Die meisten Hausärzte und Hausärztinnen in der Schweiz sind dauerhaft überlastet. Um zusätzliche Kapazitäten zu schaffen, sind ihre Leistungen auf mehr Schultern zu verteilen und die Betreuung im (Praxis-)Team zu verstärken. Besonders dafür geeignet ist die Begleitung von chronisch kranken Patienten

durch die Medizinische Praxisassistentin. Das Problem: Der Arzt kann diese Leistungen nicht abrechnen. Dies ist so rasch wie möglich zu ändern, damit die MPA endlich den

Wert erhält, den sie längst verdient

Birnbaum, B

Rosemann, T

Schalch, E

Zanoni, U

ZORA

M PA F M HEditores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 28/29 1081Grundversorgung: Der Weg aus der Kriseführt auch über die MPA*Die meisten Hausärzte und Hausärztinnen in der Schweiz sind dauerhaft überlastet.Um zusätzliche Kapazitäten zu schaffen, sind ihre Leistungen auf mehr Schultern zuverteilen und die Betreuung im (Praxis-)Team zu verstärken. Besonders dafür geeig-net ist die Begleitung von chronisch kranken Patienten durch die Medizinische Pra-xisassistentin. Das Problem: Der Arzt kann diese Leistungen nicht abrechnen. Dies istso rasch wie möglich zu ändern, damit die MPA endlich den Wert erhält, den sielängst verdient.Am 10. April 2010 war ein Artikel im Wissen-Teil desTages-Anzeigers wie folgt betitelt: «Bei Problemen undNebenwirkungen: Fragen Sie Ihre Arztgehilfin!» DieKernaussage des Beitrags: Durch die Aufwertung derMedizinischen Praxisassistentin (MPA) kann dieGrundversorgung – besonders die Betreuung von chro-nisch Kranken – qualitativ verbessert, effizienter undletztlich kostengünstiger werden.Dass die Hausarztmedizin neu organisiert werdenmuss, weil die bestehenden Kapazitäten dauerhaftüberlastet sind, ist inzwischen unbestritten. Und diePerspektiven bleiben düster: Das Schweizerische Ge-sundheitsobservatorium geht davon aus, dass sich dieLücke zwischen nachgefragten und angebotenen Kon-sultationen beim Hausarzt jedes Jahr um eine halbeMillion vergrössert. Als Folge davon findet eine Ab-wanderung in teure Spitalambulatorien statt.Ohne MPA geht es nichtEin prioritärer Ansatz zur Neuorganisation der haus-ärztlichen Tätigkeit besteht darin, die Leistungen aufmehr Schultern zu verteilen und die Betreuung im(Praxis-)Team zu verstärken. Besonders geeignet dafürist die Begleitung von chronisch kranken Patienten, dasie sehr zeitintensiv ist (Beratung, Schulung, Motiva-tion). Anderseits umfasst sie viele Routineverrichtun-gen wie Blutdruck messen, Füsse begutachten oderVibrationsempfinden prüfen, die sich an nichtärzt-liches Personal – namentlich die MPA – delegierenlassen.Es ist unbestritten, dass die Betreuung von chro-nisch Kranken zu den Domänen der Hausarztmedizingehört; je nach Praxis entfallen 60 bis 80 Prozent derKonsultationen auf diesen Bereich. Viele Betroffenehaben überdies mehr als eine chronische Erkrankung,wie eine aktuelle Auswertung des Instituts für Haus-arztmedizin und Versorgungsforschung der Univer-sität Zürich zeigt: Die Prävalenz der Multimorbiditätbei hausärztlichen Patienten ist mit 16% (von rundThomas Rosemanna,Emil Schalchb,Beatrice Birnbaumc,Urs Zanonida Prof. Dr. med., Direktor desInstituts für Hausarztmedizinund Versorgungsforschung,Universität Zürichb Dr. med., Präsident derkantonalen MPA-Delegiertender FMH, Präsident der OdABerufsbildung