Vesna Harni

Croatian

Harni, Vesna

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia

241Prvi »Wörthersee Symposium Fetomaternale Medizin«IZVJE[]A SA SASTANAKAMEETINGS REPORTSGynaecol Perinatol 2008;17(4):241–243Od 22.–27. lipnja 2008. godine u austrijskom mje-sta{cu Maria Wörth u neposrednoj blizini Klagenfurta, na obali jezera Wörthersee okru`enog Koru{kim alpa-ma, odr`an je 1. Wörthersee Symposium »Fetomaterna-le Medizin«. Simpozij je okupio ginekologe njema~kog govornog podru~ja – iz [vicarske, Njema~ke, Austrije ali i Hrvatske, {to je potaknulo guvernera Koru{ke go-spodina Jörga Heidera da tijekom pozdravnog govora u povodu otvorenja simpozija istakne austrijsko-hrvatsko prijateljstvo, te nas utje{i zbog tada svje`eg poraza na nogometnom prvenstvu.Simpozij je zapo~eo perinatalnim infekcijama i cije-pljenjem u trudno}i. Svaka `ena bi u reprodukcijskoj dobi, a prema imunolo{kom statusu, trebala pro}i docje-pljivanje protiv virusnih infekcija: morbila, mumpsa, rubeole i vari~ele. Trudno}a nije vrijeme za redovito cijepljenje, premda sva cijepljenja nisu kontraindicirana u trudno}i. Temeljno je pravilo ne cijepiti trudnice ` ivim cjepivima koja u pravilu izazivaju porast tjelesne tem-perature, ali nemaju teratogeni u~inak. Izuzetak pred-stavljaju cjepiva protiv `ute groznice i poliomijelitisa koja su posebice indicirana pri putovanjima u endemske krajeve (Centralna Afrika, Ju`na Amerika, Jugoisto~na Azija). Cijepljenje toksoidima je nasuprot tomu dopu-{teno tijekom trudno}e. Tijekom razdoblja dojenja, do-pu{tena su sva cijepljenja. Sezonsko cijepljenje protiv influence svakako treba preporu~iti trudnicama koje }e roditi u zimsko vrijeme, kada se o~ekuje najve}i broj oboljelih. Osobiti dojam ostavili su podatci o smanjenju u~estalosti konatalne toksoplazmoze prije i nakon uvo-|enja serolo{kog probira na toksoplazmozu u trudno}i. U~estalost konatalne toksoplazmoze do 1975. godine u Austriji je iznosila 50–70/10.000 `ivoro|ene djece. Po-datci iz 2001./2002. godine govore o postojanju in-fekcije u 1,6/10.000 `ivoro|ene djece. »Austrijski mo-del« se temelji na serolo{kom testiranju svih trudnica tijekom prvih 12. tjedana trudno}e, te u ponavljanju probira u seronegativnih trudnica svakih 8 tjedana te lije~enju trudnica sa serokonverzijom. Veoma uspje{nim se pokazuje i »neonatalni probir« – serolo{ki test iz krvi pupkovine kod seronegativnih trudnica, koji se provodi zadnjih pet godina.Preko 40 pozvanih predava~a nije zaobi{lo uvijek za-nimljive teme o ranim pretkazateljima preeklampsije, o hipertenziji u trudno}i, gestacijskom dijabetesu, koagu-laciji, ulozi infekcija u preranom porodu i mjestu proge-sterona u opstetriciji. Zahvaljuju}i sna`nom razvoju ultrazvu~ne dijagnostike i uop}e perinatologije, probir na kromosomopatije i na preeklampsiju je zadnjih go-dina vremenski pomaknut u prvo tromjese~je, u 12. tje-dan trudno}e. Rani pretkazatelji preeklampsije obuhva-}aju osim anamnesti~kih podataka (BMI, dijabetes me-litus, etnicitet, pojava preeklampsije u ranijoj trudno}i ili obitelji, te hipertenzija prije trudno}e), geneti~ki poli-morfizam (polimorfizam biljega trombofilije, MTHFR, antifosfolipidni sindrom), biokemijske biljege (PAPP-A, Aktivin A, VEGFR, PP-13, ADAM-12, P-selektin, pen-traksin) i sonografske biljege mjerene u 12. tjednu