Hodel, T

Schmid, D M

Schorn, R

Vogt, M

Forum Médical Suisse

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2008Seltene Ursache einer DysurieSchorn, R; Schmid, D M; Hodel , T; Vogt, MSchorn, R; Schmid, D M; Hodel , T; Vogt, M (2008). Seltene Ursache einer Dysurie. Swiss Medical Forum,8(34):615-616.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum 2008, 8(34):615-616.Schorn, R; Schmid, D M; Hodel , T; Vogt, M (2008). Seltene Ursache einer Dysurie. Swiss Medical Forum,8(34):615-616.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum 2008, 8(34):615-616.Seltene Ursache einer DysurieRobert Schorna, Daniel Max Schmidb, Thomas Hodelc, Markus Vogtaa Medizinische Klinik, Zuger Kantonsspital, b Urologische Klinik, Universitätsspital, Zürich, c Urologische Praxis, ZugD E R  B E S O N D E R E  FA L L Schweiz Med Forum   2008;8(34):615–616 615links war im Sinne einer Mikrometastase befallen.Der linke Ureter zeigte ein Carcinoma in situ (CIS).In der Blase und in der Prostata fand sich keinNachweis eines Karzinoms mehr. Histologisch ergab sich eine ausgedehnte granulomatöse Pro-sta titis, eine ulzeröse Urozystitis sowie verkäsen-de Riesengranulome in der Harnblasenwand. Derwei tere postoperative Verlauf gestaltete sich kom-plikationslos. Auf eine adjuvante Chemotherapiewurde vorläufig verzichtet, da nur einer der 25entfernten pelvinen Lymphknoten befallen war.KommentarDie intravesikale Instillation von Bacille-Calmette-Guérin (BCG), ein veränderter Stamm vomMycobacterium bovis und dem Mycobacterium-tuberculosis-Komplex zugehörig, ist eine effektiveTherapie von oberflächlichen Blasenkarzinomen.Gemäss den aktuellen Guidelines der EuropeanAssociation of Urology (http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines) ist die intra-vesikale Therapie bei multifokalen T1G2-Tumo-ren, Ta-T1G3 mit oder ohne CIS sowie CIS alleinindiziert (insgesamt alles High-risk-Tumore miteiner Progressionsrate von bis zu 15%). Der Ein-satz bei Intermediate-risk-Tumoren mit einer Re-zidiv rate von 45% und einer Progressionsrate von1,8% (multifokale T1G1-Tumore, TaG2-Tumoreund singuläre T1G2-Tumore) wird kontroversdiskutiert. Der Wirkungsmechanismus ist nochnicht genau bekannt, wobei eine unspezifischeImmun reaktion vermutet wird. Diskutiert werdenin diesem Zusammenhang eine Stimulation vonCD-4-Zellen und Makrophagen, eine spezifischehumorale Antwort gegen mykobakterielle Anti-gene sowie diverse Wirkungen durch erhöhte Zytokin konzentrationen im Urin [1]. Die Appli-kation erfolgt mittels wöchentlicher Instillationüber einen Katheter alle sechs Wochen, gefolgtvon monatlichen Instillationen. Die Tabelle 1 p zeigt anhand einer Analyse von2602 Patienten die häufigsten Komplikationen [2].Dysurie, Fieber und Unwohlsein sind in der Regelinnert 48 Stunden selbstlimitierend. Als schwerelokale Nebenwirkung gelten die granulomatöseProstatitis, Obstruktionen der Ureteren, Blasen-kontraktionen und Nierenabszesse. PSA-Spiegelkönnen nach BCG-Therapie ansteigen. Systemi-sche Komplikationen sind selten, aber schwer-wiegend; sie treten gehäuft nach schwieriger undtraumatischer Katheterisierung sowie unmittel-bar nach dem chirurgischen Eingriff auf [3]. DieImmunsuppression sowie das EinschwemmenFallbeschreibungEin 60-jähriger Patient wird im Oktober 2006 zurinfektiologischen Standortbestimmung zugewie-sen, nachdem er bei bekanntem Urothelkarzinom(pT1, G2, multifokal) über zunehmende Miktions-beschwerden geklagt hatte. Erstmalig war bei obge nannter Grundkrankheit 2000 eine trans-urethrale Resektion der Blase (TUR-B) sowie fünf-malig eine intravesikale Instillation von Bacille-Calmette-Gué rin (BCG) durchgeführt worden.Sowohl 2002 als auch 2003 wurden erneut trans-urethrale Resektionen der Blase vorgenommen.Nach einer erneuten TUR-B im Juni 2006 ergabsich der Nachweis eines Mycobacterium-bovis-BCG-Stammes in der Urinkul tur des asymptoma-tischen Patienten; histologisch aber ergab sichkein Nachweis säurefester Stäbchen. Das Myco-bacterium war empfindlich auf Ethambutol, Iso-niazid und Rifampicin sowie resistent auf Pyra-zinamid. Bei fehlenden klinischen Symptomen zudiesem Zeitpunkt wurde auf eine tuberkulosta -tische Therapie verzichtet. Die weitere Patienten -anamnese ist gänzlich unauffällig; es bestand keine regelmässige Medikamentenein nahme. Bei den klinischen Beschwerden im Sinne einerDysurie im Oktober 2006 wurde eine tuberku-lostatische Therapie mit Isoniazid 5 mg/kg/Tag,Rifampicin 10 mg/kg/Tag und Ethambutol 25 mg/kg/Tag begonnen. Unter der Therapie mitIsoniazid und Rifampicin stiegen allerdings dieTransaminasen auf das Doppelte der Norm an. Zudem entwickelte der Patient eine Abfluss -behinderung beider Nieren; Pigtaileinlagen beid-seits erwiesen sich als erfolglos. Dementspre-chend und aufgrund des fehlenden klinischenAnsprechens mit weiterhin persistierendenSchmerzen wurde die tuberkulostatische Therapiesi stiert.Auswärtig erfolgte im Januar 2007 eine radikaleZystoprostatovesikulektomie mit erweiterter pel-viner Lymphadenektomie und Anlage eines or-tho topen Ileumpouches. Ein Lymphknoten iliakalSummaryAn uncommon cause of dysuriaIntravesical administration of Bacille-Calmette-Guérin (BCG) has become amainstay of adjunctive therapy for superficial bladder cancer. We present thecase of a 61-year-old male patient with dysuria six years after intravesical BCGimmunotherapy as part of treatment for superficial bladder cancer. The patientdeveloped further complications in addition to dysuria. We discuss the epidemi -o logy and pathogenesis of this rare complication and the therapeutic options.615-616 Schorn 351.qxp  7.8.2008  15:16 Uhr  Seite 615D E R  B E S O N D E R E  FA L L Schweiz Med Forum   2008;8(34):615–616 616von Mykobakterien in den Blutkreislauf sind dieHauptrisikofaktoren. Ein SIRS (Systemic Inflam-matory Response Syndrome) entsteht als Hyper-sensitivitäts-Antwort durch die Einschwemmunghoher Zytokin-Mengen ins Blut. Beim Nachweisvon zirkulierenden BCG-Keimen spricht man voneiner BCG-Sepsis. Diese seltene Komplikation trittrasch nach der Instillation auf. Als Früh- und Spät- komplikation kann sich eine granulomatöse Hepa -titis einstellen. Oft schwerwiegende systemischeKomplikationen sind das Auftreten entzündlicherLungeninfiltrate (Pneumonitis), Osteomyelitis,Kno chenmarksinfiltrationen, mykotische Aneu-rysmen und Psoasabszesse. Die Diagnose erfolgt durch Direktpräparate, Kul-turen sowie Nukleinsäureamplifikationstechniken.Aber der Nachweis kann sich auch bei dissemi-nier ter Infektion als sehr schwer erweisen. Aus dia-gnostischen und therapeutischen Gesichtspunktenist es bedeutend, dass Kulturen oft erst nach vielenWochen positiv werden. Daher muss bei Verdachteine empirische Therapie etabliert werden. Milde Dysuriesymptome unmittelbar nach Instil -lation bedürfen keiner Therapie. Mycobacteriumbovis ist sensibel auf die meisten Tuberkulostatika(mit Ausnahme von Pyrazinamid und Cycloserin)sowie auf bestimmte Fluorchinolone. OffizielleLeitlinien zur Therapie fehlen; in der Literatur wirdaktuell nachfolgendes therapeutisches Vorgehenbei BCG-Infektion vorgeschlagen [3, 4]: Bei Pa-tienten mit moderater bis schwerer Zystitis über48 Stunden nach Instillation werden Levofloxacin500 mg oder Isoniazid 300 mg  einmal täglichempfohlen. Bei Symptompersistenz über ein biszwei Wochen sollte die Therapie auf Isoniazidmax. 300 mg und Rifampicin max. 600 mg jeeinmal täglich umgestellt werden. Eine rascheSymptom regredienz erlaubt eine Begrenzung derTherapie auf zwei Wochen. Persistieren die Be-schwerden, muss die Therapie über drei Monatefortgeführt werden. Isoniazid max. 300 mg sowie Rifampicin max. 600 mg einmal täglich werdenzudem bei Patienten mit einer Infektion ausser-halb der Blase für drei bis sechs Monate und beiBCG-Sepsis sowie disseminierter Infektion fürsechs Monate empfohlen. Ethambuthol kann zu-sätzlich in einer Dosierung von 25 mg/kg/Tag indie medika mentöse Therapie aufgenommen wer-den. Alternative therapeutische Regimes mit Ethambuthol, Fluorchinolonen und Amikacinkönnen bei einge schränkter Leberfunktion sowieSorge vor einer Hepatotoxizität v.a. bei älterenPatienten eingesetzt werden. Die Rolle von Korti-kosteroiden in der Therapie der disseminierten Erkrankung bleibtnoch offen. Im Rahmen der Hy-persensitivitätsreaktion wird ein positiver Effekteiner Kortikostero idgabe (z.B. 40 mg Prednison/d)vermutet [2, 5].Tabelle 1. Komplikationen nach BCG-Instillation in 2602 Patienten [2].Art der Anzahl der Häufigkeit  Komplikation Patienten [n] in ProzentFieber 75 2,9Hämaturie 24 1,0Granulomatöse 23 0,9ProstatitisPneumonitis 18 0,7Hepatitis 18 0,7Arthralgien 12 0,5Epididymitis 10 0,4Sepsis 10 0,4Rash 8 0,3Ureterobstruktion 8 0,3Blasenkontraktion 6 0,2Nierenabszess 2 0,1Zytopenien 2 0,1Literatur1 Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, Alexandroff AB, JamesK. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guerin:local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S91–3.2 Lamm DL. Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin im-munotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis2000;31 Suppl 3:S86–90.3 Lamm DL. Complications of bacillus Calmette-Guerin immu -notherapy. Urol Clin North Am. 1992;19:565–72.4 O’Donnell MA, Lilli K, Leopold C; National Bacillus Calmette-Guerin/Interferon Phase 2 Investigator Group. Interim resultsfrom a national multicenter phase II trial of combination bacil-lus Calmette-Guerin plus interferon alfa-2b for superficialbladder cancer. J Urol. 2004;172(3):888–935 Steg A, Leleu C, Debre B, Boccon-Gibod L, Sicard D. Systemicbacillus Calmette-Guerin infection in patients treated by in-trav esical BCG therapy for superficial bladder cancer. ProgClin Biol Res. 1989;310:325–34.Korrespondenz:Prof. Dr. Markus VogtMedizinische KlinikZuger KantonsspitalArtherstrasse 27CH-6300 Zugmarkus.vogt@zgks.ch615-616 Schorn 351.qxp  7.8.2008  15:16 Uhr  Seite 616

Seltene Ursache einer Dysurie

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