MPAc MPA, Ausbilderin FA,Vorstand SchweizerischerVerband MedizinischerPraxisAssistentinnen SVAd MPH, Geschäftsführer mediXzürich und ProjektleiterFuturo Betreuungsprogramm* Siehe zum Thema diesesArtikels auch das Editorialdieser Ausgabe vonZentralvorstandsmitgliedErnst Gähler.Korrespondenz:Dr. med. Emil SchalchFacharzt für AllgemeinmedizinFMHFischmattstrasse 2CH-6315 Oberägeriemil.schalch@hin.chZusammenfassungDie Zeichen für die Hausarztmedizin stehen momen-tan schlecht. Und die Perspektiven sind ebenso düs-ter: Das Schweizerische Gesundheitsobservatoriumgeht davon aus, dass sich die Lücke zwischen nach-gefragten und angebotenen Konsultationen beimHausarzt jedes Jahr um eine halbe Million vergrös-sert. Als Folge davon wandern Patienten in teure Spi-talambulatorien ab.Das muss nicht sein: Um zusätzliche Kapazitäten zuschaffen, sind die Leistungen von Hausärztinnen undHausärzten auf mehr Schultern zu verteilen und dieBetreuung im (Praxis-)Team zu verstärken. Beson-ders dafür geeignet ist die Begleitung von chronischkranken Patienten. Hier kann die Medizinische Pra-xisassistentin (MPA) zahlreiche verantwortungs-volle Aufgaben übernehmen: Beratung, Schulung,Coaching, Monitoring. Sie kennt die Praxisabläufe,spricht die Sprache der Patienten und hat häufigein ausgeprägtes Vertrauensverhältnis zu ihnen.Eine spezifische Weiterbildung in Chronic CareManagement lässt sich leicht in die bestehendenStrukturen integrieren. Das Problem: Der Arzt kanndie Betreuungsleistungen der MPA bei chronischKranken nicht abrechnen. Dies ist so rasch wie mög-lich zu ändern, damit die MPA endlich als effizienteRessource zur Stärkung der Grundversorgung ge-nutzt werden kann.M PA F M HEditores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 28/29 1082125000 Behandlungen) deutlich höher als die Prä-valenz der häufigsten Einzeldiagnose (Hypertonie mit12%).Aus medizinischer Sicht spricht folglich vieles da-für, einen substantiellen Teil des Chronic Care Mana-gement an nichtärztliches Personal in der Praxis zudelegieren – so weit sind sich die Fachleute einig. Hin-gegen gehen die Meinungen auseinander, welchenichtärztlichen Fachpersonen ins ambulante ChronicCare Management integriert werden sollen. Manchen-orts werden Leute aus der Pflege bevorzugt. So schreibtder Bundesrat in seinem Bericht «Zur aktuellen Situa-tion der ärztlichen Grundversorgung»: «In diesem Zu-sammenhang sollte die Tertiarisierung der Pflegeberufeso genutzt werden, dass Pflegefachleute zur Entlastungund Ergänzung der ärztlichen Grundversorger beitra-gen können.»Diese Haltung übergeht, dass mit den MPAs bereitspersonelle Ressourcen in der Hausarztpraxis vorhan-den sind, die verantwortungsvolle Aufgaben überneh-men. Und die sich – ergänzt um eine spezifische Wei-terbildung – verstärkt fürs Chronic Care Managementeinsetzen lassen:– Die MPA kennt die Praxisabläufe und die Arbeits-weise des Hausarztes oder der Hausärztin.– Da sie die Sprache der Patienten spricht, kann sieauch komplexe Sachverhalte verständlich erklären.Zudem trauen sich die Betroffenen eher, der MPAvermeintlich «dumme» Fragen zu stellen.– Oft hat die MPA ein ausgeprägtes Vertrauensver-hältnis zu den Patienten: Sie kennt die Lebensge-schichte, die täglichen Sorgen und Nöte und häu-fig auch die Angehörigen. Viele ältere Patienten –und multimorbide chronisch Kranke sind meistälter – sehen den Arzt immer noch als Autoritätund haben Mühe, sich ihm zu öffnen.Never change a winning teamEs ist deshalb nicht nachvollziehbar, weshalb derBericht des Bundesrates die MPA mit keinem Worterwähnt und allein auf Pflegefachpersonen setzt –obwohl es heute schon zu wenig von ihnen gibt undsie primär für den Einsatz in stationären Einrichtun-gen ausgebildet werden. Folglich fehlt ihnen diePolyvalenz, die in der Arztpraxis unabdingbar ist,was die Arbeitsteilung und Teambildung deutlich er-schwert.Hausarzt und MPA hingegen sind bereits einge-spielt; eine neue Rollenteilung im Chronic Care Mana-gement wird dadurch erleichtert. Es gibt inzwischenzahlreiche Belege, dass der Teamansatz mit verstärktemEinbezug der MPA sinnvoll und wirksam ist:– Ein strukturiertes Monitoring durch Praxisassisten-tinnen bei Arthrose-Kranken führte zu einer ver-besserten Lebensqualität und reduzierte die inad-äquate Beanspruchung von Spezialisten und appa-rativer Medizin.– Eine in den Annals of Internal Medicine erschie-nene Arbeit konnte zeigen, dass ein MPA-basierterTeamansatz auch bei Patienten mit einer MajorDepression eine signifikante Verbesserung der Er-krankung bewirkt.– Eine Auswertung von Disease Management Pro-grammen, in denen MPAs Diabetiker beraten undbegleiten, ergab eine signifikant reduzierte Morta-lität.Zudem zeigt die überwiegende Mehrheit der Studien,dass die Patienten den vermehrten Einbezug von Pra-xisassistentinnen in der Arztpraxis schätzen und ak-zeptieren. Immerhin: Auch in der Schweiz gewinntdiese Option langsam an Bedeutung (siehe Kasten aufder folgenden Seite).Fundierte Weiterbildung als VoraussetzungDabei ist es unbestritten, dass die MPA für die struktu-rierte Betreuung von multimorbiden, chronisch kran-ken Patienten zusätzliche Qualifikationen erwerbenmuss (Beratung, Schulung, Coaching, Monitoring).Nachdem die MPA-Ausbildung mit der jüngsten Revi-sion der Bildungsverordnung auf eine zukunftsfähigeBasis gestellt wurde, ziehen die gleichen Leute jetztbei der Weiterbildung nach: 2008 gründeten sie dieOrganisation der Arbeitswelt OdA Bildung MPA mitdem Ziel, 2011 die ersten Berufsprüfungen zur Medi-zinischen Praxisleiterin mit Eidgenössischem Fachaus-weis durchzuführen.Es liegt auf der Hand, die Weiterbildung in ChronicCare Management in diese Struktur zu integrieren undebenfalls zu einem Eidgenössischen Fachausweis zuführen. Damit wird die MPA zwei Abschlüsse auf Ter-tiärstufe zur Wahl haben. Beide decken zentrale Anfor-derungen an die Hausarztmedizin der Zukunft ab:– Die Medizinische Praxisleiterin kann Führungsauf-gaben in grösseren Praxen wahrnehmen.– Die Vertiefung in Chronic Care Managementschafft die dringend benötigten Kapazitäten zurqualitativ besseren Betreuung von multimorbidenPatienten. Davon profitieren namentlich kleinereLandpraxen, die nach wie vor die Mehrheit derHausarztpraxen in der Schweiz ausmachen.Gute Arbeit verdient fairen LohnDamit der Arzt als Arbeitgeber und Praxisbetreiberaber bereit ist, in eine solche Weiterbildung zu inves-tieren, muss er die Betreuungsleistungen der MPA beichronisch Kranken abrechnen können. Dies ist heutenicht möglich, weshalb dieses Potential weitgehendungenutzt bleibt.Dabei sind chronische Krankheiten und die Multi-morbidität riesige Belastungen fürs Versorgungssys-tem: Sie verursachen rund 70 Prozent der Gesundheits-kosten in Europa und Amerika. Nach Schätzungen derWHO werden 2020 mindestens 60 Prozent aller Er-krankungen chronischer Natur sein; 43 Prozent derGesamtbevölkerung und 70 Prozent der über 65-Jähri-gen werden an einer, häufig sogar an zwei und mehrchronischen Erkrankungen leiden.M PA F M HEditores Medicorum HelveticorumSchweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 28/29 1083Ökonomisch betrachtet gibt es eine vergleichs-weise einfache Antwort auf diese Herausforderung, wieOECD-Daten belegen: Je stärker die Hausarztorientie-rung in einem System ist, desto kostengünstiger ist es(die Daten deuten überdies auf eine höhere Lebens-qualität der Patienten hin). Nur lässt sich die Zahl derHausärzte und Hausärztinnen in der Schweiz höchs-tens über viele Jahre hinweg steigern. Deutlich rascherhingegen können zusätzliche Kapazitäten über dieAufwertung der MPA und eine neue Arbeitsteilung imBetreuungsteam geschaffen werden.Die FMH will es wissenDamit der Arzt die Leistungen der MPA zulasten derGrundversicherung abrechnen kann, stehen zweiWege offen:– eine neue Pflichtleistung «Chronic Care Manage-ment» (mit anschliessender Tarifierung);– eigenständige TARMED-Positionen für Betreuungs-leistungen bei chronisch Kranken durch nichtärzt-liches Personal (delegierte Leistungen).Der FMH-Tarifdienst ist daran, einen entsprechendenAntrag an die Paritätische Tarifkommission auszuar-beiten. Die Möglichkeit, solche Leistungen ordentlichabrechnen zu dürfen, ist sowohl für die Patienten wiedie Versicherer vorteilhaft:– Chronisch Kranke können in ihrer vertrauten Um-gebung von vertrauten Personen begleitet werden(Medical-Home-Ansatz). Fast alle heutigen Betreu-ungsprogramme finden dagegen ausserhalb derPraxis statt; entsprechend tief sind die Patienten-zahlen. Eigenständige TARMED-Positionen für dele-gierte Leistungen an die MPA werden dazu führen,dass deutlich mehr Betroffene adäquat betreutwerden. Was unerlässlich ist, denn wissenschaft-liche Untersuchungen zeigen, dass chronischKranke häufig nicht die Versorgung erhalten, diesie benötigen.– Die Versicherer profitieren von deutlich mehrTransparenz. Die ärztlichen und nichtärztlichenLeistungen werden separiert und zu unterschied-lichen Tarifen abgerechnet. Zudem sprechen alleDaten dafür, dass ein strukturiertes, proaktivesChronic Care Management kosteneffektiv ist: EineLiteratur-Review des Instituts für Hausarztmedizinund Versorgungsforschung der Universität Zürichkommt zum Schluss: «Eine Kostenreduktion oderlower use of health care services liess sich in 26 von37 untersuchten Studien (= 70 %) bei Diabetes,Herzinsuffizienz, Asthma und COPD nachweisen.»Eine lohnende InvestitionTaxpunkte für die Betreuung von chronisch Kran-ken durch nichtärztliches Personal anzustreben, istalso weder blauäugig noch vermessen. Selbstverständ-lich wird es 12 bis 18 Monate dauern, bis erste kosten-dämpfende Effekte messbar werden. Anderseits ist einbeachtlicher Return on Investment (ROI) zu erwar-ten: Die amerikanische Gesundheitsorganisation Kai-ser Permanente schätzt, dass allein Selfmanagement-Programme einen ROI von 5:1 bis 10:1 aufweisen,– bedingt durch eine Reduktion von Spital-, Notfall-und Arztkonsultationen,– ein besseres Gesundheitsverhalten der Teilneh-menden,– eine bessere Selbstbehandlung,– verbesserte objektive Gesundheitsparameter sowie– ein verbessertes subjektives Gesundheitsempfin-den.Um zu verhindern, dass die beantragten TARMED-Posi-tionen als «unkontrollierte Mengenausausweitung» be-stritten werden, sind sie an Auflagen zu knüpfen. Zumeinen an den angestrebten Eidgenössischen Fachaus-weis in Chronic Care Management; anderseits kanndie Nutzung auf besonders häufige Diagnosen be-schränkt werden (Diabetes, Adipositas, Bluthoch-druck, COPD, Asthma, Herzinsuffizienz, KoronareHerzkrankheit). Bei sehr komplexen Situationen istdas Betreuungsteam ohnehin mit weiteren Fachper-sonen – ärztlichen wie nichtärztlichen – zu ergänzen.Wer ernsthaft die Grundversorgung stärken will,wird alles unternehmen, um die MPA aufzuwerten.Seit Jahrzehnten ist sie gesundheitspolitisch praktischinexistent und tariflich zur Infrastruktur degradiert.Höchste Zeit also, diese Ressource zu aktivieren undihr – buchstäblich – den Wert zu geben, den sie ver-dient.Aufwertung der MPA in der SchweizDiabetes-Seminare für MPAs: Der Schweizerische Verband Medizinischer Praxis-Assistentinnen SVA bietet seit 2001 das Seminar «Betreuung von Langzeitpa-tienten –- Modul Diabetes» an (seit 2009 besteht ein vergleichbares Seminar fürRheuma). Die praxisbezogene Weiterbildung schliesst mit einer schriftlichenund praktischen Lernerfolgskontrolle ab. Jedes Jahr wird ein ERFA-Tag mitFachinput und Neuigkeiten aus dem Bereich Diabetes angeboten. Inzwischenhaben rund 140 MPAs dieses Seminar absolviert.Die CARAT-Studie untersucht, ob der Einbezug der MPA in die Betreuung vonDiabetikern die Einstellung von HbA1c, LDL und Blutdruck verbessert. Verglichenwerden in dieser randomisierten Interventionsstudie Hausarztpraxen mit undohne speziell geschulte MPA. Diese verfolgt mit einem strukturierten Bogen undeinem einfachen Ampelschema die Behandlung des Patienten. Dem Hausarztliegen somit alle nötigen Informationen für seine Entscheidungen strukturiertund übersichtlich vor, was ihm eine raschere Orientierung ermöglicht. ÄhnlicheInstrumente haben sich bei anderen Erkrankungen als effektiv erwiesen.Das Futuro Betreuungsprogramm: Initiiert durch die Ärztenetze mediX bern undzürich, wird derzeit ein Hausarzt-basiertes Betreuungsprogramm für multimor-bide, chronisch kranke Patienten unter Einbezug der speziell weitergebildetenMPA entwickelt. Das Programm wird allen Praxen und Versicherten zugänglichsein, unabhängig von der Zugehörigkeit zu einem Netz und vom Versicherungs-modell. Das Betreuungsprogramm kombiniert mehrere bewährte Konzepte desChronic Care Management: Medical Home, Betreuung im Team, Selbstmanage-ment der Patienten. Unterstützt werden die Anwender durch intelligente IT-Ins-trumente, die mit den führenden Praxisinformationssystemen kompatibel sind.Die Weiterbildung der MPA (Beratung, Schulung, Coaching, Monitoring) wirdmit einem Eidg. Fachausweis in Chronic Care Management abschliessen. DasProgramm, das im Frühjahr 2012 starten soll, wird vom Institut für Hausarzt-medizin der Universität Zürich implementiert und evaluiert.

Grundversorgung: Der Weg aus der Krise führt auch über die MPA

http://www.zora.uzh.ch/45519/4/2010-28-560.PDF

Grundversorgung: Der Weg aus der Krise führt auch über die MPA

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