Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
 IMSP Institutul Mamei și Copilulu

Bobu, Ion

Castraveț, Irina

Fuior, Liliana

Grecu, Chiril

Petrov, Victor

Stavinskaia, Liudmila

Tabuica, Uliana

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

91BULETIN DE PERINATOLOGIE4(89) • 2020INSTITUTUL MAMEI SI COPILULUISOCIETATEA DE PEDIATRIE DIN REPUBLICA MOLDOVA,© Liudmila Stavinskaia, Uliana Tabuica, Victor Petrov, Irina Castraveț, Liliana Fuior, Ion Bobu, Chiril GrecuLIUDMILA STAVINSKAIA1, ULIANA TABUICA1, VICTOR PETROV2, IRINA CASTRAVEȚ2, LILIANA FUIOR2, ION BOBU2, CHIRIL GRECU2TRAUMATISMUL OBSTETRICAL ÎN SARCINILE MULTIPLE OBȚINUTE PRIN REPRODUCEREA ASISTATĂ1 Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu” 2 IMSP Institutul Mamei și Copilului Fig. 1. Deformare a pereților uterini caredenotă o bombare patologică spre zona subțiatăFig. 2. Defectul peretelui uterin cu eventrarea prin orifi ciul creat al pungii amniotice, cordonului ombilical și fătIntroducere. Ruptura uterină este o complicație rară, asociată cu morbiditatea și mortalitatea maternă și fetală severă. Ruptura uterină fără cicatrizare anterioară este un eveniment rar: 1/5.700-1/20.000 de sarcini. Ruptura ute-rină este asociată în principal cu tentativa de naștere va-ginală după o operație cezariană anterioară. Riscul crește odată cu tentativa de naștere vaginală la 0,32-0,47%, fi ind de 0,03% la femeile care sunt programate pentru o ce-zariană electivă. Rata crescândă a nașterilor prin opera-ție cezariană, plus dezvoltarea rapidă a tehnologiilor de reproducere asistată (fertilizare in vitro-transfer de em-brioni), poate crește frecvența rupturii uterine. Patologia poate apărea în al doilea trimestru, dar, cel mai des, în al III-lea trimestru. Ruptura uterului în regiunea cicatricei formate ca urmare a intervențiilor chirurgicale de pregă-tire pentru reproducere asistată sunt rare, ceea ce scade vigilența și determină întârzierea diagnosticului și a tra-tamentului oportun. Caz clinic. Pacienta E., în vârstă de 34 de ani, a fost inter-nată în mod urgent în secţia de terapie a sarcinii a IMSP Institutul Mamei și Copilului cu diagnosticul: Sarcină 29-30 săpt. Sarcina 1 obținută prin FIV. Triplex-tricoria-lă, triamniotică. Iminență de naștere prematură. Infecțiile recidivante ale aparatului urinar în cursul sarcinii. Anam-nesticul personal denotă că pacienta a suportat câteva in-tervenții chirurgicale ginecologice (3 laparoscopii-ultima cu tubectomie bilaterală, histeroscopie) și are anamnestic obstetrical agravat prin sterilitate primară timp de 8 ani. La internare, pacienta prezintă acuze la dureri modera-te în regiunea inferioară a abdomenului, mai pronunțat pe dreapta, dureri lombo-abdominale cu iradiere in zona in-ghinală și în piciorul drept. Durerile menționate au apărut 2 săptămâni în urmă, în dinamică s-au intensifi cat. A primit tratament de păstrare a sarcinii conform PCN „Nașterea prematură” și „Sarcina multiplă”, tratament uroseptic și spasmolitic pentru diminuarea durerilor lombare. În pofi da tratamentului, durerile au devenit mai pronunțate în regiunea lombară, cu iradiere pe traiectul ureterului din dreapta cu localizarea preponderentă  în regiunea inghinală pe dreapta. A fost stabilit diagnosticul de Colică renală pe dreapta, condiționată de presiunea uterului gravid pe fond de Pielonefrită cronică bilaterală