Laboratorul „Chirurgie Reconstructivă a Tractului Digestiv”, USMF „Nicolae Testemiţanu”During 1995-2012 period 34 patients with perianal Crohn Disease (CD) were treated. 18 (52,9%) from 34 patients underwent surgical treatment. Indications for surgery: abcesses 5 (27,7%), fistulas -9 (50%), strictures 4 (22,3%) –patients. Types of surgical interventions: - rectal resection+anasthomosis – 3 (7,9%), draining of the abscess – 3 (7,9%), draining of fistula by Seton – 5 (13,2%), incision and plasty of stricture – 3 (7.9%), fistuloplasty with vaginal flap – 2 (5,3%), ileostomy – 2 (5,3%) cases. Perianal CD: recurrence of illness – 6 (33,3%), repeated intervention – 4 (22,2%), postoperative complications – 5 (27,7%), postoperative lethality – 1 (5,6%) cases.




În perioada 1995-2012, au fost trataţi 34 de pacienţi cu Bola Crohn (BC) perianală. 18 (52,9%) din 34 de pacienţi au suportat tratament chirurgical. Drept indicaţii pentru intervenţii au servit: abcese - 5 (27,7%), fistule -9 (50%), stricturi - 4 (22,3%) cazuri. Au fost efectuate următoarele intervenţii chirurgicale: - rezecţie rectala + anastomoză - 3 (7,9%), drenarea abcesului - 3 (7,9%), drenarea fistulei prin procedeul Seton - 5 (13,2%), incizia şi plastia stricturii - 3 (7,9% ), fistuloplastie cu lambou vaginal - 2 (5,3%), ileostomie - 2 (5,3%) cazuri. BC perianală : recidive - 6 (33,3%), intervenţii repetate - 4 (22,2%), complicaţii postoperatorii - 5 (27,7%), letalitate postoperatorie - 1 (5,6%) cazuri

Hotineanu, Vladimir

Timiş, Tudor

Ţurcan, Vadim

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

108  5. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski; Medicina de Urgenţă, Ghid pentru studiu comprehensive, vol. I, 2009, 141-144. 6. Pulido JD, Usman F, Cury JD, Bajwa AA, Koch K, Laos L. Modification of percutaneous tracheostomy by directvisualization of endotracheal tube positioning with Glidescope prior to performing procedure.American College of Chest Physicians. 7. Sana Al-Jundi and Paul Lubinsky. Pediatric Hospital Medicine. Textbook of Inpatient Management. USA 2008. Technology dependent child: Tracheostomy.pag.718-723. 8. Ursea Nicolae, Urgențe în medicină. Fundația Română a Rinichiului. Manevre, procedee și tehnici de resuscitare. Vol. I.2001.pag. 1-7.    MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI TRATAMENTUL BOLII CROHN PERIANALE Vadim Ţurcan, Vladimir Hotineanu, Tudor Timiş  Laboratorul „Chirurgie Reconstructivă a Tractului Digestiv”,  USMF „Nicolae Testemiţanu”    Summary  Clinical manifestations and treatment of perianal Crohn Disease During 1995-2012 period 34 patients with  perianal Crohn Disease (CD) were treated. 18 (52,9%)  from 34 patients underwent surgical treatment. Indications for surgery: abcesses 5 (27,7%), fistulas -9 (50%), strictures 4 (22,3%) –patients. Types of surgical interventions: - rectal resection+anasthomosis – 3 (7,9%), draining of the abscess – 3 (7,9%), draining of fistula by Seton – 5 (13,2%), incision and plasty of stricture – 3 (7.9%), fistuloplasty with vaginal flap – 2 (5,3%), ileostomy – 2 (5,3%) cases. Perianal CD: recurrence of illness – 6 (33,3%), repeated intervention – 4 (22,2%), postoperative complications – 5 (27,7%), postoperative lethality – 1 (5,6%) cases.                        Rezumat  În perioada 1995-2012, au fost trataţi 34 de pacienţi cu Bola Crohn (BC) perianală. 18 (52,9%) din 34 de pacienţi au suportat  tratament chirurgical. Drept indicaţii pentru intervenţii au servit: abcese - 5 (27,7%), fistule -9 (50%), stricturi - 4 (22,3%) cazuri. Au fost efectuate următoarele intervenţii chirurgicale: - rezecţie rectala + anastomoză - 3 (7,9%), drenarea abcesului - 3 (7,9%), drenarea fistulei prin procedeul Seton - 5 (13,2%), incizia şi plastia stricturii - 3 (7,9% ), fistuloplastie cu lambou vaginal - 2 (5,3%), ileostomie - 2 (5,3%) cazuri. BC perianală : recidive - 6 (33,3%), intervenţii repetate - 4 (22,2%), complicaţii postoperatorii - 5 (27,7%), letalitate postoperatorie - 1 (5,6%) cazuri.  Actualitatea         Maladia Crohn este o afecţiune, caracterizată prin inflamaţia focală granulomatoasă la nivelul peretelui tractului digestiv, cu evoluţie cronică şi o activitate intermitentă, etiologie necunoscută, care poate afecta, teoretic, orice segment al tubului digestiv, de la gură pînă la anus,  dar afectează în special ileonul terminal, colonul şi rectul şi a cărui marcă morfopatologică este constituită de granulomul epitelio-giganto-celular.          Istoricul studierii manifestărilor BC este unul plin de controverse. Astfel, Dr. Burrill Crohn de la Mount Sinai Hospital – New York, prezintă la Societatea Gastroenterologilor din a. 1932 lucrarea cu titlul “Ileită terminală”, în care se referă la 14 cazuri operate de Dr. A.A. Berg, fără a menţiona manifestările perianale posibile[4]. Primele date oficiale privind BC perianală au fost raportate, la scurt timp, de către Bissell [1].         Abia în 1959 englezii Morson şi Lockhart- Mummery descriu leziunile tisulare perianale sarcoid-like. Observând că aproximativ o jumatate dintre pacienţii cu leziuni sarcoid-like dezvoltă BC la câteva luni dupa operaţii promovate pe canalul anal. Un an mai târziu, aceştia publică bazele histologice ale diagnosticului diferenţial dintre BC şi colita ulceroasă [6,7].   109         Leziunile perianale precum: fisuri, fistule, abcese, stricturi, stenozarea canalului anal şi incontinenţa fecală sunt caracteristice pentru boala Crohn, în unele cazuri cunoscând  o evoluţie clinică agresivă şi se atestă la 25-80% dintre pacienţi, deseori fiind primele semne ale bolii.         De obicei, la fiecare al doilea pacient cu BC se observă rezoluţia spontană a leziunilor superficiale perianale primare (fisuri şi ulceraţii). Formă penetrantă a bolii, de regulă, se complică cu leziuni secundare - abcese, fistule şi stricturi. La unii pacienţi soldându-se cu supuraţia treptată a sfincterului anal şi apariţia incontinenţei fecale. Cu timpul, aceşti pacienţi necesită rezecţii de rect, iar în cazuri extreme - extirparea acestuia. Riscul cumulativ de dezvoltare a unei fistule perianale constituie 21% după 10 ani de la debutul bolii şi 35% după 20 de ani [2]. Un diagnostic oportun şi precoce  este necesar pentru managementul eficient al leziunilor perianale. Un alt element cheie este sistematizarea ergonomică, tot mai des practic fiind utilizată indexarea după PDAI, adoptată încă din 1995 ( Tabelul 1).  PDAI include cinci  itemi de referinţă: 1. Eliminări, 2. Durere, 3. Limitarea activităţii sexuale, 4. Tipul complicaţiilor perianale, 5.  Gradul de induraţie.          Fiecare dintre aceste categorii este gradată cu 5 puncte, 0 fiind echivalent cu lipsa simptomului, iar 4 cu manifestarea severă a acestuia [5].  Tabelul 1  Indexarea după PDAI  Puncte  1. Eliminări 0 Lipsa eliminărilor 1 Eliminări mucoase, cantităţi mici 2 Eliminări moderate sau eliminări purulente 3 Eliminări în cantităţi mari 4 Eliminări mase fecale 2. Durere,  0 absentă 1 Discomfort mediu, fără limitarea activităţilor 2 Discomfort moderat, limitări în activitate 3 Disconfort marcat, limitări marcate 4 Dureri severe, limitări severe 3. Limitarea activităţii sexuale,  0 Fără restricţie de activitate sexuală 1 Restricţie uşoară de activitate sexuală 2 Limitări moderate de activităţi sexuale 3 Limitări marcate ale activităţii sexuale 4 imposibil de a se angaja în activităţi sexuale 4.Tipul complicaţiilor perianale 0 Lipsa manifestărilor perianale 1 Fisura anala / rupturi de mucoasă 2 <3 fistule perianale 3 >;= 3 fistule perianale 4 Ulceratii sfincterului anal sau fistule  5.  Gradul de induraţie.  0 Lipsa induraţiei 1 Induraţie minimă 2 Induraţie moderată 3 Induraţie substanţială 4 Fluctuaţie evidentă sau abces Total        110   Tratamentul BC în astfel de cazuri include opţiuni terapeutice şi / sau chirurgicale. Descoperirile recente în patogeneza acestei afecţiuni au sporit eficienţa tratamentului. Leziuni perianale în boala Crohn rămân o provocare pentru gastroenterologi şi chirurgi, continuând a fi o cauză a invalidizării pacienţilor, afectând simţitor calitate vieţii acestora. Diagnosticarea precoce, terapia medicamentoasă oportună, inclusiv cu steroizi şi citostatice, nu garantează succesul strategiei conservative de tratament, căci circa 30-40% dintre pacienţi prezintă rezistenţă la hormonoterapie [9]. Abordarea multidisciplinară este obligatorie pentru obţinerea celor mai bune rezultate[8].    Obiectivele lucrării Optimizarea diagnosticului şi tratamentului chirurgical al pacienţilor cu BC, cu scopul îmbunătăţirii rezultatelor postoperatorii precoce şi tardive, a calităţii vieţii şi a gradului de reabilitare socială şi profesională.  Material şi metode de cercetare Pe parcursul perioadei de studiu (2000-2012) în cadrul Secţiei de Chirurgie Colorectală a Catedrei de Chirurgie nr. 2 au fost internaţi 83 de pacienţi cu boala Crohn. Coraportul după criteriul de sex a constituit 1.2 : 1, în favoarea femeilor. Vârsta medie la internare a fost de 34,5 ± 8,4 ani, variind între 15-57 de ani.  Manifestări perianale au avut 34 (40,8%) pacienţi Starea generală a tuturor pacienţilor cu manifestări perianale a BC a fost evaluată în conformitate cu clasdificarea PDAI. Fapt ce ne-a permis abordarea unei tactici de tratament oportune pentru fiecare situaţie clinică în parte. Astfel, s-a dovedit că: 16 (47,1%) dintre bolnavi au cumulat între 1 şi 10 puncte, iar 18 (52,9%) s-au plasat în rubrica cu un grad mai avansat al bolii, marcând între 11 şi 20 de puncte, fiind supuşi unui tratament complex, combinat conservativ-chirurgical. Tactica chirurgicală abordată  este descrisă în tabelul Tabelul 2. Тabelul 2  Tactica chirurgicală  în cadrul tratamentului formelor perianale a bolii Crohn   FORMA  PERIANLĂ A BOLII CROHN n═ 18 bolnavi Operaţia Numărul total % Rezecţia rectului cu anastomoză colorectală  3 16.7 Deschiderea şi drenarea abcesului  3 16.7 Drenarea fistulei după Stenon  5 27.7 Stricturotomia cu stricturoplastie  3 16.7 Plastia fistulei cu  grefă vaginală  2 11.1 Instituirea  ileostomei  2 11.1       Tactica tratamentului formei perianale a BC este în primul rând una conservativă, prin urmare toţi pacienţii încadraţi în studiu au beneficiat de farmacoterapie complexă, în conformitate cu Consensusul European cu privire la bolile inflamatorii ale tractului gastro-intestinal (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation, 2007) [3].      În forma uşoară – preparatele 5-ASA (Mesalazină, Salofalk) câte 3-6 grame pe  zi în combinaţie cu Metronidazol şi Ciprofloxacină. În forma medie - steroizi (Prednisolon); Azatioprin/6-Мercaptopurin/Меtotrexat, în cazurile hormon-dependente şi  hormon-rezistente. În forma gravă - hormoni steroizi parenteral sau peroral pentru o perioadă de peste 6 luni cu doza iniţială de 60 mg, antibiotice, Metronidazol, Metotrexat / A ciclosporină.       Pentru prevenirea recidivelor postoperatorii – preparatul 5-ASA (Mesalazină, Salofalk) Azatioprin/ 6-Merkaptopurin. Pentru întreţinerea remisiunii – preparatul 5-ASA (Mesalazină, 111  Fig.1. Fistule perianale; Procesul de sanare a fistulelor ano-perineale intra- şi transfincteriene  multiple cu extindere la scrot, regiunile inghinale, ambele fese şi sacru (timp de 3 luni).   Salofalk),  antidiareice, dietă cu excluderea  lactozei, bogată în fibre vegetale cu suplinirea deficitului de zinc, fier, vitaminele B, C, excluderea fumatului. Abordarea chirurgicală a cauzei a fost rezultatul eşuării tratamentului conservativ forma avansată a bolii, prezenţa fistulelor, abceselor, stricturilor, rezistenţă la corticosteroizi.  Rezultate obţinute           În cadrul studiului au fost operaţi 18 pacienţi cu forma perianală a bolii: abcese - 5 (27,7%), fistule - 9 (50%), stricturi - 4 (22,3%) cazuri (Tabelul 3).               Fistule perianale sunt prezente la 9 (50 % ) dintre pacienţii cu boala Crohn şi sunt foarte rar singura manifestare clinică a afecţiunii.  De obicei, se formează fistule multiple (fig.1.), modificarea tegumentelor perianale cu extinderea până în regiunea  scrotală, vaginală, sacroco-ccigiană şi inghinală.              Abcesele pe fonul maladiei Crohn se drenează timp de 3 săptămâni (în 50% cazuri fără formarea fistulelor). În majoritatea cazurilor drenarea prin procedeu Seton s-a dovedit a fi efectivă.           Fistulotomii au fost efectuate în cazul fistulelor joase intra- şi transsfincteriale. În cazul fistulelor înalte cu risc sporit de dezvoltare postoperatorie a incontenenţei fecale, fistulotomia nu reprezintă o tactică sigură. În astfel de situaţii este preferabilă extirparea chirurgicală şi plastie cu grefă vaginală. La pacienţii cu fistule relativ asimptomatice, rezistente la  tratament conservativ trebuie de manifestat un nivel înalt de suscceptibilitate clinică, ţinând cont de potenţiala asocierea a acestora cu carcinoame. Таbelul 3   Rеzultatele tratamentului chirurgical ale formei perianale a maladiei Crohn semnele clinice Nr. C  tipul operaţiei supravegherea p/o rezultate Fistule rectovezicale n ═ 1  Rezecţia rectului în bloc cu vezica urinară şi plastia primară  (1)  3 ani Remisiune Fistule transsfincterale n ═ 4  Drenarea tip Seton (3) 2 ani Recidivă (1) Fistuloectomia (1) 1ani Remisiune  Fistule extrasfincterale n ═ 3  Drenarea tip Seton (1) 2 ani Remisiune Excizia sectorului cu anastomoză şi drenarea fistulei (2)  5 ani  Remisiune Fistule rectovaginale  n ═ 3  Înlăturarea fistulei cu plastie prin grefă vaginală + Imuran (2)  4 ani  Remisiune  Proctectomie (1)  2 ani stenozare (1)  Fistule ano-perineale  n ═ 4  Ileostomie (1) 3 ani Remisiune   Fistulotomie (3)  5 ani Recidivă (1)  Abcese, fisuri anale n ═ 3  Drenarea colecţiei+  terapie steroidiană locală a fisurilor (3)  6 ani Formarea fistulei (1)  112              Pacientele cu fistule rectovaginale pe fon de Crohn, timp îndelungat nu manifestă acuze. Semiologia lor se caracterizează prin eliminarea  gazelor şi secreţiilor fecale lichide prin vagin. Observarea clinică a acestor bolnave trebuie să depisteze afectarea rectului şi a canalului anal, starea sfincterelor, gradul de afectarea a calităţii vieţii bolnavelor, asocierea infecţiilor la nivelul genitalelor. Analiza rezultatelor postoperatorii (Tabelul 4) în forma perianală a maladiei Crohn a evocat un număr mare de recidive, reintervenţii şi complicaţii postoperatorii.  Таbelul 4  Analiza  rezultatelor postoperatorii FORMA PERIANALĂ A BOLII CROHN (N═18 bolnavi) CRITERII CAZURI PROCENTE Recidivarea afecţiunii 6  33.3%  Intervenţie repetată 4  22.2%  Complicaţii postoperatorii 5  27.7%  Letalitate postoperatorie 1  5.6%   Discuţii Conform datelor Consensusului European [3], administrarea Ifliximabului în tratamentul maladiei Crohn în categoria Accent II, a determinat vindecarea a 44.8% dintre bolnavi către săptămâna a 14-a (n═10 bolnavi cu forma intestinală a BC) şi 68% bolnavi cu fistule perianale. Trebuie de menţionat că excizia fistulelor cu plastie prin grefă vaginală şi tratament medicamentos în timpul remisiunii cu Infliximab, este o metodă de elecţie în tratamentul formei perianale a bolii Crohn. În aceste cazuri proctectomia este intervenţie de ultimă instanţă.    Concluzii 1. Fistule recidivante, fisuri, stricturi ale regiunii perianale sunt indicaţii pentru investigaţii în cadrul protocolului  bolii Crohn.  2. Tratamentul chirurgical al bolii Crohn este indicat doar în apariţia complicatiilor severe (stenoza obstructivă, perforaţii, abcese, hemoragii, malignizarea şi fistulizarea). Tehnica chirurgicală în BC va fi  organomenajantă şi etapizată. 3. Tratamentul chirurgical se va completa cu farmacoterapie complexă. Dispensarizarea este obligatorie.  Bibliografie 1.  Bissell AD. Localized chronic ulcerative ileitis. Ann Surg 1934; 99: 957–66. 2. Bush M. C., Patel S., Lapinski R. H., Stone J. L. Оutcomes in inflammatory bowel disease/  M. C.Bush, S.Patel, R. H. Lapinski // J Matern Foetal Neonatal Med. -2004; -c 237–241. 3. Caprilli R., Gassull M. A., Escher J. C.  European Crohn‘s and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn‘s disease: special situations/ R. Caprilli, M. A.Gassull, J. C. Escher   // Gut. - 2006;55 (Suppl. 1): -c 36–58. 4. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Regional ileitis; a pathologic and clinical entity. J Am Med Assoc 1932; 99:1323–9. 5. Irvine EJ. Usual therapy improves perianal Crohn’s disease as measured by a new disease activity index. McMaster IBD Study Group. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 27–32. 6. Lockhart-Mummery HE, Morson BC. Crohn’s disease of the large intestine. Gut 1964; 5: 493–509. 7. Morson BC, Lockhart-Mummery HE. Anal lesions in Crohn’sdisease. Lancet 1959; 2: 1122–3. 113  8. Roberto Tersini, Cosimo Prantera - Crohn’s Disease : A Multidisciplinary Approach, Springer-Verlag, Italy, 2010, pag.5-6. 9. Белоусова Е.А. Резистентные формы воспалительных заболеваний кишечника: Клиническая характеристика и возможности прогнозирования/ Е.А. Белоусова// Автореф. дисс. д.м.н., -1998, -38 c. 10. Воробьёв Г.И. Основы колопроктологии/ Г.И.Воробьёв// ”Феникс”, - 2001.    NEUROENDOSCOPIA - APLICAŢII  ÎN MEDICINĂ (Revista literaturii) Marcel Bezer  (Conducător ştiinţific - Turchin Radu, conferenţiar universitar) Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie, USMF “Nicolae  Testemiţanu”  Summary  Neuroendoscopy- applications  in medicine  Neuroendoscopy is one of the main methods in the modern neurosurgery and it is widely used in different areas, starting with diagnostic biopsies of profound lesions, a guide in the evacuation of the spontaneous hematoma and other advances in the functional neurosurgery. Neuroendoscopic techniques with fixed frame is a standard today in achieving functional interventions ensuring millimeter precision. Here I intended to reflect the main stages of development and  its applicability.  Rezumat   Neuroendoscopia este una din metodele de bază în neurochirurgia modernă şi îşi găseşte aplicabilitatea în diverse patologii, începând cu realizarea biopsiilor tumorale profunde, ghidaj în evacuarea hematomului spontan şi în noile avansări de care se bucură neurochirurgia funcţională. Tehnicile neuroendoscopice cu cadru fix reprezintă şi astăzi un standard în realizarea intervenţiilor funcţionale asigurând o precizie submilimetrică. Aici am avut intenţia să reflectez etapele principale ale evoluţiei neuroendoscopiei cât şi aplicabilitatea ei.  Actualitatea  Morbiditatea în creştere, preponderent în rândul persoanelor tinere plasate activ în câmpul muncii, ponderea mare a invalidităţii timpurii la persoanele de vârstă tânără, etiopatogeneza obscură, soluţionarea insuficientă a problemelor de diagnostic şi tratament, generează un şir de probleme socio-economice, care justifică pe deplin actualitatea temei. Endoscopul este acum folosit în tratarea unui  spectru larg de patologie neurochirurgicală. Neuroendoscopia urmează o tendinţă generală în neurochirurgie de tratare a bolilor cu ajutorul tehnicilor minim invazive, pentru a reduce trauma  şi de a îmbunătăţi vizualizarea.  Obiectivele lucrării 1. Analiza si evidenţierea avantajelor endoscopului  2. Prezentarea etapelor de dezvoltare a neuroendoscopiei 3. Analiza aplicabilităţii neuroendoscopiei în medicină   Analiza si evidenţierea avantajelor endoscopului: Au fost analizate 3 instrumente utilizate în procedurile neurochirugicale: lupa, microscopul şi endoscopul. Ele au fost comparate după anumite criterii: cost, amplificare, iluminaţie, timp de setare, tipul de incizie(expunere), zonele supuse unui efort intens, unghiul de vedere, aprecierea ca instrument didactic, profunzimea de vedere ( Tab nr.1). Conform tabelului dat, observăm avantajele endoscopului faţă de celelalte 2 instrumente folosite în practica neurochirurgicală. 

Clinical manifestations and treatment of perianal Crohn Disease

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/4989/1/Manifestarile_clinice_si_tratamentul_bolii_Crohn_perianale.pdf

Clinical manifestations and treatment of perianal Crohn Disease

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova