Cilj ovog rada je podsjetiti na bakterijsku vaginozu (BV) kao jedan od mogućih uzroka prijevremenog prsnuća plodovih ovoja i prijevremenog poroda, te njeno liječenje u svrhu poboljšanja ukupnog perinatalnog ishoda, odnosno daljeg snižavanja perinatalnog mortaliteta koji je u Republici Hrvatskoj za 2008. god.
iznosio 4,6‰ i ima stalni trend snižavanja od 2001. godine. BV je najžešći uzročnik pojačanog iscjetka bez drugih simptoma upale kao što su peckanje, žarenje i svrbež i ne uzrokuje dizurične tegobe. Dijagnosticira se tijekom pregleda u zrcalu prema Amselovim kriterijima, a lijek izbora u liječenju je metronidazol u drugom i trećem trimestru trudnoće. U radu je prikazana epidemiološka studija provedena u ginekološkoj ambulanti Doma zdravlja Zagreb-
-Centar na 123 trudnice u kojih je na|ena ukupna učestalost BV od 21,14% (26 ispitanica) od čega simptomatskih BV kod 17 ispitanica (13,82%) i asimptomatskih kod 9 ispitanica (7,31%). Prema CDC smjernicama trudnice sa simptomatskom BV su u drugom i trećem trimestru trudnoće liječene metronidazolom, a asimptomatske nisu pripadale skupini visokorizičnih trudnica za prijevremeni porod i kod njih nije uključena terapija.The paper aims to examine bacterial vaginosis (BV) as one of the possible causes of premature rupture of membranes and preterm delivery in order to improve the overall perinatal outcome by further reducing the perinatal mortality rate. In the Republic of Croatia this rate equalled 4.6 ‰ in 2008 and has been on a downward trend ever since 2001. BV is the most frequent cause of increased discharge that is not accompanied by other inflammation symptoms, such as burning and itching, and it causes no urinary problems. The diagnosis is made through speculum examination according to Amsel\u27s criteria, and metronidazole is the drug of choice for treatment in the second and third trimester of pregnancy. This paper presents an epidemiological study conducted on 123 pregnant women at the gynaecology department of the Health Centre Zagreb. The study showed that the overall incidence of BV was 21.14% (26 subjects), of whom 17 subjects (13.82%) had symptomatic BV and 9 subjects (7.31%) had asymptomatic BV. According to the CDC guidelines, pregnant women with symptomatic BV were treated with metronidazole in the second and third trimester of pregnancy, while asymptomatic patients who were not at high risk for preterm delivery were therefore not treated

Zlatko Topalović

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

Infektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010)Croatian Journal of Infection 30:3, 105–109 (2010)Redni broj ~lanka: 668 ISSN 1331-2820UDK 618.15-002:618.2618.2:618.15-002Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iZlatko TOPALOVI], dr. med. specijalist ginekologije i opstetricijeDom zdravlja Zagreb-CentarKlju~ne rije~ibakterijska vaginozau~estalostdijagnisti~ki kriterijilije~enjeprevencijaprijevremeni porodKey wordsbacterial vaginosisincidencediagnostic criteriatreatmentpreventionpreterm deliveryPrimljeno: 2010–06–07Received: 2010–06–07Prihva}eno: 2010–09–30Accepted: 2010–09–30105Znanstveni radCilj ovog rada je podsjetiti na bakterijsku vaginozu (BV) kao jedan od mogu}ihuzroka prijevremenog prsnu}a plodovih ovoja i prijevremenog poroda, te njenolije~enje u svrhu pobolj{anja ukupnog perinatalnog ishoda, odnosno daljegsni`avanja perinatalnog mortaliteta koji je u Republici Hrvatskoj za 2008. god.iznosio 4,6 ‰ i ima stalni trend sni`avanja od 2001. godine. BV je naj~e{}iuzro~nik poja~anog iscjetka bez drugih simptoma upale kao {to su peckanje,`arenje i svrbe` i ne uzrokuje dizuri~ne tegobe. Dijagnosticira se tijekom pre-gleda u zrcalu prema Amselovim kriterijima, a lijek izbora u lije~enju je metro-nidazol u drugom i tre}em trimestru trudno}e. U radu je prikazana epide-miolo{ka studija provedena u ginekolo{koj ambulanti Doma zdravlja Zagreb--Centar na 123 trudnice u kojih je na|ena ukupna u~estalost BV od 21,14 % (26ispitanica) od ~ega simptomatskih BV kod 17 ispitanica (13,82 %) i asimpto-matskih kod 9 ispitanica (7,31 %). Prema CDC smjernicama trudnice sa simpto-matskom BV su u drugom i tre}em trimestru trudno}e lije~ene metronidazolom,a asimptomatske nisu pripadale skupini visokorizi~nih trudnica za prijevremeniporod i kod njih nije uklju~ena terapija.Importance, incidence and treatment of bacterial vaginosis during pregnancyScientific paperThe paper aims to examine bacterial vaginosis (BV) as one of the possible caus-es of premature rupture of membranes and preterm delivery in order to improvethe overall perinatal outcome by further reducing the perinatal mortality rate. Inthe Republic of Croatia this rate equalled 4.6 ‰ in 2008 and has been on a down-ward trend ever since 2001. BV is the most frequent cause of increased dis-charge that is not accompanied by other inflammation symptoms, such as burn-ing and itching, and it causes no urinary problems. The diagnosis is madethrough speculum examination according to Amsel's criteria, and metronida-zole is the drug of choice for treatment in the second and third trimester of preg-nancy. This paper presents an epidemiological study conducted on 123 pregnantwomen at the gynaecology department of the Health Centre Zagreb. The studyshowed that the overall incidence of BV was 21.14 % (26 subjects), of whom 17subjects (13.82 %) had symptomatic BV and 9 subjects (7.31 %) had asympto-matic BV. According to the CDC guidelines, pregnant women with sympto-matic BV were treated with metronidazole in the second and third trimester ofpregnancy, while asymptomatic patients who were not at high risk for pretermdelivery were therefore not treated.UvodDobra perinatalna skrb podrazumijeva pravovremenodijagnosticiranje i lije~enje bilo kojeg patolo{kog stanjatrudnice koje mo`e ugroziti tijek trudno}e, odnosno ma-jku ili njeno dijete ili oboje. Najbolji pokazatelj dobre ililo{e perinatalne skrbi je stupanj perinatalnog mortaliteta.Perinatalni mortalitet u Republici Hrvatskoj za 2008. jenizak, iznosi 4,6 ‰ [1] i ni`i je nego u ve}ini zemalja regi-je, a i od nekih ~lanica EU i ima stalni trend smanjivanjaod 2001. godine. Smanjivanju perinatalnog mortalitetanajvi{e pridonose mjere za prevenciju prijevremenogporoda. Naj~e{}i uzrok prijevremenog poroda je infekcijapa je dijagnostika i pravovremeno lije~enje perinatalnihinfekcija od prvorazrednog zna~aja. Me|u infekcijamakoje mogu potaknuti prijevremeni porod je i infekcijagardnerelom vaginalis koja uzrokuje tzv. bakterijskuvaginozu.Bakterijska vaginoza ozna~ava stanje poreme}enostinormalne bakterijske flore rodnice sa smanjenjem lakto-106Z. TOPALOVI] Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) – prisutnost tzv. "clue cells", stanica poput klupka umokrom ili nativnom preparatu (Slika 2.)– pH rodnice iznad 4,5 – vaginalni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji sepoja~ava nakon dodatka 10 % kalijeve lu`ine("whiff" ili "sniff" test)U~estalost BVBV je naj~e{}i uzro~nik poja~anog iscjetka iz rodnice[3]. Procjenjuje se da svake godine u SAD-u `ene obaveoko 10 milijuna posjeta ginekologu zbog poja~anog iscjet-ka [7]. CDC izvje{}uje da 16 % trudnica u SAD-u ima BV.Gravett i suradnici u trudnica s BV nalaze 9 % slu~ajevasindroma intraamnijalne infekcije u porodu [8]. Dr. MirkoTomljanovi} se kod nas najvi{e bavio istra`ivanjima u~es-talosti BV. U istra`ivanju iz 1992. godine Tomljanovi} isur. u~estalost BV povezuju ss spolnim pona{anjem jerkod ispitanica s jednim spolnim partnerom nalaze u~e-stalost od 16,9 %, a u onih s tri ili vi{e partnera 29,3 %.Istovremeno, ukoliko je u papa testu utvr|ena cervikalnaintraepitelna neoplazija u~estalost iznosi 48,8 % dok uonih bez cervikalne atipije 21,9 % [9]. Hans Verstraelen isur., istra`uju}i u~estalost BV ovisno o spolnom pona{a-nju, pronalaze ve}u u~estalost kod ` ena s ~estim odnosimai s ~estim promjenama partnera, ali zaklju~uju da se ne ra-di o spolno prenosivoj infekciji nego da je ve}a u~estalostpovezana s ve}im brojem odnosa iz 2 razloga: 1. Alkalno sjeme, u kondomom neza{ti}enom odnosu,mijenja mikrofloru s dominantnim laktobacilimaprema mikroflori s dominantnim anaerobima.2. U kondomom za{ti}enom ili neza{ti}enom odnosu,prenosi se mehani~ki perinealne crijevne bakterije urodnicu. [10].bacila, a porastom anaerobnih bakterija, prvenstvenoGardnerella vaginalis, ali i drugih anaeroba kao Mo-biluncus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium[2, 3, 4]. Uzrok bakterijske vaginoze (BV) nije dovoljno raz-ja{njen. Predisponiraju}i ~imbenici su:– novi seksualni partner i ve}i broj seksualnih partnera– vaginalna ispiranja– smanjena razina estrogena– antibiotska terapija– intrauterini ulo`akSimptomi i znaci BVVode}i simptom BV je poja~ani vodenasti sivkastomlije~ni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji se obi~nopoja~ava nakon odnosa. Drugi simptomi vaginalne infek-cije kao {to su ` arenje, peckanje i svrbe` naj~e{}e izostaju,a ako se pojave obi~no su znak pridru`ene gljivi~ne, tri-homonasne ili drugih infekcija. BV je naj~e{}i uzro~nikpoja~anog iscjetka neugodnog mirisa, iako, vi{e od 50 %`ena s BV nema nikakvih simptoma [5]. Dijagnoza BVDijagnoza BV se postavlja na osnovu klini~kih kriteri-ja ili laboratorijskih nalaza, nakon bojanja po Gramu.Klini~ki, tzv. Amselovi kriteriji, tijekom pregleda u zrcali-ma, podrazumijevaju prisutnost sljede}ih znakova ilisimptoma [5, 6]:– poja~ani vodenasti mlije~no-sivkasti iscjedak podnu i stjenkama rodnice (Slika 1.)Slika 1. Poja~ani vodenasti mlije~no-sivkasti iscjedak u dnu rodniceFigure 1.Profuse watery greyish white discharge at the bottom of the vaginaZna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) 107Z. TOPALOVI]Komplikacije BVBV pove}ava rizik za pojavu endometritisa, salpingiti-sa, adneksitisa, odnosno zdjeli~ne upalne bolesti (ZUB,eng. pelvic inflammatory disease, PID), naro~ito nakon in-trauterinih dijagnosti~kih ili terapijskih zahvata ili gineko-lo{kih operacija.@ena s BV je u ve}em riziku da se inficira virusomHIV-a ukoliko je u spolnom kontaktu s HIV inficiranomosobom [3].Ukoliko je `ena inficirana HIV virusom i ima BVpove}an je rizik za HIV infekciju njenog spolnog partnera[3].BV pove}ava rizik da se ` ena u kontaktu s inficiranomosobom lak{e zarazi i drugim spolno prenosivim infekcija-ma kao {to su: HSV, klamidija trahomatis i gonoreja. [3]U trudno}i BV pove}ava rizik za prijevremeno prsnu}eplodovih ovoja (eng. premature rupture of membranes,PROM) [11], prijevremeni porod i sindrom intraamnijskeinfekcije [3].Kod trudnica s BV nakon poroda pove}an je rizik post-partalnog endometritisa [3].Lije~enje BVOko lije~enja BV postoji nekoliko kontroverznih sta-jali{ta:1. Treba li lije~iti sve ili samo simptomatske slu~ajeveBV?2. Treba li lije~iti spolnog/spolne partnere?3. Lije~enje u trudno}i?Potvr|ene koristi lije~enja BV su [3]:1. Smanjivanje vaginalnog iscjetka kao najizrazitijegsimptoma.2. Smanjivanje rizika zdjeli~ne upalne bolesti nakonabortusa i histerektomije.3. Smanjivanje rizika drugih, prvenstveno spolno pre-nosivih infekcija (HIV, Chlamydia trachomatis,HSV i dr).4. Smanjivanje rizika prijevremenog prsnu}a plodovihovoja i prijevremenog poroda kod trudnica s pove-}anim rizikom, odnosno kod trudnica koje su ranijeimale prijevremeni porod.Stoga je jedinstveni zaklju~ak da sve pacijentice,uklju~uju}i trudnice, sa simptomatskom BV treba lije~iti. Postoji niz kontroverznih studija s razli~itim za-klju~cima i preporukama o potrebi skrininga i lije~enjaasimptomatskih pacijentica, naro~ito trudnica. PeggyNygren i sur. sa Sveu~ili{ta Oregon smatraju da nemapotvr|ene koristi u lije~enju trudnica s niskim i srednjimrizikom za prijevremeni porod [12] dok CDC preporu~ujeda klini~ar treba sam procijeniti korist primjene terapije utrudnice s asimptomatskom BV i visokim rizikom za pri-jevremeni porod [3]. Preporuka je i da se kod pacijenticaprije ginekolo{kih intrauterinih dijagnosti~kih ili terapij-skih zahvata ili ginekolo{kih operacija u~ini skrining te uslu~aju potvrde BV provede lije~enje.U starijoj literaturi se uglavnom preporu~a da se spolnipartner lije~i, {to je bilo u suglasju s tim da se BVSlika 2. "Clue cells", nakupine velikog broja bakterija na rubovima stanicaFigure 2."Clue cells", the presence of a large number of bacteria on the edges of the cells108Z. TOPALOVI] Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) svrstavala u spolno prenosive infekcije (SPI), no ve}inaautora danas BV ne svrstava u SPI [11] i novije studije nisupokazale korist lije~enja spolnog partnera u smanjivanjupojave rekurentne infekcije [13, 14, 15, 16].Lijek izbora za lije~enje BV je metronidazol [3, 17].Preporu~ena primjena je oralno 2 × dnevno 500 mg 7 dana.Alternativno lije~enje je intravaginalna primjena metroni-dazola u obliku intravaginalnog 0,75 % gela aplikacijomjednom dnevno prije spavanja kroz 5 dana. Ovaj pripravakkod nas nije registriran, ali su registrirani pripravci u ob-liku vaginaleta od 500 i 1000 mg. Njema~ki autori, M.Brandt i sur. preporu~uju intravaginalnu primjenu vagi-naleta od 1000 mg kroz 2 ve~eri [17]. Drugi lijek izbora je klindamicin. Dozira se oralno 2 ×300 mg dnevno kroz 7 dana ili u obliku intravaginalne 2 %kreme 7 dana uve~er prije spavanja.Lijek izbora u trudno}i je metronidazol u drugom itre}em trimestru trudno}e u dozi 2 × 500 mg na dan oralnokroz 7 dana. U prvom trimestru trudno}e metronidazol jekontraindiciran te se mo`e propisati klindamicin oralno ilivaginalno. Lokalna primjena klindamicina u drugoj polo-vini trudno}e se ne preporu~a jer mo`e o{tetiti plodne ovo-je s posljedi~nom prijevremenom rupturom [3].Pacijentice kojima se propisuje metronidazol trebasavjetovati da tijekom terapije i 24 h nakon terapije ne bismjele konzumirati alkohol, a pacijentice kojima sepropisuje lokalna klindamicinska krema treba upozoriti dakrema tijekom terapije i do 5 dana nakon terapije mo`eo{tetiti latex kondom i dijafragmu [5].Obzirom da se Gardnerella vaginalis i druge anaerob-ne bakterije umna`aju samo u uvjetima povi{enog pH rod-nice iznad 4,5, u terapiju je svakako po`eljno uklju~iti nekiod oralnih ili lokalnih pripravaka laktobacila ili mlije~nekiseline.Ispitanice i metodeU razdoblju od prosinca 2009.g. do travnja 2010.g. uginekolo{koj ambulanti Doma zdravlja Zagreb-Centarprovedena je epidemiolo{ka studija o u~estalosti BV kodtrudnica. U studiju su uklju~ene 123 trudnice. Uklju~enetrudnice su bile izme|u 6. i 32. tjedna trudno}e. Razvr-stane su u dvije skupine prema tome primje}uju li poja~aniiscjedak ili ne. Ukupno 67 od 123 trudnica je odgovorilopozitivno, a 56 negativno. Za dijagnozu BV su kori{teniAmselovi kriteriji, 3 od 4 i to: tipi~ni, vodenasti sivkastomlije~ni iscjedak u dnu i stjenkama rodnice, pozitivanwhiff test i nalaz "clue cells" u mokrom preparatu. U prvojskupini BV je, prema Amselovim kriterijima, dijagnostici-rana kod 17 trudnica (13,82 %), a u drugoj skupini kod 9(7,31 %) trudnica {to ukupno iznosi 26 trudnica, odnosno21,14 % od ukupnog broja ispitanih trudnica. Nijednatrudnica s asimptomatskom BV nije pripadala skupini vi-sokorizi~nih trudnica za prijevremeni porod te im, premaCDC smjernicama nije uklju~ena terapija dok je trudnica-ma sa simptomatskom BV u drugom i tre}em trimestrutrudno}e uklju~en metronidazol i to kod 10 trudnica u dozi2 × 500 mg na dan peroralno, a kod 7 trudnica metronida-zol 1 × 500 mg na dan vaginalno kroz 7 dana.U prvoj skupini na pregledu nakon 4 tjedna BV jeponovo dijagnosticirana u dvije bolesnice (20 %), a u dru-goj skupini tako|er u dvije bolesnice (28 %) te je ovimtrudnicama ponovljena terapija metronidazolom, ali u dozi2 × 500 mg na dan kroz 7 dana uz istovremeno lije~enjepartnera iako je dvojbena korist ovakvog pristupa. Zaklju~akRezultati ove epidemiolo{ke studije su, shodno po-dacima iz literature, pokazali da je BV naj~e{}i uzrok po-ja~anog iscjetka kod trudnica. Dijagnosticirana je kod 26trudnica (21,14 %). Istovremeno Candida albicans infek-cija je dijagnosticirana kod 24 trudnica (19,51 %), a infek-cija trihomonas vaginalisom kod 4 trudnice (3,25 %).Prema podacima iz literature BV mo`e potaknuti pri-jevremeno prsnu}e plodovih ovoja i prijevremeni porod.Simptomatsku BV treba uvijek lije~iti i to metronidazolomu dozi 2 × 500 mg p.o. 7 dana u drugom i tre}em trimestrutrudno}e, a asimptomatsku samo ako trudnica pripada vi-sokorizi~noj skupini za prijevremeni porod.Rad je prezentiran na 2. hrvatskom kongresu o urogenitalnim ispolno prenosivim infekcijama, s me|unarodnim sudjelovanjem,Opatija, 14.–16.5.2010.Literatura[1] Dra`an~i} A, Rodin U, Kniewald H. Perinatalni mortalitet uRepublici Hrvatskoj u 2008. godini. Gynekol Perinatol 2009;18(4): 225–248.[2] [imuni} V. Upale donjeg dijela spolnog sustava `ene. U: [imuni}V i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2001: 247–59.[3] Centers for Disease Control and Prevention. Sexually TransmittedDiseases Treatment Guidelines, 2006.MMWR 2006:55 (No RR-11) Preuzeto 11.03.2010. s http://www.cdc.gov/std/BV/STDFact-Bacterial-Vaginosis.htm[4] Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial Vaginosis: An Update onDiagnosis and Treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(9):1109–1124.[5] Centers for Disease Control and Prevention. Diseases character-ized by vaginal discharge. Sexually transmitted treatment guide-lines. MMWR Recom Rep 2002 May 10;51(RR-6):42–8. Preuzeto10.03.2010. s http://www.guidelines.gov/summary/summary.as-px?doc_id=9679Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) 109Z. TOPALOVI][6] Topalovi} Z. Infekcije donjeg dijela spolnog sustava `ene.Medicus 2006;15: 303–308.[7] Coughlin G, Secor M. Update on evidence-based care. Adv NursePractitioner 2010; 45:3270–76.[8] Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DAi sur. Preterm labor asso-ciated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterialvaginosis. Obstet Gynecol 1986; 67: 229–37.[9] Tomljanovi} M, Krvavica N, Bani} B, Ivankovi} D. Bakterijskavaginoza. Gynaecol Perinatol 1992;1:61–9.[10] Verstraelen H, Verhelst R, Vaneechoutte M, Temmerman M. Theepidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behavior.BMC Infect Dis 2010; 10: 11.[11] Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, et al. Bacterial vaginosis in ear-ly pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynekol 1992; 80:173–7.[12] Nygren P, Fu R, Freeman M, Bougatsos Ch, Klebanhof M, GuiseJM. Evidence on the benefits and harms of screening and treatingpregnant women who are asimptomatic for bacterial vaginosis: anupdate review for the U.S. Preventive Services Task Force. AnnIntern Med 2008; 148: 220–233.[13] Baxley EG, Cline MK. Vaginal discharge. U: Saultz JW. Textbookof Family Medicne. New York; McGraw-Hill: 2000: 385–96.[14] Moi H, Erkkola R, Jerve F, et al. Should male consorts of womenwith bacterial vaginosis be treated? Genitourin Med 1989; 263: 68.[15] Colli E, Landoni M, Parazzini F. Treatment of male partners and re-currence of bacterial vaginosis; a double blind randomized trial.Genitourin Med 1997; 73: 267–70.[16] Vejtorp M, Bollerup AC, Vejtorp L, et al. Bacterial Vaginosis: adouble blind randomized trial of the effect of treatment of the sexu-al partner. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 920–26.[17] Brandt M, Abels C, May T, Lohman K, Schmidts-Winkler I,Hoyme U.B. Intravaginally applied metronidazole is as effectiveas orally applied in the treatment of bacterial vaginosis, but ex-hibits significantly side effects. Eur J Obstet Gynecol 2008; 10:1016.

Importance, incidence and treatment of bacterial vaginosis during pregnancy

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Infektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010)Croatian Journal of Infection 30:3, 105–109 (2010)Redni broj ~lanka: 668 ISSN 1331-2820UDK 618.15-002:618.2618.2:618.15-002Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iZlatko TOPALOVI], dr. med. specijalist ginekologije i opstetricijeDom zdravlja Zagreb-CentarKlju~ne rije~ibakterijska vaginozau~estalostdijagnisti~ki kriterijilije~enjeprevencijaprijevremeni porodKey wordsbacterial vaginosisincidencediagnostic criteriatreatmentpreventionpreterm deliveryPrimljeno: 2010–06–07Received: 2010–06–07Prihva}eno: 2010–09–30Accepted: 2010–09–30105Znanstveni radCilj ovog rada je podsjetiti na bakterijsku vaginozu (BV) kao jedan od mogu}ihuzroka prijevremenog prsnu}a plodovih ovoja i prijevremenog poroda, te njenolije~enje u svrhu pobolj{anja ukupnog perinatalnog ishoda, odnosno daljegsni`avanja perinatalnog mortaliteta koji je u Republici Hrvatskoj za 2008. god.iznosio 4,6 ‰ i ima stalni trend sni`avanja od 2001. godine. BV je naj~e{}iuzro~nik poja~anog iscjetka bez drugih simptoma upale kao {to su peckanje,`arenje i svrbe` i ne uzrokuje dizuri~ne tegobe. Dijagnosticira se tijekom pre-gleda u zrcalu prema Amselovim kriterijima, a lijek izbora u lije~enju je metro-nidazol u drugom i tre}em trimestru trudno}e. U radu je prikazana epide-miolo{ka studija provedena u ginekolo{koj ambulanti Doma zdravlja Zagreb--Centar na 123 trudnice u kojih je na|ena ukupna u~estalost BV od 21,14 % (26ispitanica) od ~ega simptomatskih BV kod 17 ispitanica (13,82 %) i asimpto-matskih kod 9 ispitanica (7,31 %). Prema CDC smjernicama trudnice sa simpto-matskom BV su u drugom i tre}em trimestru trudno}e lije~ene metronidazolom,a asimptomatske nisu pripadale skupini visokorizi~nih trudnica za prijevremeniporod i kod njih nije uklju~ena terapija.Importance, incidence and treatment of bacterial vaginosis during pregnancyScientific paperThe paper aims to examine bacterial vaginosis (BV) as one of the possible caus-es of premature rupture of membranes and preterm delivery in order to improvethe overall perinatal outcome by further reducing the perinatal mortality rate. Inthe Republic of Croatia this rate equalled 4.6 ‰ in 2008 and has been on a down-ward trend ever since 2001. BV is the most frequent cause of increased dis-charge that is not accompanied by other inflammation symptoms, such as burn-ing and itching, and it causes no urinary problems. The diagnosis is madethrough speculum examination according to Amsel's criteria, and metronida-zole is the drug of choice for treatment in the second and third trimester of preg-nancy. This paper presents an epidemiological study conducted on 123 pregnantwomen at the gynaecology department of the Health Centre Zagreb. The studyshowed that the overall incidence of BV was 21.14 % (26 subjects), of whom 17subjects (13.82 %) had symptomatic BV and 9 subjects (7.31 %) had asympto-matic BV. According to the CDC guidelines, pregnant women with sympto-matic BV were treated with metronidazole in the second and third trimester ofpregnancy, while asymptomatic patients who were not at high risk for pretermdelivery were therefore not treated.UvodDobra perinatalna skrb podrazumijeva pravovremenodijagnosticiranje i lije~enje bilo kojeg patolo{kog stanjatrudnice koje mo`e ugroziti tijek trudno}e, odnosno ma-jku ili njeno dijete ili oboje. Najbolji pokazatelj dobre ililo{e perinatalne skrbi je stupanj perinatalnog mortaliteta.Perinatalni mortalitet u Republici Hrvatskoj za 2008. jenizak, iznosi 4,6 ‰ [1] i ni`i je nego u ve}ini zemalja regi-je, a i od nekih ~lanica EU i ima stalni trend smanjivanjaod 2001. godine. Smanjivanju perinatalnog mortalitetanajvi{e pridonose mjere za prevenciju prijevremenogporoda. Naj~e{}i uzrok prijevremenog poroda je infekcijapa je dijagnostika i pravovremeno lije~enje perinatalnihinfekcija od prvorazrednog zna~aja. Me|u infekcijamakoje mogu potaknuti prijevremeni porod je i infekcijagardnerelom vaginalis koja uzrokuje tzv. bakterijskuvaginozu.Bakterijska vaginoza ozna~ava stanje poreme}enostinormalne bakterijske flore rodnice sa smanjenjem lakto-106Z. TOPALOVI] Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) – prisutnost tzv. "clue cells", stanica poput klupka umokrom ili nativnom preparatu (Slika 2.)– pH rodnice iznad 4,5 – vaginalni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji sepoja~ava nakon dodatka 10 % kalijeve lu`ine("whiff" ili "sniff" test)U~estalost BVBV je naj~e{}i uzro~nik poja~anog iscjetka iz rodnice[3]. Procjenjuje se da svake godine u SAD-u `ene obaveoko 10 milijuna posjeta ginekologu zbog poja~anog iscjet-ka [7]. CDC izvje{}uje da 16 % trudnica u SAD-u ima BV.Gravett i suradnici u trudnica s BV nalaze 9 % slu~ajevasindroma intraamnijalne infekcije u porodu [8]. Dr. MirkoTomljanovi} se kod nas najvi{e bavio istra`ivanjima u~es-talosti BV. U istra`ivanju iz 1992. godine Tomljanovi} isur. u~estalost BV povezuju ss spolnim pona{anjem jerkod ispitanica s jednim spolnim partnerom nalaze u~e-stalost od 16,9 %, a u onih s tri ili vi{e partnera 29,3 %.Istovremeno, ukoliko je u papa testu utvr|ena cervikalnaintraepitelna neoplazija u~estalost iznosi 48,8 % dok uonih bez cervikalne atipije 21,9 % [9]. Hans Verstraelen isur., istra`uju}i u~estalost BV ovisno o spolnom pona{a-nju, pronalaze ve}u u~estalost kod ̀ ena s ~estim odnosimai s ~estim promjenama partnera, ali zaklju~uju da se ne ra-di o spolno prenosivoj infekciji nego da je ve}a u~estalostpovezana s ve}im brojem odnosa iz 2 razloga: 1. Alkalno sjeme, u kondomom neza{ti}enom odnosu,mijenja mikrofloru s dominantnim laktobacilimaprema mikroflori s dominantnim anaerobima.2. U kondomom za{ti}enom ili neza{ti}enom odnosu,prenosi se mehani~ki perinealne crijevne bakterije urodnicu. [10].bacila, a porastom anaerobnih bakterija, prvenstvenoGardnerella vaginalis, ali i drugih anaeroba kao Mo-biluncus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium[2, 3, 4]. Uzrok bakterijske vaginoze (BV) nije dovoljno raz-ja{njen. Predisponiraju}i ~imbenici su:– novi seksualni partner i ve}i broj seksualnih partnera– vaginalna ispiranja– smanjena razina estrogena– antibiotska terapija– intrauterini ulo`akSimptomi i znaci BVVode}i simptom BV je poja~ani vodenasti sivkastomlije~ni iscjedak neugodnog mirisa po ribi koji se obi~nopoja~ava nakon odnosa. Drugi simptomi vaginalne infek-cije kao {to su ̀ arenje, peckanje i svrbe` naj~e{}e izostaju,a ako se pojave obi~no su znak pridru`ene gljivi~ne, tri-homonasne ili drugih infekcija. BV je naj~e{}i uzro~nikpoja~anog iscjetka neugodnog mirisa, iako, vi{e od 50 %`ena s BV nema nikakvih simptoma [5]. Dijagnoza BVDijagnoza BV se postavlja na osnovu klini~kih kriteri-ja ili laboratorijskih nalaza, nakon bojanja po Gramu.Klini~ki, tzv. Amselovi kriteriji, tijekom pregleda u zrcali-ma, podrazumijevaju prisutnost sljede}ih znakova ilisimptoma [5, 6]:– poja~ani vodenasti mlije~no-sivkasti iscjedak podnu i stjenkama rodnice (Slika 1.)Slika 1. Poja~ani vodenasti mlije~no-sivkasti iscjedak u dnu rodniceFigure 1.Profuse watery greyish white discharge at the bottom of the vaginaZna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) 107Z. TOPALOVI]Komplikacije BVBV pove}ava rizik za pojavu endometritisa, salpingiti-sa, adneksitisa, odnosno zdjeli~ne upalne bolesti (ZUB,eng. pelvic inflammatory disease, PID), naro~ito nakon in-trauterinih dijagnosti~kih ili terapijskih zahvata ili gineko-lo{kih operacija.@ena s BV je u ve}em riziku da se inficira virusomHIV-a ukoliko je u spolnom kontaktu s HIV inficiranomosobom [3].Ukoliko je `ena inficirana HIV virusom i ima BVpove}an je rizik za HIV infekciju njenog spolnog partnera[3].BV pove}ava rizik da se ̀ ena u kontaktu s inficiranomosobom lak{e zarazi i drugim spolno prenosivim infekcija-ma kao {to su: HSV, klamidija trahomatis i gonoreja. [3]U trudno}i BV pove}ava rizik za prijevremeno prsnu}eplodovih ovoja (eng. premature rupture of membranes,PROM) [11], prijevremeni porod i sindrom intraamnijskeinfekcije [3].Kod trudnica s BV nakon poroda pove}an je rizik post-partalnog endometritisa [3].Lije~enje BVOko lije~enja BV postoji nekoliko kontroverznih sta-jali{ta:1. Treba li lije~iti sve ili samo simptomatske slu~ajeveBV?2. Treba li lije~iti spolnog/spolne partnere?3. Lije~enje u trudno}i?Potvr|ene koristi lije~enja BV su [3]:1. Smanjivanje vaginalnog iscjetka kao najizrazitijegsimptoma.2. Smanjivanje rizika zdjeli~ne upalne bolesti nakonabortusa i histerektomije.3. Smanjivanje rizika drugih, prvenstveno spolno pre-nosivih infekcija (HIV, Chlamydia trachomatis,HSV i dr).4. Smanjivanje rizika prijevremenog prsnu}a plodovihovoja i prijevremenog poroda kod trudnica s pove-}anim rizikom, odnosno kod trudnica koje su ranijeimale prijevremeni porod.Stoga je jedinstveni zaklju~ak da sve pacijentice,uklju~uju}i trudnice, sa simptomatskom BV treba lije~iti. Postoji niz kontroverznih studija s razli~itim za-klju~cima i preporukama o potrebi skrininga i lije~enjaasimptomatskih pacijentica, naro~ito trudnica. PeggyNygren i sur. sa Sveu~ili{ta Oregon smatraju da nemapotvr|ene koristi u lije~enju trudnica s niskim i srednjimrizikom za prijevremeni porod [12] dok CDC preporu~ujeda klini~ar treba sam procijeniti korist primjene terapije utrudnice s asimptomatskom BV i visokim rizikom za pri-jevremeni porod [3]. Preporuka je i da se kod pacijenticaprije ginekolo{kih intrauterinih dijagnosti~kih ili terapij-skih zahvata ili ginekolo{kih operacija u~ini skrining te uslu~aju potvrde BV provede lije~enje.U starijoj literaturi se uglavnom preporu~a da se spolnipartner lije~i, {to je bilo u suglasju s tim da se BVSlika 2. "Clue cells", nakupine velikog broja bakterija na rubovima stanicaFigure 2."Clue cells", the presence of a large number of bacteria on the edges of the cells108Z. TOPALOVI] Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) svrstavala u spolno prenosive infekcije (SPI), no ve}inaautora danas BV ne svrstava u SPI [11] i novije studije nisupokazale korist lije~enja spolnog partnera u smanjivanjupojave rekurentne infekcije [13, 14, 15, 16].Lijek izbora za lije~enje BV je metronidazol [3, 17].Preporu~ena primjena je oralno 2 × dnevno 500 mg 7 dana.Alternativno lije~enje je intravaginalna primjena metroni-dazola u obliku intravaginalnog 0,75 % gela aplikacijomjednom dnevno prije spavanja kroz 5 dana. Ovaj pripravakkod nas nije registriran, ali su registrirani pripravci u ob-liku vaginaleta od 500 i 1000 mg. Njema~ki autori, M.Brandt i sur. preporu~uju intravaginalnu primjenu vagi-naleta od 1000 mg kroz 2 ve~eri [17]. Drugi lijek izbora je klindamicin. Dozira se oralno 2 ×300 mg dnevno kroz 7 dana ili u obliku intravaginalne 2 %kreme 7 dana uve~er prije spavanja.Lijek izbora u trudno}i je metronidazol u drugom itre}em trimestru trudno}e u dozi 2 × 500 mg na dan oralnokroz 7 dana. U prvom trimestru trudno}e metronidazol jekontraindiciran te se mo`e propisati klindamicin oralno ilivaginalno. Lokalna primjena klindamicina u drugoj polo-vini trudno}e se ne preporu~a jer mo`e o{tetiti plodne ovo-je s posljedi~nom prijevremenom rupturom [3].Pacijentice kojima se propisuje metronidazol trebasavjetovati da tijekom terapije i 24 h nakon terapije ne bismjele konzumirati alkohol, a pacijentice kojima sepropisuje lokalna klindamicinska krema treba upozoriti dakrema tijekom terapije i do 5 dana nakon terapije mo`eo{tetiti latex kondom i dijafragmu [5].Obzirom da se Gardnerella vaginalis i druge anaerob-ne bakterije umna`aju samo u uvjetima povi{enog pH rod-nice iznad 4,5, u terapiju je svakako po`eljno uklju~iti nekiod oralnih ili lokalnih pripravaka laktobacila ili mlije~nekiseline.Ispitanice i metodeU razdoblju od prosinca 2009.g. do travnja 2010.g. uginekolo{koj ambulanti Doma zdravlja Zagreb-Centarprovedena je epidemiolo{ka studija o u~estalosti BV kodtrudnica. U studiju su uklju~ene 123 trudnice. Uklju~enetrudnice su bile izme|u 6. i 32. tjedna trudno}e. Razvr-stane su u dvije skupine prema tome primje}uju li poja~aniiscjedak ili ne. Ukupno 67 od 123 trudnica je odgovorilopozitivno, a 56 negativno. Za dijagnozu BV su kori{teniAmselovi kriteriji, 3 od 4 i to: tipi~ni, vodenasti sivkastomlije~ni iscjedak u dnu i stjenkama rodnice, pozitivanwhiff test i nalaz "clue cells" u mokrom preparatu. U prvojskupini BV je, prema Amselovim kriterijima, dijagnostici-rana kod 17 trudnica (13,82 %), a u drugoj skupini kod 9(7,31 %) trudnica {to ukupno iznosi 26 trudnica, odnosno21,14 % od ukupnog broja ispitanih trudnica. Nijednatrudnica s asimptomatskom BV nije pripadala skupini vi-sokorizi~nih trudnica za prijevremeni porod te im, premaCDC smjernicama nije uklju~ena terapija dok je trudnica-ma sa simptomatskom BV u drugom i tre}em trimestrutrudno}e uklju~en metronidazol i to kod 10 trudnica u dozi2 × 500 mg na dan peroralno, a kod 7 trudnica metronida-zol 1 × 500 mg na dan vaginalno kroz 7 dana.U prvoj skupini na pregledu nakon 4 tjedna BV jeponovo dijagnosticirana u dvije bolesnice (20 %), a u dru-goj skupini tako|er u dvije bolesnice (28 %) te je ovimtrudnicama ponovljena terapija metronidazolom, ali u dozi2 × 500 mg na dan kroz 7 dana uz istovremeno lije~enjepartnera iako je dvojbena korist ovakvog pristupa. Zaklju~akRezultati ove epidemiolo{ke studije su, shodno po-dacima iz literature, pokazali da je BV naj~e{}i uzrok po-ja~anog iscjetka kod trudnica. Dijagnosticirana je kod 26trudnica (21,14 %). Istovremeno Candida albicans infek-cija je dijagnosticirana kod 24 trudnica (19,51 %), a infek-cija trihomonas vaginalisom kod 4 trudnice (3,25 %).Prema podacima iz literature BV mo`e potaknuti pri-jevremeno prsnu}e plodovih ovoja i prijevremeni porod.Simptomatsku BV treba uvijek lije~iti i to metronidazolomu dozi 2 × 500 mg p.o. 7 dana u drugom i tre}em trimestrutrudno}e, a asimptomatsku samo ako trudnica pripada vi-sokorizi~noj skupini za prijevremeni porod.Rad je prezentiran na 2. hrvatskom kongresu o urogenitalnim ispolno prenosivim infekcijama, s me|unarodnim sudjelovanjem,Opatija, 14.–16.5.2010.Literatura[1] Dra`an~i} A, Rodin U, Kniewald H. Perinatalni mortalitet uRepublici Hrvatskoj u 2008. godini. Gynekol Perinatol 2009;18(4): 225–248.[2] [imuni} V. Upale donjeg dijela spolnog sustava `ene. U: [imuni}V i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2001: 247–59.[3] Centers for Disease Control and Prevention. Sexually TransmittedDiseases Treatment Guidelines, 2006.MMWR 2006:55 (No RR-11) Preuzeto 11.03.2010. s http://www.cdc.gov/std/BV/STDFact-Bacterial-Vaginosis.htm[4] Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial Vaginosis: An Update onDiagnosis and Treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(9):1109–1124.[5] Centers for Disease Control and Prevention. Diseases character-ized by vaginal discharge. Sexually transmitted treatment guide-lines. MMWR Recom Rep 2002 May 10;51(RR-6):42–8. Preuzeto10.03.2010. s http://www.guidelines.gov/summary/summary.as-px?doc_id=9679Zna~enje, u~estalost i lije~enje bakterijske vaginoze u trudno}iInfektolo{ki glasnik 30:3, 105–109 (2010) 109Z. TOPALOVI][6] Topalovi} Z. Infekcije donjeg dijela spolnog sustava `ene.Medicus 2006;15: 303–308.[7] Coughlin G, Secor M. Update on evidence-based care. Adv NursePractitioner 2010; 45:3270–76.[8] Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DAi sur. Preterm labor asso-ciated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterialvaginosis. Obstet Gynecol 1986; 67: 229–37.[9] Tomljanovi} M, Krvavica N, Bani} B, Ivankovi} D. Bakterijskavaginoza. Gynaecol Perinatol 1992;1:61–9.[10] Verstraelen H, Verhelst R, Vaneechoutte M, Temmerman M. Theepidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behavior.BMC Infect Dis 2010; 10: 11.[11] Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, et al. Bacterial vaginosis in ear-ly pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynekol 1992; 80:173–7.[12] Nygren P, Fu R, Freeman M, Bougatsos Ch, Klebanhof M, GuiseJM. Evidence on the benefits and harms of screening and treatingpregnant women who are asimptomatic for bacterial vaginosis: anupdate review for the U.S. Preventive Services Task Force. AnnIntern Med 2008; 148: 220–233.[13] Baxley EG, Cline MK. Vaginal discharge. U: Saultz JW. Textbookof Family Medicne. New York; McGraw-Hill: 2000: 385–96.[14] Moi H, Erkkola R, Jerve F, et al. Should male consorts of womenwith bacterial vaginosis be treated? Genitourin Med 1989; 263: 68.[15] Colli E, Landoni M, Parazzini F. Treatment of male partners and re-currence of bacterial vaginosis; a double blind randomized trial.Genitourin Med 1997; 73: 267–70.[16] Vejtorp M, Bollerup AC, Vejtorp L, et al. Bacterial Vaginosis: adouble blind randomized trial of the effect of treatment of the sexu-al partner. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 920–26.[17] Brandt M, Abels C, May T, Lohman K, Schmidts-Winkler I,Hoyme U.B. Intravaginally applied metronidazole is as effectiveas orally applied in the treatment of bacterial vaginosis, but ex-hibits significantly side effects. Eur J Obstet Gynecol 2008; 10:1016.

Importance, incidence and treatment of bacterial vaginosis during pregnancy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals