Spitalul Clinic de Traumatologie şi OrtopedieSepsis is one of the most serious problems encountered amongst patients with extensive burns, which complicates the disease in some cases even causing the death. This article presents the improvement of treatment of patients with extensive thermal injury complicated by sepsis.Одной из серьезных проблем лечения пациентов с обширными ожогами является сепсис, усложняющий течение болезни, в некоторых случаях c летальным исходом. В работе изложены принципы лечения больных с обширной термической травмой, осложненной сепсисом

Anisei, Vadim

Cirimpei, Octavian

Cociorva, Anatol

Furtună, Constantin

Gaponenco, Eugen

Taran, Anatolie

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

56S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C EPARTICULARITĂŢI ALE SEPSISULUI POSTCOMBUSTIONALConstantin FURTUNĂ, Anatol TARAN, Octavian CIRIMPEI, Vadim ANISEI, Anatol COCIORVA, Eugen GAPONENCO,Spitalul Clinic de Traumatologie şi OrtopedieSummaryPostburns in the particularities sep-sisSepsis is one of the most serious prob-lems encountered amongst patients w i t h  e x t e n s i v e burns, which com-plicates the disease in some cases even causing the death.This article presents the improvement of treatment of pa-tients with extensive thermal injury com-plicated by sepsis.Keywords: sepsis, burns, immuno-therapy in burns.РезюмеO с о б е н н о сти ожогового сеп-сисаОдной из серьез-ных проблем лече-ния пациентов с обширными ожо-гами является сеп-сис, усложняющий течение болезни, в некоторых случа-ях c летальным исходом.В работе изло-жены принципы лечения больных с обширной терми-ческой травмой, осложненной сеп-сисом.Kлючевые слова: сепсис, ожоговая болезнь, иммуно-терапия.IntroducerePotrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, din cauza arsurilor, anual dece-dează mai mult de 50000 de oameni. Mortalitatea printre bolnavii gravi rămâne înaltă chiar în pofida tratamentului din centrele specializate. Una dintre cauzele principale ale letalităţii pacienţilor suferinzi de maladia combustională este sepsisul, în pofida modernizării tratamentului aplicat (Крутиков М.Г., 2005; Remensnyder А., 2002). O problemă deosebită este sepsisul post-combustional timpuriu, dezvoltându-se chiar de la a treia zi după traumatism (Вазина И.Р., Бугров С.Н., Сосин Е.Ю. 2006) [1, 2].Prin termenul de sepsis timpuriu se subînţelege o infecţie generalizată, dezvol-tându-se în perioada șocului și toxemiei acute, cu o evoluţie fulgerătoare și se carac-terizează printr-o letalitate înaltă. Factorul etiologic al sepsisului postcombustional timpuriu, de regulă, sunt tulpinile intraspitalicești ale bacilului pioceanic (Pseudomonas aeruginosa), care are o capacitate adezivă înaltă faţă de epiteliul cutanat și mucoase, o înaltă activitate fermentativă, precum și polirezistenţă la preparatele antibacteriene (Altoparlac U. et al., 2008; Ozkert L. et al., 2005) [6].  Formarea imunităţii antimicrobiene la om și animale cu traumatism termic are caracteristici care o diferenţiază de imunitatea în procesele infecţioase tipice. Acest specific este legat, în primul rând, de traumatismul termic grav, care activează cascada mediatorilor proinflamatori. Reacţia inflamatoare a procesului infecţios se alătură la reacţia inflamatoare sistemică a bolii combustionale.În pofida multiplelor cercetări din anii precedenţi, imunologia bolii combustionale este în continuare obiectul de studiu detaliat. Este deja dovedit faptul că arsurile su-perficiale limitate după suprafaţă cauzează activarea răspunsului imun. Arsurile vaste, profunde duc la un imunodeficit marcat. Dereglările funcţiilor separate, dar și cele ale stării generale a sistemului imun la arsuri mari, joacă un rol important în dinamica procesului septic timpuriu și au un impact semnificativ în evoluţia bolii combustionale, în dezvoltarea complicaţiilor și în prognostic.Actualmente, se cunoaște că traumatismul termic grav duce la hiperactivarea funcţiei secretoare a neutrofilelor și macrofagilor, cu scăderea capacităţii de fagocitare. Pierderea funcţiei de protecţie prin lezarea învelișului cutanat, dar și acţiunea endoto-xinelor cu proprietăţi de antigen duc la un deficit cantitativ CD3 (clasa de diferenţiere 3) + limfocite și dereglarea funcţiilor sale. Ca urmare a traumei termice, sunt diminuate procesele de interacţiune intercelulară și are loc inhibarea procesului de formare a anticorpilor.Dificultăţile în diagnosticul sepsisului din perioada toxemiei acute a bolii com-bustionale fac extrem de dificilă estimarea incidenţei reale, severităţii și rezultatului tratamentului sepsisului  postcombustional.Majoritatea dificultăţilor în studierea imunologiei acestei boli apar atunci când se încearcă a înţelege reţeaua moleculelor imunomodulatoare. În același timp, subesti-marea importanţei diagnosticării stării sistemului imun după traumatismul termic este cauza corecţiei necalitative a dereglărilor imune, favorizând apariţia stărilor imunode-ficitare, ca urmare evoluţia bolii fiind nefavorabilă. Starea gravă a pacienţilor în perioada timpurie după traumatismul termic, deter-minată de dezvoltarea multiplelor modificări în toate organele și sistemele de organe, face extrem dificilă diagnosticarea complicaţiilor la timp în perioada acută a bolii combustionale, îndeosebi a celor infecţioase.S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C E57Unitatea molecular-genetică din imunocite actualmente este descifrată destul de detaliat. În prezent nu există o modalitate unică de testări pro-gnostice referitor la pacienţii cu sepsis, îndeosebi în perioada acută a bolii, precum și la utilizarea imunomodulatoarelor la marele ars. Există dificultăţi în alegerea momentului, tipului și în prelungirea imunoterapiei, având în vedere multiplele modificări ce se petrec în sistemul imun.În plus, problema corecţiei dereglărilor imu-nologice devine tot mai importantă, în legatură cu creșterea rezistenţei microorganismelor la prepa-ratele antibacteriene și cu creșterea numărului de complicaţii septice chiar la o suprafaţă relativ mică a arsurii de grad profund.Astfel, pentru a combate cu succes infecţia generalizată în perioada șocului și a toxemiei acute, este necesar sa se elaboreze criterii timpurii de pro-gnostic și o terapie patogenetică modernă, capabilă de a proteja organismul contra infecţiei.Mortalitatea înaltă a pacienţilor cu arsuri, frecvenţa înaltă de dezvoltare a sepsisului, rezulta-tele nesatisfăcătoare ale tratamentului, insuficienţa studierii în literatura de specialitate a sepsisului celor arși și lipsa de consens în administrarea diver-selor preparate imunomodulatoare în traumatismul termic – toate acestea cer dezvoltarea sistemului de imunodiagnostic și imunoterapie a sepsisului timpuriu, pentru profilaxia infecţiei generalizate în perioada acută a bolii combustionale.DiscuţiiPotrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănă-tăţii, arsurile, după frecvenţă, ocupă locul trei, dar în unele ţări dezvoltate – chiar locul doi, cedând doar traumatismului rutier [1].Letalitatea generală în caz de arsuri, în pofida tratamentului modern, rămâne relativ înaltă și repre-zintă de la 2 până la 10%. Una din principalele cauze de deces a marelui ars este sepsisul.Riscul dezvoltării sepsisului timpuriu la pacienţii adulţi se remarcă în arsurile cu o suprafaţă mai mare de 40%, la copii – 20% din suprafaţa totală (Вазина И.Р. с соавт., 1995, 2001). În ultimii ani, au apărut date noi referitor la patogeneza sepsisului, însă acest lucru nu a dus la o îmbunătăţire radicală a rezultatelor tratamentului și la întărirea imunităţii [2].Sepsisul arșilor reprezintă o formă nosologică gravă, deoarece se dezvoltă pe fondul numeroaselor dereglări în organe și sisteme de organe. Sepsisul din perioada acută a bolii arșilor este cea mai gravă complicaţie, pentru care este caracteristică o evolu-ţie rapidă până la forme fulgerătoare, dificultăţi de diagnostic și o letalitate extrem de înaltă.Studierea sistemului imun la pacienţii cu leziuni termice grave a permis să se ajungă la concluzia că arsurile vaste inevitabil sunt însoţite de dezvoltarea stării imunodeficitare. Factori determinanţi ai partici-pării sistemului imun în patogeneza bolii arșilor sunt nu numai toxinele provenite din plaga arsă și micro-organismele, dar și lezarea pielii ca organ imun.Este știut faptul că limfocitele sunt distribuite difuz în piele în straturile epiteliale. Keratinocitele sunt celule cu multiple funcţii, printre care și cele imunoreglatoare. Ele sunt unite prin desmozomi și poartă pe suprafaţa lor receptori pentru citokine: interferoni, interleukine 4, 17, factorul de creștere; aceasta este o condiţie prealabilă pentru participarea lor în procesele imune. Spectrul de citokine sinteti-zate de celulele epiteliale este similar cu spectrul produselor umorale ale macrofagilor. Locul de frunte îl ocupă citokinele proinflamatoare : IL-1, TNFα, IL-6, interferonul. În piele se găsesc preponderent CD3 + limfocite ce  au proprietăţi citotoxice și aparţinând primei linii de apărare împotriva microorganismelor patogene. Majoritatea T-limfocitelor iniţiază dezvol-tarea Th-1 – răspunsului la infecţie, însă sunt date ce au demonstrat activarea Th-2. Traumatismul termic al pielii pe suprafeţe mari se însoţește de apariţia unor noi “antigene combustionale”.Cu toate acestea, prezenţa la arși a deficitului imun secundar, incluzând dereglările tuturor verigi-lor imunităţii, face dificil prognosticul dezvoltării unei infecţii, îndeosebi în perioada acută a bolii [6].Studiind numărul T-limfocitelor la pacienţii cu arsuri grave, s-a determinat o micșorare a tuturor celulelor limfocitare CD3, CD4 și CD8 – limfocite. Modificările cantitative ale T- limfocitelor la pacienţii arși au fost remarcate de mulţi autori. I. Hansbrough și colab. (1989) au observat scăderea CD4+CD8-lim-focitelor la animale experimentale cu arsuri pe 25% din suprafaţa corpului.Mistry și colab. (1986) au demonstrat scăderea CD4 și majorarea CD8-limfocitelor la pacienţi în pe-rioada septicotoxemiei a bolii combustionale.Analizând starea umorală imună la pacienţii cu arsuri în perioada șocului și toxemiei acute, a fost demonstrată micșorarea Ig G. Arsura profundă, estimată la 20% din suprafaţa corpului neinfectată, duce la scăderea funcţiei bacte-ricide a neutrofilelor și macrofagelor la contaminarea ulterioară a plăgilor postcombustionale cu Pseu-domonas aeruginosa, inhibând și mai mult funcţia dată. Endotoxina bacilului pioceanic, legându-se cu receptorii fagocitelor, suplimentar scade capacitatea de a reacţiona la stimuli antigenici  și ulterior scade activitatea bactericidă.58S T U D I I  C L I N I C O - ŞT I I N Þ I F I C EÎn prezent, există o tendinţă de creștere nu numai a cazurilor de sepsis la pacienţii cu leziuni termice, dar și de înrăutăţire a prognosticului, care este în mare măsură o consecinţă a tratamentului inadecvat și necalitativ.Profilaxia sepsisului, reieșind din cele expuse, ar trebui să includă un tratament prompt și adecvat al șocului combustional, corecţia metabolizmului, normalizarea sistemului imun, lupta împotriva in-fecţiei timpurii, înlăturarea timpurie a ţesuturilor necrotizate ale plăgilor și efectuarea autodermo-plastiei calitative. Concluzii1. Sepsisul din perioada acută a bolii combus-tionale este o stare gravă și se tratează prin adminis-trarea preparatelor imunomodulatoare: mielopidă, polioxidon, T-activin. Atingerea rezultatelor pozitive depinde de perioada utilizării imunomodulatoarelor, eficacitatea maximală a cărora se manifestă la admi-nistrarea timpurie, în complex cu terapia antișoc.  2. Traumatismul termic estimat la 20% din suprafaţa corpului la animalele experimentale duce la reducerea T-limfocitelor, la inhibarea formării răs-punsului imun și la disfuncţia celulelor fagocitare, cu normalizarea indicilor la a 5-a zi. 3. Generalizarea infecţiei provocate de Pse-udomonas aeruginosa pe fondul traumatismului termic se caracterizează prin scăderea funcţiei bac-tericide a macrofagelor și neutrofilelor, micșorarea T-limfocitelor, creșterea permanentă a concentraţiei endotoxinelor bacteriene în patul sangvin, inhibarea formării anticorpilor.4. Nivelul antilipidelor A în sepsis pe fundalul arsurii este de 2,6 ori mai mic decât în arsurile fără infecţie, aceasta fiind cauza diseminării bacteriene la pacienţii cu arsuri.5. Prezenţa citokinelor proinflamatoare în plasma pacienţilor cu sepsisul  arșilor poate servi ca criteriu de prognostic al infecţiei generalizate.6. Nivelul TNFα în sângele periferic la pacienţi cu arsuri grave, atingând 10 pg/ml și mai mult, poate servi drept indice de laborator al procesului infecţios generalizat în perioada timpurie a bolii combustio-nale.7. Utilizarea imunomodulatoarelor în perioada șocului arșilor și toxemiei acute face posibil de a scădea nivelul toxinelor bacteriene la bolnavi.8. Administrarea imunomodulatoarelor în tra-tamentul complex al pacienţilor în perioada acută a bolii arșilor duce la suprimarea infecţiei și la scăderea riscului dezvoltării sepsisului timpuriu la pacienţi.Bibliografie1. Алексеев А.А., Яковлев В.П., Федоров В.Д., Крутиков М.Г. Инфекция у обожженных: вопросы патогенеза, профилактики и лечения. В: Хирургия, 1999, № 6, с. 4-9.2. Вазина И.Р., Сосин Е.Ю., Бушуев Ю.И. Особенности сепсиса у обожженных в настоящее время. В: Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1995, т. 155, № 12, с. 66-68.3. Никитенко В.И., Воронов О.Н., Медведкин В.М. и др. Новые данные о патогенезе и профилактике хирургической инфекции при термической травме. В: Сб. тр. I съезда комбустиологов России, М., 2005, с. 74-75.4. Филимонов А.А., Толстов А.В., Королев В.Ю., Рыжков С.В. Анализ летальности у обожженных. В: Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков», М., 2000, с. 34.5. Mistry S., Mistry N.P., Arora S., Antia N.H. Cellular immune response following thermal injury in human patients. In: Burns, 1986, v. 12, nr. 5, p. 318-324.6. Ozkurt L., Ertek M., Erol S., Altopartak U., Aksay N. The factors for acguisition of imipenem-resistant Pseu-domonas aeruginosa in the burn unit. In: Burns, v. 31, p. 870-873.7. Skeen M., Zigler H. Activation of y5 T cells for produc-tion of IFN-y in mediated by bacteria via macrophage derived cytokines IL-1 and IL-12. In: J. Immunol., 1995, v. 154, p. 5832-5841.Constantin Furtună, doctorandCatedra Ortopedie și Traumatologie,USMF Nicolae TestemiţanuChișinău, bd. Ștefan cel Mare 190, Mob.: 069050404, 

Oсобенности ожогового сепсиса

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/7123/3/PARTICULARITATI_ALE_SEPSISULUI.pdf

Oсобенности ожогового сепсиса

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova