Dean Markić

Josip Španjol

Croatian

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

http://hrcak.srce.hr/medicinamedicina fluminensis 2020, Vol. 56, No. 4, p. 354-357354Transplantacija bubrega u Rijeci – prvih pedeset godinaKidney transplantation in Rijeka – the first fifty years Dean Markić1,2*, Josip Španjol1,2 Uvodnik/EditorialPokretanje multidisciplinarnog programa uvijek traži osobe, nerijetko vizio-nare, koji se mogu izdignuti iznad rutinskog rada i funkcioniranja, a riječki transplantacijski program je tome dobar primjer. Krajem šezdesetih godina 20. stoljeća prof. Vinko Frančišković okupio je niz stručnjaka koji su bili spre-mni napraviti velik iskorak u području transplantacijske medicine1,2. Započi-njanje programa kronične hemodijalize omogućilo je da pacijenti s terminalnim stadijem kronične bubrežne bolesti postanu kandidati za trans-plantaciju bubrega. Programom eksperimentalne kirurgije rješavani su ki-rurški problemi i nedoumice te skupljano neophodno iskustvo. Dodatan impuls bili su boravci u Francuskoj gdje se moglo na jednom mjestu vidjeti kako funkcionira transplantacijski program, u to vrijeme jedan od najjačih na svijetu. Zajednički sastanci multidiscipliranog tima doveli su do razmjene i produbljenja znanja. I, konačno, kao kruna svih napora, u subotu 30. siječ-nja 1971. godine učinjena je prva uspješna transplantacija bubrega u Rijeci, Hrvatskoj i tadašnjoj Jugoslaviji3. Vrlo je važno naglasiti da se transplantacij-ski program nastavio, pa je pionirske 1971. godine učinjeno ukupno 6 trans-plantacija bubrega4. Zbog održanog kontinuiteta rada i dobrih rezultata pacijenti iz čitave tadašnje države počeli su dolaziti u naš transplantacijski centar. S druge strane, i naši su stručnjaci odlazili u druge centre kako bi pomogli u osnivanju novih transplantacijskih centara. Broj transplantacija je iz godine u godinu rastao. Unatoč zakonskim nedorečenostima koristili su se i živi i kadaverični darivatelji, kao i darivatelji s nekucajućim srcem. Za vrijeme Domovinskoga rata transplantacijski program se nastavio, iako u nešto manjem obimu. Uključivanjem u Eurotransplant došlo je do novog uzleta u našem transplantacijskom programu uz uvođenje brojnih novih metoda (transplantacija pacijenata s urinarnom derivacijom, dvostruka transplantacija bubrega, ortotopna transplantacija itd.). Najveću korist od ovoga programa zasigurno su imali bubrežni pacijenti jer je, nemojmo za-boraviti, transplantacija bubrega najefikasnija metoda liječenja koja značaj-no produžuje život ovoj skupini pacijenata u odnosu na druge metode. No, isto je tako transplantacijski program doveo do unaprjeđenja svih struka koje su bile uključene u taj program (urologija, kirurgija, nefrologija, ane-steziologija, patologija, imunologija, mikrobiologija, transfuziologija, radio-logija, nuklearna medicina…). Uključivanjem u taj program proširile su se 1 Klinika za urologiju, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka, Hrvatska2 Katedra za urologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka, Hrvatska*Dopisni autor: Prof. dr. sc. Dean Markić, dr. med. Klinika za urologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci Klinički bolnički centar Rijeka,  Tome Strižića 3, 51 000 Rijeka E-mail: dean.markic@ri.htnet.hr355http://hrcak.srce.hr/medicinaD. Markić, J. Španjol: Transplantacija bubrega u Rijeci – prvih pedeset godinamedicina fluminensis 2020, Vol. 56, No. 4, p. 354-357granice tih područja. U sklopu transplantacijskog programa provođeni su i mnogobrojni znanstveni i stručni projekti, obranjeni magisteriji i doktorske disertacije te objavljeni znanstveni i stručni rado-vi. Slobodno možemo reći da je razvoj transplan-tacijskog programa doveo do značajnog napretka riječke medicine koji se može pratiti do današnjih dana.U novije vrijeme broj starijih pacijenata na nado-mjesnoj terapiji bubrežne funkcije sve je veći. Tome u prilog govori podatak kako je medijan dobi novih pacijenata u završnom stadiju bubrež-nog zatajenja 2014. godine u Republici Hrvatskoj bio čak 67 godina5. Dobro je poznato kako bu-brežna insuficijencija pogoduje razvoju niza obo-ljenja, poput kardiovaskularnih bolesti, anemije, poremećaja koštanog metabolizma, razvoja neu-ropatije itd., a starija dob ima dodatni negativni utjecaj. S obzirom na to da su primatelji sve stariji i s brojnim komorbiditetima, neophodno je učini-ti odgovarajuću, relativno široku prijetransplanta-cijsku obradu darivatelja. Ona, među ostalim, mora sadržavati i obradu kardiovaskularnog su-stava jer su upravo ove bolesti, slično kao i u op-ćoj populaciji, najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta pacijenata s terminalnim stadijem bubrežne insuficijencije. Ne smijemo zaboraviti niti da, s obzirom na visoku dob i komorbiditete, imamo sve veći broj pacijenata s kalcificiranim ar-terijama te se u današnje vrijeme u velike većine njih čini prijeoperacijska evaluacija krvnih žila uz pomoć kompjutorizirane tomografije. Za uspjeh transplantacije potrebna je ABO kom-patibilnost darivatelja i primatelja, tj. poželjna je što veća njihova podudarnost u HLA antigenima (od engl. human leucocyte antigen). Podudarnost u HLA antigenima ne samo da dovodi do značaj-nijeg preživljenja grafta, već i do potrebe za pri-mjenom niže doze imunosupresivnih lijekova, manjom učestalošću nuspojava imunosupresije, manjom smrtnošću od infekcije, ali i manjim stupnjem senzibilizacije, što je pogotovo značaj-no u slučaju potrebe za retransplantacijom6. Pri-sutnost protutijela primatelja na HLA sustav (presatka) govori nam o mogućoj senzibilizaciji primatelja i predstavlja jedan od najznačajnijih imunoloških čimbenika koji utječu na ishod trans-plantacije bubrega. Stoga test probira seruma na prisutnost protutijela HLA sustava predstavlja iznimno važan dio imunogenetske obrade poten-cijalnog primatelja organa. Iako je desetljećima zlatni standard u ispitivanju senzibilizacije prima-telja bila metoda citotoksičnosti ovisne o komple-mentu, danas je ona nadopunjena Luminex tehnologijom koja ima daleko veću osjetljivost i specifičnost7,8. Sve prije navedeno omogućuje nam da se za transplantaciju pripremi primatelj koji je imunološki što podudarniji s davateljem te se uz pomoć imunosupresije može njihova imu-nološka interakcija držati pod kontrolom.Akutnu reakciju odbacivanju kod našeg prvog transplantiranog pacijenta dijagnosticirali smo na osnovi porasta kreatinina u serumu i nagle oligu-rije3. Ona je uspješno liječena kortikosteroidima (iako je terapijska doza bila znatno manja u odno-su na današnju praksu) uz kratkotrajnu hemo-dijalizu. U današnje vrijeme akutne reakcije odbacivanja, zbog poboljšanja imunosupresije, nisu toliko česte kao nekada, a biopsija presatka je zlatni standard za dokazivanje akutne ili kronič-ne disfunkcije presatka (kada isključimo eviden-tne uzroke kao što je, primjerice, opstruktivna uropatija). Tu je izuzetno bitna uloga iskusnoga patologa, a uzorci se pregledavaju svjetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikrosko-pijom. Klasifikacija iz Banffa nam daje nam detalj-ne smjernice za analizu i tumačenje morfoloških promjena biopsije bubrežnog presatka9. Na osno-vi takvog nalaza poduzimaju se određeni terapij-ski postupci.Transplantacija bubrega zahtijeva iskusan aneste-ziološki tim. Posebitosti anestezije sastoje se od održavanja kardiovaskularne stabilnosti pacijenta uz njegovu volumsku optimalizaciju i stimuliranje diureze. S obzirom na brojne komorbiditete koje ovi pacijenti imaju, ponekad se moraju primijeniti sve mjere intenzivnog liječenja, pa i one najslože-nije, poput, u ovom broju opisane, izvantjelesne membranske oksigenacije (ECMO) za liječenje pa-cijenata u kardiogenom šoku nakon transplanta-cije bubrega.Poslijetransplantacijska skrb izuzetno je bitna jer u današnje vrijeme preživljenje grafta može biti čak i nekoliko desetljeća. Kardiovaskularne bole-sti, maligni tumori i infekcije najviše ugrožavaju ovu populaciju pacijenata, pa je, iako se nefrolozi 356 http://hrcak.srce.hr/medicinaD. Markić, J. Španjol: Transplantacija bubrega u Rijeci – prvih pedeset godinamedicina fluminensis 2020, Vol. 56, No. 4, p. 354-357najviše skrbe o ovim pacijentima, cjelovita skrb ne-zamisliva bez multidisciplinarnog tima. Zbog dugo-godišnjeg iskustva s transplantiranim pacijentima u našem transplantacijskom centru s ponosom možemo reći da možemo zbrinuti sva stanja i kom-plikacije vezane uz transplantaciju bubrega. Transplantacija solidnih organa nije samo klinički, već i etički izazov. U ovom broju prikazat ćemo od-nos glavnih religija prema transplantaciji, kao i opasnosti transplantacijskog turizma. Putovanje radi transplantacije može biti opravdano, primjeri-ce, kada ne postoje tehnički preduvjeti ili se radi o posebnoj skupini pacijenata (npr. mala djeca), koji-ma se adekvatna skrb ne može pružiti u domicilnoj zemlji, ali uz poštovanje svih etičkih principa10. No, transplantacijski turizam, koji podrazumijeva trgovanje organima, zakonski je i etički neprihvat-ljiv. Trgovanje organima zabranjeno je u većini ze-malja svijeta, a sve relevantne svjetske institucije osuđuju ga i zabranjuju. Učestalost ovakvih trans-plantacija nije točno poznata, no one su i danas prisutne te se kao medicinski djelatnici, ali i kao društvo, moramo protiv toga boriti. S druge stra-ne, kvalitetan darivateljski program osnova je uspjeha transplantacijskoga programa u današnje vrijeme. Utjecaj religije na stavove i mišljenja lju-di različit je u pojedinim društvima, ali nepobitno je da je prisutan i da igra bitnu ulogu u mnogim bitnim pitanjima, pa tako i u vezi s darivanjem organa. Većina svjetskih religija ne protivi se dari-vanju organa i transplantaciji. S obzirom na reli-gijsku zastupljenost u našem okruženju važno je kako kršćanstvo promatra darivanje organa kao akt milosrđa, pa se vjernici potiču na čin darivanja i na taj način pomažu transplantacijskome progra-mu. Izjava pape Ivana Pavla II.: „Sve što može po-služiti živomu grijeh je pokopati.“ predstavljala je važnu podršku darivateljskome programu. Riječki darivateljski program, kao neizostavan dio transplantacijskog programa, od samog početka pratio je dosege transplantacijskog dijela11. Na sa-mom početku transplantacijski program je domi-nantno koristio žive darivatelje, ali posljednjih dvadesetak godina prevladavaju kadaverični. Broj darivatelja je uvijek manji od broja potencijalnih primatelja. Svjetska zdravstvena organizacija smatra kako primjeren nacionalni sustav dariva-nja organa ostvaruje > 20 darivatelja na 1 milijun stanovnika u godini dana. Podatci za 2015. godi-nu pokazuju nam kako je projicirani broj darivate-lja za KBC Rijeka bio 103 na milijun stanovnika, a u Republici Hrvatskoj 41 darivatelj na milijun sta-novnika. U KBC-u Rijeka ostvari se jedna četvrtina do jedne petine svih solidnih organa namijenje-nih transplantacijskom liječenju u Hrvatskoj. Ta-kođer, stopa protivljenja darivanju organa od strane članova obitelji umrlih pacijenata u našoj ustanovi iznosi samo 2,7 %, dok je ona na nivou cijele Republike Hrvatske oko 20 %. Ovakvi izvrsni i postojani rezultati zaslužni su da je Klinički bol-nički centar Rijeka postao najznačajnija dariva-teljska bolnica u Hrvatskoj. Pristupanje Eurotransplantu 2007. godine značaj-no je unaprijedilo transplantacijski program u Re-publici Hrvatskoj. Danas je naša zemlja vodeća po broju transplantacija solidnih organa (osim pluća) u Eurotransplantu, uz najveći broj darivatelja. Trenutačno u Republici Hrvatskoj imamo četiri transplantacijska centra za bubreg i tu spadaju KBC Zagreb, KBC Osijek, KB Merkur i KBC Rijeka. Zbog svojih dobrih i postojanih rezultata Klinika za urologiju KBC-a Rijeka postala je Referentni centar Ministarstva zdravstva za transplantaciju bubrega. Suradnja između svih hrvatskih centara je svakodnevna, pa smo i njih pozvali da sudjeluju u ovom tematskom broju jer jedino zajedničkim snagama možemo održati ovako dobre rezultate. U ovome tematskom broju, osim povijesnog osvrta na same početke transplantacijske aktiv-nosti, željeli smo prikazati i brojna suvremena do-stignuća, kao i izazove u području transplantacije bubrega. S obzirom na to da je područje trans-plantacije solidnih organa multidisciplinarno, niz je autora iz različitih područja medicine, kao i centara, u tome dao značajni doprinos, na čemu im iskreno zahvaljujemo. Željeli bismo zahvaliti svim našim učiteljima, kolegama liječnicima, me-dicinskim sestrama te svom ostalom medicin-skom i nemedicinskome osoblju koje je od prvih dana, pa do današnjeg vremena, utkalo svoj dio u ostvarenje riječke transplantacijske priče. Neiz-mjerno im HVALA!Na kraju možemo citirati poznatu rečenicu Win-stona Churchilla izrečenu na početku Drugog svjetskog rata: „Never was so much owed by so many to so few“. Mislimo da se možemo složiti da 357http://hrcak.srce.hr/medicinaD. Markić, J. Španjol: Transplantacija bubrega u Rijeci – prvih pedeset godinamedicina fluminensis 2020, Vol. 56, No. 4, p. 354-357su pioniri našeg riječkog transplantacijskog pro-grama („so few“) napravili izvanredan iskorak i zajedno sa svojim nasljednicima unaprijedili život tisućama pacijenata („so much“) s bubrežnom in-suficijencijom. Naša je zadaća taj program nastaviti, unaprijediti i predati budućim generacijama. Prof. dr. sc. Dean Markić, dr. med.Prof. dr. sc. Josip Španjol, dr. med.LITERATURA1.  Fučkar Ž, Markić D, Španjol J, Valenčić M. The history of kidney transplantation at Sušak hospital. Acta Med Croatica 2011;65:323-9.2.  Markić D, Valenčić M, Maričić A, Španjol J, Rački S, Fučkar Ž. Kidney transplantation – successful story start-ed 110 years ago. Acta Med Croatica 2012;66:59-63.3.  Frančišković V, Vlahović Š, Zec J, Orlić P, Peterković V. Transplantacija bubrega – prikaz jednog slučaja. Lijec Vjesn 1971;93:849-57.4.  Frančišković V, Čohar F, Gudović A, Orlić P, Smokvina D, Strižić V et al. Iskustva nakon 40 transplantacija bubrega. Lijec Vjesn 1975;97:323-32.5.  Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju [Internet]. Hrvatski registar nadomještanja bubrežne funkcije – izvještaj za 2014. godinu. [cited 2019 Decem-ber 22]. Available from: https://www.hdndt.org/regis-tar-nadomjestanja-bubrezne-funkcije.6.  Süsal C, Opelz G. Current role of human leukocyte anti-gen matching in kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2013;18:438-44.7.  Lachmann N, Todorova K, Schulze H, Schönemann C. Lu-minex(®) and its applications for solid organ transplanta-tion, hematopoietic stem cell transplantation, and transfusion. Transfus Med Hemother 2013;40:182-9. 8.  Lachmann N, Todorova K, Schulze H, Schönemann C. Sys-tematic comparison of four cell- and Luminex-based methods for assessment of complement-activating HLA antibodies. Transplantation 2013;95:694-700.9.  Roufosse C, Simmonds N, Clahsen-van Groningen M, Haas M, Henriksen KJ, Horsfield C et al. A 2018 reference guide to the Banff classification of renal allograft pathol-ogy. Transplantation 2018;102:1795-814. 10. Gill JS, Delmonico FL. Transplant tourism versus proper travel for transplantation. Clin Liver Dis (Hoboken) 2015; 6:90-1. 11.  Živčić-Ćosić S, Bušić M, Župan Ž, Pelčić G, Anušić Juričić M, Jurčić Ž et al. Development of the Croatian model of organ donation and transplantation. Croat Med J 2013; 54:65-70. 

Kidney transplantation in Rijeka – the first fifty years

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals