págs. 189-199.Capítulo incluido en el libro: Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/367

Pérez Chica, Gerardo

Vílchez Parras, Ascensión María

Repositorio de la UNIA

Manuel Alcántara Villar (coordinador)Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratoriasLa frecuencia de las enfermedades alérgicas se ha incrementado exponencialmente en las últimas décadas en países desarrollados. Actualmente la alergia afecta aproximadamente al 30% de la población mundial, siendo las enfermedades alérgicas respiratorias (rinitis y asma alérgica) sus principales manifestaciones clínicas. El desconocimiento de un adecuado diagnóstico y tratamiento adecuados conduce a una clara disminución de la calidad de vida de los pacientes que las padecen, al aumento de las complicaciones y mortalidad, y a un incremento considerable en los costes sanitarios. Por todo ello, los Médicos debemos profundizar en el conocimiento y difusión de los avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Con esta obra queremos contribuir a mostrar, los avances más recientes y las perspectivas de futuro en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. A lo largo de sus dieciséis capítulos, se describe desde una perspectiva práctica, cómo se diagnostica, cómo se trata y cómo se previenen estas enfermedades, profundizando además en el manejo de otras patologías alérgicas que suelen agravarlas o coexistir con las mismas y en su manejo en situaciones especiales como el embarazo o la edad pediátrica.Quiero expresar mi más sincero agradecimiento, por el esfuerzo y tiempo dedicado en la elaboración de esta obra a todos los autores de los distintos capítulos, De igual forma, quiero agradecer a la Universidad Internacional de Andalucía y a los laboratorios GlaxoSmithKline su inestimable colaboración, sin la cual no hubiera sido posible la edición de esta obra. Manuel Alcántara VillarCoordinadorNuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 Capítulo 11 ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?. Distintos abordajes para un viejo problemaGerardo Pérez Chica (1) Ascensión Mª Vílchez Parras (2) (1)UGC. Aparato Respiratorio. Complejo Hospitalario de Jaén(2)UGC. Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén)Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 190Capítulo 11. ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 191Gerardo Pérez Chica y Ascensión Mª Vílchez Parras 1. IntroducciónLa asociación de EPOC y asma en un mismo paciente continúa siendo un tema de controversia en las recomendaciones nacionales e internacionales.El debate actual sobre el fenotipo mixto asma-EPOC ó Síndrome de solapamiento asma-EPOC (ACOS) no es nuevo. En 1961, se desarrollo la “hipótesis holandesa “, presentada por Orie y sus colaboradores, reconociendo los problemas frecuentes en la diferenciación entre el asma y la EPOC. Los médicos e investigadores que desarrollaron esta hipótesis, sin duda, fueron unos adelantados a su tiempo y sugirieron que asma y la EPOC podían diferir en sus extremos, pero en un número importante de ellos, la expresión clínica de ambas enfermedades podían depender de factores como la edad, el sexo y el medio ambiente. Fueron precursores del enfoque por fenotipificación que se propone actualmente en nuestras guías. En la actualidad la definición de ACOS está generando numerosos puntos de divergencia en la misma, haciendo pensar que el termino CAOS reflejaría más acertadamente la situación actual.La frecuencia de ACOS en pacientes con EPOC oscila entre 10% a 55% según el tipo de estudios poblacionales elegidos, y en particular los criterios de diagnós-tico aplicados. En el principal estudio epidemiológico sobre la prevalencia de la EPOC realizado en nuestro país (estudio EPI-SCAN), el 17% de los sujetos con EPOC se clasificaron como ACOS.Actualmente, no existen criterios universalmente validados y aceptados para realizar el diagnóstico de ACOS. El documento de consenso español sobre ACOS en la EPOC fue publicado en 2012, e incluyó el consenso de una serie de criterios diagnósticos que más tarde fueron adoptadas en parte o modificado por las guías españolas para la EPOC, así como otras normativas internacionales. Posterior-mente, en el año 2014 , fue publicado un documento de consenso elaborado por miembros de nacional la GINA (Iniciativa Global para el Asma) y GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) para la identificación de estos pacientes.Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 192Capítulo 11. ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?Aunque diferentes estudios reconocen la presencia de ACOS, la detección, el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes en la práctica clínica no siempre es sencilla e implica diferentes interpretaciones. Si valoramos por separado las vigentes normativas nacionales e internacionales, destacaríamos los siguientes puntos en ellas:- La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y otras guías que siguen la misma línea, recomiendan evaluar la presencia de criterios mayores y menores.- Según la iniciativa GOLD-GINA, la caracterización está basada en el predo-minio numérico de criterios clínicos, funcionales y radiológicos sugestivos de EPOC y asma.- Finalmente, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) recomienda una serie de pasos escalonados en pacientes en los que el curso clínico de la enfer-medad haga sospechar la coexistencia de un solapamiento entre asma y EPOCDebemos resaltar que el único punto claro dentro del CAOS, es que este tipo de pacientes se beneficiarían de forma importante de la inclusión de los corticoides inhalados en sus esquemas terapéuticos. A continuación desarrollaremos las distintas valoraciones que se hacen sobre ese fenotipo mixto, en base a qué grupo de trabajo desarrolla el tema (asma ó EPOC), teniendo muy en cuenta también la interpretación que realiza la normativa GOLD/GINA sobre este tema. 2. Visión del “Epocólogo”La Guía GesEPOC, fue publicada en 2012, y en ella por primera vez se consen-sua la existencia de un fenotipo clínico diferencial denominado «fenotipo mixto EPOC-asma», cuyo diagnóstico se realizará si se cumplen 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores(criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva [aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml], eosinofilia en esputo y antecedentes per-sonales de asma; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes personales Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 193Gerardo Pérez Chica y Ascensión Mª Vílchez Parras de atopia y prueba broncodilatadora positiva [aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml] en dos o más ocasiones). (Tabla 1). Tabla 1.- Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC (GesEPOC). Tomada de referencia nº6En el plano de manejo terapéutico se recomienda el uso precoz de corticoides inhalados (GCI) ajustados individualmente-Tabla 2-, ser cautos con la retirada brusca de GCI y, en casos graves, valorar el uso de la triple terapia. Finalmen-te, queda patente la falta de estudios específicos sobre la historia natural y el tratamiento de estos pacientes. En la guía se pone de manifiesto la dificultad, a veces, para realizar el diagnóstico preciso de este fenotipo, ya que no puede descartarse que este subgrupo tenga una base patogénica con algunas simi-litudes con el asma, y que esté agravada por el hábito tabáquico. Es preciso identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la clínica, ya que su historia natural, su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser diferentes. Lo que si queda claramente de manifiesto, es que en todos los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma debería valorarse de forma precoz la administración de trata-miento con corticoides inhalados, guardando similitudes, al igual que en el asma, en los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma la dosis de corticoides inhalados Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 194Capítulo 11. ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?debe ajustarse según el control clínico, la función pulmonar y/o la presencia de eosinófilos en esputo.Tabla 2.- Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos y niveles de gravedad (Para estadios de gravedad I a IV). Tomada de referencia nº6BC: bronquitis crónica; CI: corticosteroide inhalado; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 agonista de larga duración; LAMA: anticolinérgico de larga duración; SABA: beta-2 agonista de corta duración; SAMA: anti-colinérgico de corta duración.En los casos graves de pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma puede estar indicada la triple terapia con un anticolinérgico de acción prolongada, un beta-2 agonista de acción prolongada y un corticoide inhaladoSi los criterios del consenso español son excesivamente restrictivos, los criterios recientes de GINA y GOLD resultan imprecisos y ambiguos. En esta normativa internacional se define ACOS como: “un síndrome que se caracteriza por la limi-tación del flujo aéreo persistente con varias características generalmente asocia-das con el asma y varias características que normalmente se asocian con EPOC. Por lo tanto, ACOS se identifica por las características que comparte tanto el asma y la EPOC “. Establecen una lista de características asociadas al asma, y otra lista de características asociadas a la EPOC, para que el médico marque con una cruz aquellas que presenta su paciente, y si el número de cruces es similar en ambas listas es que probablemente estemos ante un ACOS. No se indica Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 195Gerardo Pérez Chica y Ascensión Mª Vílchez Parras cuántas cruces son necesarias, y todas ellas tienen la misma importancia, a pesar de que no todas las características tienen el mismo valor a la hora de identificar el asma o la EPOC.En el contexto de diagnóstico diferencial, la mayoría de guías de asma hablan de la EPOC, y la mayoría de las guías de EPOC mencionan el asma, y muchos proporcionan una tabla de diferencias clínicas importantes entre el asma y la EPOC. Sin embargo, las recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de pacientes con características tanto del asma y la EPOC, por lo general sólo se encuentran en las publicaciones más recientemente actualizadas, lo que refleja la rápida escalada de interés en este tema. 3. Visión del “Asmatólogo”La recientemente actualizada GEMA 4.1, aborda en un capitulo este fenotipo, denominándolo Síndrome de Solapamiento asma y EPOC y lo define según los datos en la actualidad disponibles “como la existencia de una obstrucción poco reversible del flujo aéreo, en un paciente fumador (o exfumador), que cursa con manifestaciones clínicas de asma asociadas a: broncodilatación positiva, o hiperrespuesta bronquial, o eosinofilia sistémica o bronquial”. Observamos que desde el punto de vista conceptual elude denominarlo fenotipo mixto (como lo hace GesEPOC)A fecha de hoy, está claro que la inflamación de las vías respiratorias en el asma difiere de la de la EPOC. El asma se caracteriza predominantemente por una inflamación eosinofílica y la inflamación que implica mediada por los linfocitos T helper (Th2) , mientras que la EPOC se caracteriza predominantemente por la inflamación neutrofílica (por los linfocitos CD8). El extremo clínico del asma y la EPOC son fácilmente reconocibles en las diferencias en los síntomas y en la edad de los pacientes. Sobre todo en pacientes de edad avanzada, la presentación del asma y la EPOC pueden converger clínicamente e imitarse entre sí, apareciendo con el tiempo en algunos pacientes asmáticos una obstrucción irreversible de las vía aérea debido a la remodelación de las vías respiratorias , con el resultado de que estos pacientes con asma se asemejan a los que padecen EPOCNuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 196Capítulo 11. ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?El abordaje diagnóstico que desarrolla GEMA es distinto al que observamos en la Guía GesEPOC. El diagnóstico del síndrome de solapamiento EPOC/asma se establecerá ante un paciente fumador o exfumador (> 10 paquete/año), con antecedentes o síntomas de sospecha de asma, con obstrucción fija (en dos visitas consecutivas) del flujo aéreo (FEV1/FVC < 70 %, tras broncodilatador) y, o Figura 1. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento EPOC/asma (tomada de referencia nº4).P/a = paquetes año; BD = broncodilatadora; BC = broncoconstrictora; eos = eosinófilos; vo = vía oral; FENO = fracción espiratoria del óxido nítrico; PC20FEV1= concentración de metacolina que ocasiona un descenso del 20% del FEV1. *Si FEV1 > 65 % del valor de referencia y > 1,5 l.Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 197Gerardo Pérez Chica y Ascensión Mª Vílchez Parras bien una prueba broncodilatadora positiva(incremento del FEV1 del 12 %), o hipe-rrespuesta bronquial (PC20FEV1 metacolina <4 mg/ml) o inflamación eosinofílica sistémica (eosinófilos en sangre > 300/mm3) o bronquial (eosinófilos en esputo inducido > 3 % o FENO > 50 ppb) (Figura 1).Ambas normativas nacionales coinciden en que el tratamiento de elección del síndrome de solapamiento EPOC/asma es la combinación de un GCI y LABA. Se alcanzó suficiente acuerdo para establecer que en el momento actual, y en ausencia de una evidencia científica que lo contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento similar al del asma, ya que tienen características clínicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio, y al igual que sucede en el asma, también recomienda ajustar la dosis según el control clínico, la función pulmonar y/o la presencia de eosinófilos esputo.En caso de una observarse una respuesta terapéutica insuficiente, se añadirá tiotropio. 4. ConclusionesExiste suficiente evidencia para sugerir que las definiciones actuales del asma y la EPOC no captan la amplia gama de fenotipos de dichas patologías. Si el fenotipo mixto ó de solapamiento asma/EPOC es una entidad separada o un punto dentro de un híbrido espectro de enfermedades relacionadas, queda aún por determinar. Las investigaciones futuras deberían incluir estudios genéticos, evaluación de en-vejecimiento en expresión génica, perfiles inflamatorios, el óxido nítrico exhalado y otros biomarcadores, y las biopsias de las vías respiratorias para evaluar los perfiles de células inmunes y sobre la remodelación de la vía aérea.Tras valorar ambas normativas nacionales (GesEPOC y GEMA), según lo comen-tado, un mismo paciente podría ser tratado de forma diferente en función de las recomendaciones que se utilicen. Por tanto, creemos prioritario que las socie-dades científicas y grupos de trabajo deben buscar puntos convergentes que ayuden a los clínicos a la correcta toma de decisiones. Debemos subrayar que el único punto claro dentro del CAOS, es que este tipo de pacientes se beneficiarían de forma importante de la inclusión de los corticoides inhalados en sus esquemas terapéuticos iníciales.Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 198Capítulo 11. ¿Qué piensan las Guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?5. Bibliografía1) BARRECHEGUREN, M. (2015). «Is a previous diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma-COPD overlap síndrome (ACOS) in a patient with COPD? ». Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 10, pp.1745–52.2) BUJARSKI, S. (2015).«The Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)».Curr Allergy Asthma Rep 15,7 pp. 1-9.3) DIRKJE, S.(2015).«The Asthma–COPD Overlap Syndrome». N Engl J Med 373, pp. 1241-9.4) GEMA 4.1.(2016).«Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Guía española para el manejo del asma». Disponible en: http://www.gemasma.com5) GINA-GOLD (2015).«Diagnosis of disease of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)». Disponible en: http://wwww.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html6) MIRAVITLLES M. (2012).«Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Spanish COPD Guidelines(GesEPOC): Pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol.» 48, pp.247–57.7) MIRAVITLLES M.(2015). «What pulmonologists think about the asthma–COPD overlap syndrome». International Journal of COPD 10, pp.1321–1330.8) MIRAVITLLES M. (2016). «¿Cómo podemos identificar a los pacientes con fenotipo mixto asma-EPOC (ACOS) en la práctica clínica». Arch Bronconeumol 52(2), pp.59–60.9) ORIE NGM. (1962) «eds. Bronchitis. Assen, the Netherlands: Royal van Gorcum».10) REDDEL H.K. (2015). «Treatment of overlapping asthma–chronic obstructive pulmonary disease: Can guidelines contribute in an evidence-free zone?». J Allergy Clin Immunol136, pp. 546-52. 11) SOLER-CATALUÑA JJ. (2012).«Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC». Arch Bronconeumol. 48(9), pp.331–337.Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 199Gerardo Pérez Chica y Ascensión Mª Vílchez Parras 12) WURST,KE (2016). «Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap síndrome ».Respiratory Medicine 110, pp.1-11.13) ZEKI, AA. (2011) «The Asthma-COPDOverlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the Elderly». J Allergy11, pp. 1-10.Nuevas fronteras en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. Manuel Alcántara Villar (coordinador). Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2016. ISBN: 978-84-7993-317-3. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/3673 

¿Qué piensan las guías sobre el fenotipo ASMA-EPOC?. Distintos abordajes para un viejo problema

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repositorio de la UNIA