trud-no}e (doplersku srednju pulzatilnost a. uterinae, volu-men placente, power dopler volumen i vaskularizacijski indeks placente). Kombinacijom ranih pretkazatelja u prvom trimestru mo`e se pove}ati osjetljivost otkrivanja preeklampsije na 75%, uz 5–10% la`no pozitivnih re-zultata. Rasprava oko podjele preeklampsije na preek-lampsiju sa SGA (»small for gestational age«) i preek-lampsiju bez SGA jo{ nije dovr{ena, a raspravi }e osim doplerskih mjerenja protoka kroz uterine krvne `ile i srednje vrijednosti arterijskog tlaka u prvom tromjese~ju, svakako doprinijeti novija istra`ivanja va`nosti sr~anog udarnog i minutnog volumena trudnice. Tako se tijekom prvog trimestra bilje`e znakovito manji sr~ani udarni i minutni volumen u trudno}ama optere}enim preeklamp-sijom sa SGA (<10. pct. za gest. dob), dok su u trud-no}ama s preeklampsijom bez SGA pove}ani sr~ani udarni i sr~ani minutni volumen. Pobolj{anjem ranog otkri}a i pra}enja trudno}a optere}enih rizikom preek-lampsije i SGA bilo bi mogu}e smanjiti maternalni mortalitet za 46% i fetalni mortalitet za 65%.U~estalost gestacijskog diabetesa u Austriji je izme|u 5,9–18%, pri ~emu nema obja{njenja za{to postoje ova-kove varijacije. Posebice je nagla{ena va`nost OGTT-a kao jedine priznate metode probira u dijagnozi gesta-cijskog diabetesa. Dugo o~ekivani rezultati HAPO stu-dije (»Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outco-me«) su potvrdili da s porastom razine glukoze raste u~estalost maternalnih i fetalnih komplikacija, te zahti-jevaju mijenjanje (sni`avanje) kriterija za dijagnozu ge-stacijskog diabetesa. Prema kriterijima ACOG iz 2007. godine, OGTT treba kod visoko-rizi~nih trudnica u~initi ve} u prvom trimestru.Trudno}a predstavlja `ivotno razdoblje u kojem dola-zi do izrazitih koagulacijskih promjena: raste koncen-tracija faktora koagulacije, a opadaju razina inhibitora koagulacije i fibrinoliti~ki potencijal. U~estalost venske tromboze u trudno}i je 1/1.000–2.000 poroda, u slu~aju trombofilije rizik tijekom trudno}e raste 3–7 puta i post-partalno 5 do >20 puta. Najva`niji uzroci trombofilije su Leidenova mutacija faktora V (5% pu~anstva Europe i Amerike, 10% skandinavskih zemalja) i mutacija pro-trombina, hiperhomocisteinemia (5%), deficit antitrom-bina (<1%), proteina C (0.3%) i LAC (<1% pu~anstva). Uzrok venske tromboembolije (VTE) u trudno}i je u 80% Leidenova mutacija, a rizik VTE u trudnice s ovom mutacijom se procjenjuje na 1/500. Daleko ve}i rizik VTE od 1/3 imaju trudnice s deficitom antitrombina, no u~estalost ove mutacije je 1/5.000. Va`nu ulogu u na-242Gynaecol Perinatol 2008;17(4) Izvje{}a sa sastanakastanku VTE igra pretilost (BMI>30), pri ~emu je rizik VTE povi{en 4 puta, a rizik pulmonalne embolije 15 puta. Preporuke za terapiju akutne VTE u trudno}i obu-hva}aju primjenu niskomolekularnog heparina uz prekid heparina 24 sata prije elektivne indukcije poroda. U slu~aju VTE obvezatan je klini~ki nadzor najma nje tri mjeseca prije trudno}e, no nije nu`no davanje niskomo-lekularnog heparina, koji se preporu~uje samo ukoliko istodobno postoji i trombofilija. Kod recidi viraju}ih VTE i trombofilije primjena niskomolekularnog hepari-na je tijekom trudno}e obvezatna.U slu~aju habitualnog poba~aja i trombofilije ne po-stoje jednozna~ne smjernice temeljene na »evidence based medicine«; terapija niskomolekularnim hepari-nom mo`e biti od koristi. Kod preeklampsije i trombofi-lije primjena niskomolekularnog heparina ne donosi prednost, te se ne preporu~uje osim u klini~kim istra-`ivanjima. U slu~aju antifosfolipidnog sindroma (AFS) ogromnu ulogu igra nalaz LAC i anti-β2-GPI, dok nalaz ACA nema takav zna~aj. U slu~aju habitualnog poba-~aja i AFS mo`e se kao »sigurna i u~inkovita« preporu~iti kombinacija niskomolekularnog heparina i aspirina, unato~ nedostatku dokaza temeljenih na medicinskim ispitivanjima.Premda je povezanost vaginalne infekcije i prijevre-menog poroda sasvim »jasna«, prof. Leitich iz Be~a je u iznimno zanimljivom predavanju pokazao {to sve uz vaginalnu infekciju ima utjecaj na nastanak korioam-nionitisa i preranog poroda. Osim poznatih rizi~nih ~imbenika (raniji prijevremeni porod, pu{enje, nizak BMI, bakterijska vaginoza, afroameri~ko podrijetlo i maloljetni~ke trudno}e), va`nu ulogu igraju imunolo{ki odgovor (»hypo- i hyperresponders») i geneti~ki poli-morfizam (»gene-gene interaction« i »gene-environ-ment interaction»). Na primjeru bakterijske vaginoze (BV) i preranog poroda koji je 2,16 puta ~e{}i u trudni-ca s BV, citirana su istra`ivanja ~iji rezultati dokumenti-raju nastupanje korioamnionitisa i preranog poroda u trudnica s neadekvatnim imunolo{kim odgovorom. Ko-rioamnionitis kao rezultat ascendentne BV se pri tome javlja u trudnica ~iji je imunolo{ki odgovor manjkav – »hyporesponder«, dok se prerani porod javlja kao pre-komjerna reakcija imunolo{kog sustava uslijed o{te}enja tkiva i sistemnog upalnog odgovora – »hyperresponder« – »systemic inflammation response syndrome«. Procje-na imunolo{kog odgovora temeljem analize vaginalnog iscjetka nalazi smanjenu razinu interleukina IL-6; IL-8 i IL-1β kod »hyporespondera« s klini~kom slikom ko-rioamnionitisa, dok se kod »hyperrespondera« s prera-nim porodom nalazi pove}ana razina interleukina IL-6. Geneti~ka mutacija TNF-alpha gena ozna~ena s TNF-alpha 308A, prisutna kod 20% pu~anstva, u interreakciji s BV povisuje rizik preranog poroda za 10 puta, {to upotpunjuje sliku kompleksnog odnosa vaginalne in-fekcije i preranog poroda.Premda preporuke temeljene na »evidence based me-dicine« ne preporu~uju probir na BV u nisko-rizi~nim trudno}ama, a podatci o probiru na BV u visoko-ri-zi~nim trudno}ama su insuficijentni da bi se mogla pro-cijeniti dobrobit probira, rezultati istra`ivanja provedeni u Be~u pokazuju 45% manju u~estalost prijevremenog poroda (3% vs 5,3%) i 66% manju u~estalost porodne te`ine <1.500 g (0,4% vs 1,1%) u skupini trudnica kod kojih je vr{en probir i lije~enje BV, kandidijaze i triho-monijaze (prospektivno randomizirano istra`ivanje pro-vedeno kod 4.500 trudnica), zbog ~ega je njihova praksa rutinski probir i lije~enje vaginalnih infekcija.Istra`ivanja ureaplazmne infekcije u trudno}i ukazuju na ulogu ureaplazme ne samo u nastupanju preranog poroda, ve} i u nastanku kratkoro~nih (periventrikular-na leukomalacija), te dugoro~nih (neurolo{kih) neona-talnih komplikacija. U »CARE Paket« istra`ivanju pro-vedenom u be~koj klinici – pri ~emu su uzimani hemo-kultura trudnice neposredno prije zahvata, mikrobiolo{ki brisevi iz uterusa: plodova voda, amnion i placenta za vrijeme zahvata, kao i hemokultura iz pupkovine nakon zahvata – intrauterino je na|ena ureaplazma kod 43,9% carskih rezova u~injenih zbog prijevremenog prskanja vodenjaka ili preranih trudova, za razliku od 3% ter-minskih sekcija i 2,7% sekcija zbog drugih indikacija. Nisu sve ureaplazme jednake! PCR analizom je pokaza-no kako je 35,7% intrauterinih infekcija izazvano soje-vima Ureaplasma parvum (sojevi 1,3,6,14). U me|u-vremenu su poznati i »in vitro« rezultati prema kojima Ureaplasma parvum 3 dovodi do sna`nog porasta izlu~ivanja proinflamatornih i prostaglandin-stimulira-ju}ih citokina IL-1β, IL-6, IL-8 i TNF-alpha ~ija razina raste 12–95 puta.Jednozna~nih preporuka jo{ uvijek nema, pa ipak je za preporu~iti probir na ureaplazmu u prvom tromjese~ju (PCR test: Ureaplasma parvum?!). Ginekolo{ke pa-cijentice nije potrebno lije~iti jer je i ina~e visoka u~e-stalost infekcije (70–90%), dok se pacijentice koje `ele ostvariti trudno}u mogu lije~iti makrolidima ili doksi-ciklinom. Problem ostaje terapija u trudno}i, jer jedino klaritromicin u~inkovito prolazi fetoplacentarnu barije-ru. Na`alost, terapija klaritromicinom se u ovom tre-nutku ne mo`e preporu~iti zbog nedostatka podataka o utjecaju lijeka u humanim trudno}ama.Blokiranje aktivacije i stimulacije miometrija, te hi-perpolarizacija miometralnih stanica, pored modulacije imunolo{kog odgovora stavljaju progesteron u red lije-kova s visokim potencijalom u sprje~avanju prijevreme-nog poroda. Dosada{nja istra`ivanja su pokazala da pri-mjena 17alfa-hidroksi-progesterona u tjednoj dozi od 150 mg intramuskularno, s po~etkom izme|u 16.–20. tjedna trudno}e u visoko-rizi~nom kolektivu trudnica, statisti~ki znakovito (20,6% vs 30,7%) snizuje u~estalost preranih poroda, pri ~emu nema utjecaja na sni`enje u~estalosti poroda <1.500 g. Trudnice s cerviksom ≤15 mm treba upoznati s rezultatima drugog va`nog istra`ivanja, koje pokazuje da intravaginalna primjena 200 mg progesterona dnevno u trudnica s cerviksom ≤15 mm statisti~ki znakovito snizuje u~estalost prije-vremenih poroda (19% vs 34%), kao i poroda djece <1.500 g (13% vs 19%), a nema utjecaja na u~estalost te{kih neonatalnih komplikacija kod prijevremeno ro|e-ne djece.243Gynaecol Perinatol 2008;17(4) Izvje{}a sa sastanakaIstra`ivanje s vaginalnom primjenom progesteron-skog gela u dozi od 90 mg/dan u dvostruko-slijepoj, pla-cebo-kontroliranoj studiji nije dalo statisti~ki znakovite rezultate, zbog ~ega jo{ uvijek nema slu`benih smjerni-ca za primjenu progesterona.Grani~na podru~ja poput epilepsije i trudno}e, te bo-lesti {titnja~e u trudno}i predstavili su eksperti iz ovih podru~ja iz Klagenfurta i Graza. U~estalost fetalnih mal-formacija, koja u trudnica s epilepsijom iznosi 4–9%, raste s dozom i brojem lijekova (monoterapija 3,7%; politerapija 6,0%), te ovisi o vrsti antiepileptika. Mal-formacije se naj~e{}e javljaju pri uporabi valproinske kiseline (6,2%), potom fenitoina (3,7%), lamotrigina (Lamictal ®!!!) i gabapentina (3,2%), dok su najrje|e pri uporabi karbamazepina (2,2%). Otuda je preporuka izbjegavati ne samo valproinsku kiselinu, ve} i ~estu kombinaciju valproinske kiseline i lamotrigina. Trudni-ca s epilepsijom treba uzimati folnu kiselinu u dozi od 5 mg tijekom prekoncepcijskog razdoblja i cijelog razdo-blja trudno}e, uz vitamin K tijekom posljednjeg mjese-ca trudno}e ako uzima antiepileptike koji izazivaju en-zimsku indukciju. Odre|ivanje razine TSH treba uvrsti-ti u prekoncepcijsku obradu, pri ~emu je idealna bazalna vrijednost TSH izme|u 1–1,5 mU/L. U slu~aju plani-ranja trudno}e, kao i tijekom trudno}e, hormon {titnja~e je potrebno supstituirati ve} kod vrijednosti TSH >2,5 mU/L. U slu~aju propusta prekoncepcijskog probira, TSH treba kontrolirati nakon 14. tjedna trudno}e zbog latentne gestacijske hipertireoze koja se javlja u 5–20% trudno}a.Najve}u pozornost privuklo je »vizionarsko« preda-vanje prof. Petera Hussleina iz Be~a i predavanje prof. KTM. Schneidera iz Münchena. Prof. Husslein je u vrlo nadahnutom predavanju predstavio mogu}nosti daljnjeg razvoja porodni{tva te odvajanja dijela perinatologije koji se odnosi na nisko-rizi~ne trudno}e u zasebnu gra-nu koju bi preuzele visoko obrazovane primalje. Odluka o na~inu poroda nisko-rizi~nih trudnica bi bila u potpu-nosti prepu{tena trudnici, a porod bi se vrlo vjerojatno obavljao izvanbolni~ki, u »hotelskim« uvjetima (pratnja obitelji, apartmanski smje{taj, snimanje kamerom, bez klistira, uz glazbu, bez epiziotomije i u polo`aju koji to rodilja `eli). Utje{nim tonom je dodao kako ovakav razvoj porodni{tva ne bi umanjio zna~aj lije~nika opste-tri~ara, jer }e jo{ uvijek ostati dovoljno posla i skrbi oko visoko-rizi~nih trudno}a. Prof. Schneider iznova nagla-{ava va`nost podjele na nisko-rizi~ne i visoko-rizi~ne trudno}e, te nagla{ava kako se uspje{nost rodili{ta ne mo`e mjeriti u~estalo{}u poroda dovr{enih carskim re-zom: »U~estalost carskog reza od 15% u rodili{tima koja skrbe za nisko-rizi~ne trudno}e mo`e biti previso-ka, dok u~estalost od 60% u klinikama koja skrbe za visoko rizi~ne trudno}e mo`e biti preniska«. Ovako je jo{ jednom o`ivljena preporuka prof. Dra`an~i}a o siste-matizaciji bolnica i klinika u sekundarne i tercijarne centre, stara preko 30 godina!U nastavku simpozija odr`an je jednodnevni ultra-zvu~ni te~aj »Ultraschall Screening in der Schwanger-schaftswoche 18–23« prema smjernicama »Fetal Medi-cine Foundation« iz Londona (Prof. Nicolaides) uz »live« demonstraciju i certifikaciju.Izvrsna organizacija i bogat kulturno-zabavni pro-gram izme|u predavanja, jednostavni, susretljivi i kom-petentni predava~i, aktualne teme, nove spoznaje i smjernice uz prekrasan ambijent i obe}anje voditelja simpozija za idu}i susret na istom mjestu dogodine, istodobno su i poziv svim hrvatskim opstetri~arima na zajedni~ko dru`enje. Sva predavanja sa simpozija su snimljena na DVD, koje }e autorica teksta rado kopirati svima zainteresiranima. Slu`beni jezik simpozija je nje-ma~ki jezik.Dr.med. Vesna Harni,vesna.harniºzg.t-com.hrHrvatsko dru{tvo za perinatalnu medicinu Hrvatskoga lije~ni~kog zbora iKlini~ki bolni~ki centar Split, Klinika za `enske bolesti i porodeXXV. PERINATALNI DANI »ANTE DRA@AN^I]«Split, Jesen 2010.Glavne temeInsuﬁ cijencija ceviksaNeonatalna infekcija i sepsaTromboembolijski sindrom i poreme}aj koagulacije u perinatologijiPosebna predavanjaTrudno}a, porod i novoro|en~e u adolescenticaHumanizacija porodaSlobodna priop}enjaSastanak }e se odr`ati u Splitu, u jesen 2010 godine. O to~nom datumu i druge informacije u sljede}em broju vol. 18, No1/2009.•••••          VIJESTINEWS

Prvi »Wörthersee Symposium Fetomaternale Medizin«

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia