 7, 8)OA Dr. Thomas FrühwaldAbteilung für Akutgeriatrie, Neurologisches Zentrum RosenhügelBöhmer F.: Multimorbidität. Deimling Wiss.Monographien 2001.Renteln-Kruse W, Hrsg.: Medizin des Alternsund des alten Menschen. von SteinkopfverlagDarmstadt, 2004.Steinhagen-Thiessen E, Borchelt M.: Morbidi-tät, Medikamentation und Funktionalität im Al-ter. In: Die Berliner Altersstudie, Hrsg.: MayerK, Baltes PB, Akademie-Verlag, Berlin 1996.Lindley CM et al.: Inappropriate medication isa major cause of adverse drug reactions in elder-ly patients. Age Ageing 1992, 21:294-300.Chutka DS et al.: Inappropriate Medication forElderly Patients, Mayo Clin Proc, 2004; 79:122-139.Künstliche ErnährungTrink- und Sondennahrung inder GeriatrieIm Rahmen der medizinischen Betreuungälterer multimorbider PatientInnen stelltdie bedarfsgerechte Versorgung mit Flüs-sigkeit und Nährstoffen ein häufiges Pro-blem dar. Aufgrund weitreichender Folgeneiner Mangelernährung im Kontext akuterKrankheiten muss bei latenter oder dro-hender Mangelernährung frühzeitig aufentsprechende Energie- und Nahrungsver-sorgung geachtet werden. Wann orale Trink-nahrung oder enterale Ernährung durcheine Sonde indiziert ist und ob diese denfunktionellen Status, die Lebensqualitätund Erwartung beeinflusst, damit befasstsich eine Evidenz-basierte Leitlinie zur en-teralen Ernährung in der Geriatrie und dergeriatrisch-neurologischen Rehabilitation.Drohende und manifeste Mangelernährungstellen wesentliche Indikationen zur ente-ralen Ernährung in der Geriatrie dar: un-ter Mangelernährung ist unbeabsichtigterGewichtsverlust >5 % innerhalb von 3 Mo-naten bzw. >10 % innerhalb von 6 Mona-ten, BMI-Werte unter 20 kg/m2 sowie Al-buminwerte unter 35 g/L definiert. Ob eineErkrankung durch Ernährungstherapie be-einflusst wird, ob durch diese die Lebens-qualität gesteigert und das Leiden gelindertwird, ob der erwartete Nutzen die Kom-plikationen rechtfertigt, war Inhalt einesCochrane Review (2002) und Grundlage fürLeitlinien (2004). Durch künstliche Ernäh-rung kann eine mittlere Gewichtszunahmevon 2,4 % erreicht werden. Ob dadurchauch eine Verbesserung des Ernährungs-standes erreicht wird, ist weniger eindeu-tig. Weder die orale Trinknahrung, nochdie Sondenernährung führt zu einer Ver-besserung des funktionellen Status und da-mit der Alltagsfähigkeiten, gemessen anMobilität, Handkraftstärke, geistige Leis-tungsfähigkeit. Signifikant ist der Nutzendagegen bei der Krankenhausverweildau-er, nämlich 3-4 Tage kürzer. Die künstlicheErnährung hat keinen Einfluss auf die Le-benserwartung, diese ist mit oder ohnesamtzustandes führen und die Zeit bis zueiner klinisch sichtbaren Funktionsminde-rung um einige Monate hinauszögern kann,sind Zweifel an der methodischen Qualitätder Studien und der Übertragbarkeit derErgebnisse auf die Versorgungsrealität auf-getaucht. Weiters ist zu bedenken, dass dieVorteile für die PatientInnen insgesamt ehergering (die Mittelwertunterschiede zwi-schen Verum- und Placebogruppen warenin den Studien klein und nur auf Grundder großen Stichproben statistisch signifi-kant) und die Nebenwirkungen der Medi-kamente nicht unbeträchtlich waren. Dassder Einsatz von Antidementiva eine Heim-einweisung wesentlich hinauszögert, dieLebensqualität der PatientInnen merklichverbessert und die Angehörigen entlastet,ist jedenfalls bislang nicht bewiesen. RFDERP/USA 2006: Alzheimer´s Drugs,http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/reports/final.cfm.AHRQ/USA 2004: Pharmacological Treatmentof Dementia, http://www.ahrq.gov/clinic/tp/dempharmtp.htm.NICE/GB 2006: Alzheimer’s disease – donepe-zil, rivastigmine, galantamine and memantine(review) – Final appraisal document, http://www.nice.org.uk/download.aspx?o=322952.CADT (früher CCOHTA)/bCanadian Agency for Drugs andTechnologies:b Accommodative lens for cataractsb Photoselective laser vaporization forbenign prostatic hypertrophyFibroScan transient elastography forthe diagnosis of liver fibrosis b new techniques for tonsillectomyb Uracyst for insterstitial cystitisb Intravenous immunoglobulin (IVIG)b Minimally invasive hip arthroplastyb Antenatal screeningb Telehealth to extend physician servicesb Procedural sedation in theemergency department b Para-physician services foranesthetic care b Hematopoietic hormones for thetreatment of anemia induced byelective orthopedic surgeryb Hematopoietic hormones for thetreatment of of cancer-related anemiaorthopedic surgeryBCBS/USA 2006http://www.bcbs.org/tec/index.htmlb Computer-Aided Detection ofMalignancy with Magnetic ResonanceImaging of the Breastb Pulmonary Vein Isolation forTreatment of Atrial Fibrillationb Wireless Esophageal pH MonitoringComputer-Aided Detection withFull-Field Digital MammographyDrug Effectiveness Review Project/USA 2006 http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/reports/final.cfmb Pharmacological treatments of ADHDb Antiepileptic Drugs in BipolarMood Disorder, Neuropathic Pain, and Fibromyalgiab Thiazolidinedionesb Proton Pump Inhibitorsb New Drugs for InsomniaAtypical Antipsychotic Drugsb Newer AntihistaminesRezente AssessmentsHTA-Newsletter Juli/August 2006/Nr. 49 | 3Nutzen und praktischer Wirksamkeit istdie unregelmäßige Nutzung, d. h. niedrigeCompliance, solcher Protektoren im All-tag: nur etwa die Hälfte der Hochrisiko-gruppe trägt Hüftprotektoren tatsächlich,zumal diese die Selbständigkeit bei hygie-nischen Verrichtungen (WC) behindern.Dafür verantwortlich ist also vor allem derungenügende Tragekomfort bzw. die nied-rige Praktikabilität dieser Schutzelementefür besonders sturzgefährdete Menschen.Außerdem kann es trotz Protektoren zuHüftfrakturen kommen, z. B. wenn mannach hinten fällt oder die Protektoren nichtrichtig angebracht wurden.Dieser aktuelle Cochrane Review (2006)revidiert damit eine frühere Fassung (2001).Seinerzeit wurde eine signifikante Risiko-reduktion bei stationärem Pflegeaufenthaltfestgestellt. Ausschlaggebend dafür warenStudien, bei denen nicht einzelne Personenden Untersuchungsgruppen zufällig zuge-ordnet wurden, sondern ganze Heime oderAbteilungen (cluster-randomisiert). Neue-re Studien in denen individuell randomi-siert wurde, konnten die signifikanten Wer-te dieser Studien hingegen nicht bestätigen.Zusammen genommen ergab sich nunmehreine marginale Risikoreduktion. Entspre-chend empfehlen die Autoren die Verbesse-rung der Protektoren in Bezug auf Trage-komfort und Praktikabilität im Pflegeall-tag, um die Compliance zu erhöhen. ThLCochrane Review 2006: Hip protectors for pre-venting hip fractures in older people, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001255.html.Haines, TP et al. 2006: Hip protector use amongstolder hospital inpatients: compliance and func-tional consequences, Age Ageing; 35: 520-523.Evimed/CH 2003: Hüftprotektor reduziert Hüft-frakturen, http://www.evimed.ch/AGORA/HTZ000/downloads/NEW%20of%2001.03%20hip%20protectors.pdf.gleich, tendenziell sogar – aufgrund der ho-hen Komplikationsrate durch PEG-Son-den – kürzer. Nicht indiziert ist Sonden-ernährung jedenfalls – so die Leitlinie –in finalen Krankheitsstadien und auch beifinaler Demenz, sowie zur Pflegeerleichte-rung oder Zeitersparnis. CWNCCHTA/GB 2006: FOOD: a multicentre ran-domised trial evaluating feeding policies in pa-tients admitted to hospital with a recent stroke,http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1002.pdf.Cochrane Review 2005: Protein and energy sup-plementation in elderly people at risk from mal-nutrition, http://www.ncchta.org/execsumm/summ1002.htm.Volkert D et al 2004: Leitlinie Enterale Ernäh-rung der DGEM und DGG. Aktuel Ernaehr Med2004, 29:198-225, http://www.dgem.de/leitlinien/01geriatrie100804.pdf.HüftprotektorenSchutz vor FrakturenHüftprotektoren reduzieren – theoretisch– das Risiko, bei einem Sturz eine Frakturder Hüfte zu erleiden. Im Alltagsleben be-sonders gefährdeter älterer Menschen lässtsich eine deutliche Reduktion von Hüft-frakturen mithilfe von Hüftprotektoren al-lerdings nicht feststellen. Zu diesem Schlusskommt ein 2005 aktualisierter CochraneReview. Der Bericht wertete 15 Studien aus und stelltfest, dass sich bei stationärer Pflege nureine marginale Risikoreduktion nachwei-sen lässt. Für ältere Menschen, die in dereigenen Wohnung leben, hat die Versor-gung mit Hüftprotektoren sogar keinerleiAuswirkung auf die Häufigkeit von Hüft-oder Beckenfrakturen. Die Hauptursachefür die Diskrepanz zwischen theoretischemHTA-Newsletter Juli/August 2006/Nr. 49 | 4b Seminarreihe: „Entscheidungsunterstützung imGesundheitswesen“17. Oktober 2006, 16:00 c.t–18:00 b Dr. Christoph BaumgärtelLeiter der Abteilung MedizinscheBewertung von Humanarzneispezialitätenam Institut für Zulassung und Life-CycleManagement/AGES PharmMed„Generika – Grund zur Beunruhigung?“wir bitte um Anmeldung unter: office@hta.lbg.ac.atb elektiver Kaiserschnitt vs. vaginale Geburt b HPV-Impfungb Arthroplastie-Registerb Cochlea-ImplantateVeranstaltungen am LBI@HTAVorausschau SeptemberRedaktion: Claudia Wild ThL: Thomas LangerRF: Rosemarie Felder-PuigGraphik: Florian BettelSatz: Manuela KaitnaMedieninhaber und Herausgeber: Ludwig Boltzmann Gesellschaft GmbHOperngasse 6/5. Stock, A-1010 Wienhttp://www.lbg.ac.at/gesellschaft/impressum.phpFür den Inhalt verantwortlich: Dr. Claudia WildLudwig Boltzmann Insitut für HealthTechnology Assessment (LBI@HTA)A-1090 Wien, Garnisongasse 7/20Der HTA-Newsletter erscheint 10 x pro Jahr und ausschließlich auf der HTA-WebsiteISSN: 1680-9602Impressum

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