非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率逐年上升,起初通常为无明显症状或有转氨酶升高,严重者可发生不同程度的纤维化,并可发展成肝硬化,部分患者最终发生肝功能衰竭和(或)肝细胞癌。尽管影像学迅速发展正日益取代肝组织活检,但肝组织活检在区分非酒精性单纯性脂肪肝与非酒精性肝炎(NASH)、评判肝脏脂肪病变程度及炎症分期与肝纤维化分级、区分良恶性病变及对治疗反应的评估,仍具有不可替代的作用

赵欣羽

郑瑞丹

Xiamen University Institutional Repository

现代医药卫生 2008 年 24 卷第 14 期非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率逐年上升 , 起初通常为无明显症状或有转氨酶升高 , 严重者可发生不同程度的纤维化 , 并可发展成肝硬化 , 部分患者最终发生肝功能衰竭和 ( 或 )肝细胞癌。尽管影像学迅速发展正日益取代肝组织活检 , 但肝组 织 活 检 在 区 分 非 酒 精 性 单 纯 性 脂 肪 肝 与 非 酒 精 性 肝 炎( NASH) 、评判肝脏脂肪病变程度及炎症分期与肝纤维化分级、区分良恶性病变及对治疗反应的评估 , 仍具有不可替代的作用。1 鉴别NAFLD与单纯性脂肪肝NAFLD临床表现无特异性 , 常在健康体检和( 或) 因其他疾病而进行腹部B超检查时发现 , 多数患者无自觉症状。临床对此类患者是否行肝组织活检仍存在争议 , 但肝组织活检有助于区别NASH与单纯性脂肪肝已得到公认。我们的研究表明NAFLD患者中45.3%的有乏力、右上腹胀满不适、纳差等非特异性症状 , 17.4%的患者伴有肝肿大 , 约10%的患者伴有脾肿大 , 而近1/3的患者无任何症状 [1]。临床如单凭血清学或腹部B超来诊断NAFLD, 将存在误诊或漏诊。Palekar等[2]试图建立依靠临床特征和脂质过氧化及纤维化的生化标志物的这种非侵入性 手段来区分非酒精性单纯性脂肪肝和NASH, 但其特异性还需要进一步证实。单纯性脂肪肝 , 仅见肝细胞脂肪变性 , 是脂肪性肝疾患的早期阶段 , 如能早期发现 , 及时采取治疗措施 , 可使其完全恢复正常。Harrison等[3]研究表明 , NASH 组织学表现多种多样 , 且随时间延长而有很多变化 , 尽管许多患者病情稳定 , 但仍有1/3的NASH患者伴有肝脏纤维化 , 而其中近1/3的NASH患者伴有进展性肝脏纤维化。单纯性脂肪肝和NASH的临床预后差别较大 , 通过肝组织活检来区别单纯脂肪肝或NASH, 以便早期发现NASH的病变程度 , 利于临床及时的采取干预措施以延缓病情的进展是十分必要的。2 判断NASH的炎症与纤维化程度目前将NASH的炎症分为轻、中、重三级 , 纤维化程度分为1～4 期 [4]。对NAFLD的自然史研究表明 , NASH患者随时间延长 ,预后不良 , 1/3的NASH患者伴有纤维化 , 1/3快速进展至进展期纤维化 , 正确的区分NASH患者肝组织炎症活动度及纤维化程度 , 具有重要的价值 [3]。影像学检查诊断脂肪肝常无困难 , 但评判肝组织炎症活动及纤维化程度 , 尚无特异性强 , 肝组织活检仍是目前诊断NASH乃至肝纤维化的惟一可靠的方法[5]。3 确诊局灶性脂肪肝局灶性脂肪肝 , 又称肝脏局灶性脂肪变性( FFC) , 影像学上呈现局灶性或斑片状假性占位性病变。FFC大多数呈孤立性、局限性分布 , 可一个或数个 , 结节大小不一 , 直径一般小于5 cm,通过腹部CT、MRI及实时超声显像等检 查能基本确定诊断。但影像学技术有局限性 , 临床对高度怀疑肿瘤和( 或) 局部低回声和高回声并存 , 或形态不规则 , 或家族曾有原发性肝癌病史 , 此时超声引导下的肝 组 织 活 检 则 有 助 于FFC的 诊 断 及 与 其 他 肝内占位性病变相鉴别 [6]。孟家榕等 [7]建议 , 如临床上影像 学见肝内多结节性病变 , 而血清AFP正常 , 患者如有胰岛素抵抗、高血压、糖尿病与肥胖 , 则应建议患者行肝组织活检 , 以尽早明确肝内占位性质。4 对隐源性肝炎病因的确诊价值隐源性肝炎可仅表现为无症状性血清转氨酶升高和 ( 或)肝肿大 , 也可以出现肝功能衰竭的所有表现。在未能明确病因和分类的急性或慢性、弥漫性、实质性、炎症性肝病均属于隐源性肝炎的范畴 , NASH现已成为隐源性肝炎及隐源性肝硬化的首要原因。大多数NASH常合并有肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、高胰岛素血症等代谢综合征相关征象 , 但至少20%的 肝 活检确认的NASH的患者无上述情况可循。目前主要根据“影像学发 现 脂 肪 肝+无 其 他 原 因 可 解 释 的 肝 源 性 转 氨 酶 增 高 ” 诊 断NASH, 然而影像学诊断肝脂肪病变的敏感性较低且难以发现肝内炎症和纤维化 , 部分NASH患者血清转氨酶水平并不增高。为此 , NASH的确诊主要依靠肝活检[8]。5 区分慢性乙型、丙型肝炎合并NAFLD炎症活动病因在影响肝纤维化进程的各种因素中 , 最常见的为慢性乙型、丙型肝炎。慢性乙型、丙型肝炎往往与NAFLD并存。丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最为常见 , 但伴随的肥胖及糖尿病与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要 , 研究表明肝脂肪变性是慢性丙型肝炎的主要组织学表现之一 , 在丙型肝炎合并脂肪肝患者 , 镜下可观察到大泡性脂肪变混合小泡及微泡性脂肪变 , 以及出现肝细胞广泛气球样变性 , 提示患者可能为进展性肝病 , 预后不良 [9], 临床如未行肝组织活检 , 恐难以早期发现脂肪性肝纤维化甚至肝硬化。Demir等 [10]的研 究表明 , 在HBeAg阴性 、HBV DNA低 载 量 的 慢 性 乙 肝 患 者 中 , ALT水 平 的 升 高 与NALFD相关 , 建议对ALT水平升高的HBeAg阴性、HBV DNA低载量或阴性的慢性乙肝患者 , 应及时行肝组织活检 , 以明确肝组织炎症活动的病因 , 进一步指导临床治疗 ; 国内研究也表明 , 若单纯以B超判断病毒性肝炎是否合并脂肪肝 , 也将存在很多漏诊 ,以至最终影响临床病情判断及治疗方案的选择[11]。参考文献:[1] 郑瑞丹 , 孟家榕 , 陆伦根 , 等.86例非酒精性脂肪肝的临床与病理分析[J].实用肝脏病杂志 , 2007, 10( 4) : 217.[2] Palekar NA, Naus R, Larson SP, et al.Clinical model for distinguish-ing nonalcoholic steatohepatitis from simple steatosis in patients withnonalcoholic fatty liver disease[J].Liver Int, 2006, 26(2):151.[3] Harrison.The natural history of nonalcoholic fatty liver disease:aclinical histopathological study[J].Am J Gastroenterology, 2003, 98(9): 2042.[4] Brunt EM, Janney CG, Bisceglie AM Di, et al.Nonalcoholic steato-肝组织活检对非酒精性脂肪性肝病的诊断价值郑瑞丹1, 赵欣羽2 △(1.解放军175医院肝病治疗中心, 福建 漳州 363000; 2.厦门大学医学院预防系, 福建 厦门 361000)文章编号: 1009- 5519( 2008) 14- 2143- 02 中图分类号 : R5 文献标识码 : B△作者赵欣羽: 厦门大学医学院预防系2004级2143现代医药卫生 2008 年 24 卷第 14 期hepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions[J].Am J Gastroenterol, September 1, 1999, 94(9):2467.[5] 孟家榕 , 郑瑞丹.非酒精性脂肪性肝炎肝穿刺临床病理分析[J].南方医科大学学报,2006,26(3):339.[6] Górnicka B, Ziarkiewicz- Wróblewska B, Wróblewski T, et al Focalfatty change (FFC) imitating liver malignancy[J].Own cases and re-view of literature Przegl Lek, 2006, 63(8):695.[7] 孟家榕 , 吴 波 , 周晓军.肝脏局灶性脂肪变性1例报道[J].临床肝胆病杂志 , 2002, 18(5):299.[8] 范建高.隐源性肝炎的病因分类与处理[J].中华传染病杂志 , 2003,21( 6) : 386.[9] Liakina V, SpeicienéD, Irnius A, et al.Association of the prevalenceand grade of steatosis in patients with chronic hepatitis C with thehost and viral factors[J].Acta Gastroenterol Belg, 2007, 70(3):260.[10] Demir K, Akyuz F, Ozdil S. What is the reason of elevated alanineaminotransferase level in HBeAg negative patients with low viremia:NAFLD or chronic hepatitis[J].Ann Hepatology, 2007 , 6(2):92.[11] 朱皓皞 , 孟家榕 , 张闽峰 , 等.肝活检3 000例临床与病理分析[J].福建医科大学学报 , 2007, 41( 5) : 483.收稿日期: 2008- 03- 07白癜风是皮肤科的常见病、多发病 , 以局限性或泛发性色素脱失为特征的一种碍容性皮肤黏膜疾病 , 因其病因复杂 , 治疗比较困难。其治疗的主要目的是增加皮损中黑色素细胞的数量 , 使皮肤恢复正常。目前治疗白癜风的方法主要分为 : 物理治疗、药物治疗及外科治疗。1 物理疗法1.1 光化疗法( PUVA) : 光化学疗法是口服或外用82甲氧补骨脂素 ( 82MOP) 等光敏剂后配合长波紫外线 ( UVA) ( 320 ～400nm) 照射 , 用来治疗白癜风等皮肤病的一种治疗方法。1947年Mofty等 [1]首先应用 , 后经过多次 改 进 , 至 今 仍 作 为 治 疗 白 癜 风的重要方法之一。De Leeuw等[2]将有凯林的脂质体涂于白斑处 ,每日2次 , 配合UVA或窄谱UVB照射 , 平均治疗12 个月 , 72%的患者白斑获得50% ～100%的复色 , 未见不良反应发生。目前认为 , PUVA对白癜风的疗效因人而异 , 病程短、面颈部皮损色素恢复比较快 , 而病程长、远端各部位如手足及 唇部皮损色素恢复较差 , 儿童患者的疗效一般好于成人。1.2 窄谱中波紫外线疗法 ( NB—UVB) : 窄谱 中 波 紫 外 线 不 仅可诱导促进有丝分裂、黑素合成及其迁移的介质内皮素—1、白介素( IL) —1和酪氨酸酶的产生 , 促使色素恢复 , 还能激活非过氧 化 氢 酶 的 产 生 。Scherschun等 [3]以 首 剂280Mj/cm2, 每 周3次 , 逐次增加15%剂量的方法 , 治疗4个月发现 , 7例患者中5例19次治疗后色素恢复超过75%, 疗效佳、恢复快 , 不良反应仅表现为轻度的红斑和瘙痒。1.3 激光疗法 : 激光治疗白癜风已取得一定的疗效 , 有望成为治疗白癜风的有效方法。Baltas等 [4]给予6例限局型白癜风患者初 始 剂 量 为49.5 ml/cm2的 氙 激 光 照 射 , 每 个 脉 冲 能 量 为5ml/cm2光斑直径为3 cm, 每周照射2次 , 每次递增49.5 ml/m2, 结果4例患者在治疗第八周时皮损中开始出现约1～3 mm2大小的色素岛 , 6个月治疗结束后 , 随访3 个月 , 复色区未见色素脱失。2 药物疗法2.1 补骨酯素( Psoralen) : 补骨酯素类药物为光敏性药物 , 能加强紫外线的作用 , 能将还原黑素氧化为黑素 , 还能增加酪氨酸酶的活性 , 从而增加黑素合成 [5]。补骨酯素的疗效 , 与患者的皮损部位、严重程度、病程长短、皮肤类型等有关 , 根据国内外报告 , 一般有效率 约 为30%～60%。在 目 前 , 仍 是 治 疗 白 癜 风 最 重要、有效的一线药物。2.2 皮质类固醇激素 : 目前认为 , 口服、外用 或 局 部 注 射 激 素对白癜风有一定疗效, 尤其适用于皮损面积较大的泛发型患者 ,国内报道其有效率为74. 5% ～90%[6]。激素治疗白癜风的作用机理尚不清楚 , 可能与激素具有免疫抑制作用有 关。也有认为激素本身能直接作用于黑素细胞 , 刺激黑素的合成诱导复色[7]。2.3 免疫调节剂 : 针对白癜风可能的自身免疫发病机理 , 使用免疫调节剂也是治疗方法之一 , 并收到了效果。李雪莉 [8]报道用卡介菌多糖核酸治疗白癜风87例 , 总有效率为80%, 而对 照 组为55%。目前 , 免疫调节剂在临床多作为辅助治疗 , 或作为综合疗法的一部分。他克莫司是大环内酯类钙调神经磷酸酶抑制剂 , 是一种新的具有免疫抑制作用的免疫调节剂。Nanette 等 [9]研究了57例儿童白癜风患者用0.03%或0.1%他克莫司治疗3个月以上的疗效 , 发现头颈部61%皮损有显 著色素沉着 , 尤 以 眼睑部最高 , 达94%, 躯干、四肢皮损则为47%。他克莫司治疗面部节段型白癜风的有效率最高。2.4 其他药物 : 临床试验表明 , 黑素生成素 ( Melagenine) [10]、卡泊三醇 ( Calcipotriol) [11]、细 胞 因 子 [12]、铜 制 剂 [13]等 对 白 癜 风 的 治疗都能在不同程度上起到一定效果。此外 , 中药在白癜风治疗中的作用也不可忽视 , 比起西药来 , 中药还有一个较大的优势 ,就是不良反应相对较少 , 长期服用比较安全 , 白癜风 需要长期服药治疗 , 这一点尤为重要。3 外科疗法白癜风的外科治疗主要是自体移植 , 包括分层厚皮表皮移植、表皮吸疱移植以及培养的黑素细胞移植。表皮移植一般用于稳定期的顽固性白癜风 , 进展期白癜风和瘢痕体质是该疗法的禁忌证。综合国内文献报道 , 该疗法的总有效率在75%～96.9%[14～16]。自体黑素细胞治疗白 癜风亦取得较好的疗效 , 但由于在细胞分离和移植过程中的细胞损伤、操作难度大以及植入率低影响应用。近年有学者利用微载体取得了较理想的效果 [17]。参考文献:[1] 冯志宏 , 王 淼 , 张晓琳 , 等.中药治疗白癜风规律初探[J].中国全科医学 , 2004, 7 (22): 1705.[2] De Leecw J, van der Beek N, Maierhofer G, et al. A case study to白 癜 风 治 疗 新 进 展陈骊珠, 张 墨( 中国医科大学附属盛京医院学生科, 辽宁 沈阳 110004)文章编号: 1009- 5519( 2008) 14- 2144- 02 中图分类号 : R75 文献标识码 : A2144

肝组织活检对非酒精性脂肪性肝病的诊断价值

http://dspace.xmu.edu.cn/bitstream/handle/2288/18306/%e8%82%9d%e7%bb%84%e7%bb%87%e6%b4%bb%e6%a3%80%e5%af%b9%e9%9d%9e%e9%85%92%e7%b2%be%e6%80%a7%e8%84%82%e8%82%aa%e6%80%a7%e8%82%9d%e7%97%85%e7%9a%84%e8%af%8a%e6%96%ad%e4%bb%b7%e5%80%bc.pdf?sequence=1&isAllowed=y

肝组织活检对非酒精性脂肪性肝病的诊断价值

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Xiamen University Institutional Repository