recidivantă. Uterul era în normotus. Durerile au persistat 3 zile, după care au dispărut. Pe fond de stare satisfăcă-toare a pacientei, fără acuze, s-a efectuat USG de control, unde s-a depistat ruptura uterului în regiunea unghiului drept cu deplasarea fătului al III-lea, decedat antenatal, în cavitatea abdominală, defectul uterului fi ind tamponat de făt. (Fig. 1-5) S-a stabilit diagnosticul de Sarcină  30s+4z. obținută prin FIV. Triplex. AOC (sterilitate primară 8 ani). AGC (3 laparoscopii. Tubectomie bilaterală). Ruptura uterului cu expulzarea fătului al III-lea în  cavitatea abdomina-lă. Moartea antenatală a fătului al III-lea. Pacienta a fost supusă operației cezariene urgente la indicații vitale ma-terne. S-a depistat placenta cezarea, ceea ce a condiționat pierderea sangvină sporită la etapa inițială a operației. La 92BULETIN DE PERINATOLOGIE4(89) • 2020INSTITUTUL MAMEI SI COPILULUISOCIETATEA DE PEDIATRIE DIN REPUBLICA MOLDOVA,nivelul cornului uterin drept s-a observat dehiscența cica-tricei vechi posttubectomie prin care s-a depistat expulzia fătului al III-lea în cavitatea abdominală. (Fig. 6-7).La inspecția uterului s-a depistat dehiscență cicatricei posttubectomie și la nivelul cornului stâng al uterului cu diametrul de 1,5 cm. Pe peretele posterior al uterului, la nivelul segmentului inferior, se vizualizează imbibiție hemoragică cu diametrul aproximativ 4x6 cm. (Fig. 8-9)Intraoperator, s-a decis de păstrat uterul cu efectuarea exciziei marginilor dehiscențelor în limitele țesuturilor Fig. 6-7. Expulzia fătului al III-lea în cavitatea abdominală prin dehiscența cicatricei vechi posttubectomieFig. 3. Prezența a doi feți în cavitatea uterului, formată la nivelul circumferinței abdominaleFig. 4-5. Fragmente ale coloanei vertebrale și craniului fătului expulzat prin defectul peretelui uterinsănătoase. S-au aplicat pense moi hemostatice tempo-rare pe arterele uterine și pe anexe bilateral. S-a excizat cicatricea veche de la nivelul cornurilor uterine bilate-ral. S-au aplicat suturi separate în 3 straturi anatomice cu controlul hemostazei, după care au fost înlăturate pensele hemostatice. Utilizarea acestor pense a permis scăderea vădită a cantității de sânge pierdut, care a con-stituit în total cca la 2100 ml, având în vedere supraex-tinderea uterului pe fond de triplex, prezența a trei placente, sindromul-CID pe fundal de moarte antena-93BULETIN DE PERINATOLOGIE4(89) • 2020INSTITUTUL MAMEI SI COPILULUISOCIETATEA DE PEDIATRIE DIN REPUBLICA MOLDOVA,tală a fătului și volum mare a intervenției chirurgicale. Cavitatea abdominală a fost drenată cu două tuburi. Pe parcursul intervenției chirurgicale a fost efectuată co-recția volumului sângelui circulant. Feții gemeni au fost născuți în stare satisfăcătoare, cu masa 1300 și 1500 g, fi ind oxigen-independenți. Fătul mort a fost cu masa de 980 g.Perioada postoperatorie a evoluat fără complicații sep-ticopurulente pe fond de tratament antibacterian com-plex, anticoagulant, uterotonic și antianemic. Starea postoperatorie a uterului a fost fără particularități, fapt confi rmat ultrasonografi c (Fig. 10-11). Pacienta a fost externată cu copiii la a 12-a zi după intervenția chirur-gicală în stare satisfăcătoare.Concluzii1. Tubectomia laparoscopică din cadrul pregătirii pentru programele de reproducere asistată poate fi  complicată cu traumatism obstetrical. Traumatismul se poate produce, în special, în cadrul supraextinderii uterului din cauza sarci-nilor multiple. La femeile cu astfel de intervenții în anam-neză nu se recomandă transferul a mai mult de 2 embrioni, deoarece în aceste condiții pot surveni nu doar complicații obstetricale, ci și rezultate perinatale nefavorabile. Fig. 10-11. Cicatrice pe uter în segmentul uterin inferior ce conține material de suturăFig. 8-9. Dehiscență de cicatrice veche posttubectomie la nivelul cornului stâng și imbibiția hemoragică a peretelui uterin posterior2. Tehnica tubectomiei necesită precauție, în special la abordul laparoscopic cu evitarea implicării porțiunii ist-mice a cornului uterin, când este imposibil de a preciza profunzimea și suprafața zonei coagulate și, respectiv, ca-litatea cicatricei formate.3. În sarcinile multiple obținute prin aplicarea tehnolo-giilor reproductive, insufi ciența și dehiscența cicatricelor pe uter pot avea un caracter asimptomatic sau atipic. Ma-nifestarea tabloului clinic este adesea diminuată, la fel, pe fundal de terapie de păstrare a sarcinii și administrarea de preparate spasmolitice. Pacientele în cauză vor fi  atri-buite în grupul de risc pentru traumatism obstetrical din momentul survenirii sarcinii, iar conduita sarcinii va fi  planifi cată minuțios.4. Aplicarea penselor hemostatice temporare pe vasele uterine în cadrul intervențiilor chirurgicale masive per-mite reducerea pierderii sangvine și recuperarea posto-peratorie mai rapidă. 5. Tehnologiile chirurgicale cu păstrare de organ (uter) sunt aplicate tot mai des în obstetrica contemporană, fapt ce permite păstrarea calității vieții femeilor și reducerea traumatismului obstetrical intraoperator. 94BULETIN DE PERINATOLOGIE4(89) • 2020INSTITUTUL MAMEI SI COPILULUISOCIETATEA DE PEDIATRIE DIN REPUBLICA MOLDOVA,BIBLIOGRAFIE1.  Eze JN, Anozie OB, Lawani OL, Ndukwe EO, Agwu UM, Obuna JA. Evaluation of obstetricians’ surgical decision making in the management of uterine ruptu-re. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jun 8;17(1):179. doi: 10.1186/s12884-017-1367-8. PMID: 28595646; PMCID: PMC5465586.2.  Hiroyuki Y., et al. Spontaneous uterine rupture in the 33rd week of IVF pregnancy aft er laparoscopically assisted enucleation of uterine adenomatoid tumor. J. Obs-Gyn Res., 2011, 37(5): 452-457. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1447-0756.2010.01361.x https : / /obgyn.onl inel ibrary .wi ley .com/doi/abs/10.1111/1471-0528.124493.  Landon, M. B. (n.d.). Uterine rupture: Aft er previous cesarean delivery. Retrieved February 23, 2019, from https://www.uptodate.com/contents/uterine-ruptu-re-aft er-previous-cesarean-delivery4.  Smith, J. F., & Wax, J. R. (n.d.). Uterine rupture: Un-scarred uterus. Retrieved February 26, 2019, from htt-ps://www.uptodate.com/contents/uterine-ruptu-re-unscarred-uterus#H247719265.  Uterine Rupture: Causes, Symptoms, and Treatment. (n.d.). Retrieved February 23, 2019, from  https://www.healthline.com/health/pregnancy/complicati-ons-uterine-rupture#treatment

Traumatismul obstetrical în sarcinile multiple obținute prin reproducerea asistată

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/17308/1/TRAUMATISMUL_OBSTETRICAL_IN_SARCINILE_MULTIPLE.pdf

Traumatismul obstetrical în sarcinile multiple obținute prin reproducerea asistată

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova