Abstract
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), is rare, is caused by a dysfunction of cellular immunity by an alteration of NK cells (primary) or by an excessive proliferation of activated (secondary) macrophages. It is characterized by fever, hepatosplenomegaly, cytopenia, hemophagocytosis, hypertriglyceridemia and / or hypofibrinogenemia. In conclusion, in the presence of fever, hepatosplenomegaly and cytopenia, the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) should be considered.
Key words: Fever; Hepatosplenomegaly; Cytopenia. (source: MeSH NLM)
DOI:&nbsp;https://doi.org/10.25176/RFMH.v18.n1.127

Carhuamaca-López, Gary

Luna-Muñoz, Consuelo

Mattos-Villena, Erick

Vásquez-Alva, Rolando

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Pág. 82 Rev. Fac. Med. Hum.ESCOLAR DE 7 AÑOS CON FIEBRE Y HEPATOESPLENOMEGALIA, REPORTE DE CASOConsuelo Luna-Muñoz1, Gary Carhuamaca-López1,2, Rolando Vásquez-Alva3, Erick Mattos-Villena4RESUMENLa linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), es poco frecuente, se origina por una disfunción de la inmunidad celular por una alteración de las células NK (primario) o por una proliferación excesiva de macrófagos activados (secundario). Se caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenia, hemofagocitosis, hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia.En conclusión, ante fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenia se debe de considerar el diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH).Palabras clave: Fiebre; Hepatoesplenomegalia; Citopenia. (fuente: DeCS BIREME)ABSTRACTHemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), is rare, is caused by a dysfunction of cellular immunity by an alteration of NK cells (primary) or by an excessive proliferation of activated (secondary) macrophages. It is characterized by fever, hepatosplenomegaly, cytopenia, hemophagocytosis, hypertriglyceridemia and / or hypofibrinogenemia.In conclusion, in the presence of fever, hepatosplenomegaly and cytopenia, the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) should be considered.Key words: Fever; Hepatosplenomegaly; Cytopenia. (source: MeSH NLM)1Pediatra, Servicio de Emergencia Pediátrica - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.2Docente de la Universidad Alas Peruanas.3Emergenciòlogo, Departamento de Emergencia - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.⁴Hematólogo pediatra- Departamento de Hematología Clínica - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.REPORTE DE CASOA 7 YEARS OLD GIRL WITH FEVER AND HEPATOSPLENOMEGALY, A CASE REPORTCitar como: Consuelo Luna-Muñoz, Gary Carhuamaca-López, Rolando Vásquez-Alva, Erick Mattos-Villena. Escolar de 7 años con fiebre y hepatoesplenomegalia, reporte de caso. [Reporte de Caso].2018;18(1):82-85. DOI 10.25176/RFMH.v18.n1.1274 DOI 10.25176/RFMH.v18.n1.1274 Journal home page: http://revistas.urp.edu.pe/index.php/RFMH© Los autores. Este artículo es publicado por la Revista de la Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma. Este es un artículo de Open Access distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), que permite el uso no comercial, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citadas. Para uso comercial, por favor póngase en contacto con revista.medicina@urp.peINTRODUCCIÓNLinfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es una entidad clínica poco frecuente, cuyo origen es una disfunción de la inmunidad celular, bien por una alteración de las células NK (primario) o por una proliferación excesiva de macrófagos activados, secundaria a una reacción inflamatoria exagerada (secundario). Se caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenia, hemofagocitosis, hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia, precedido en muchos pacientes de infección respiratoria superior o gastrointestinal. Pueden existir adenopatías y rash maculopapular purpúrico1,2.El diagnóstico de la HLH requiere de una alta sospecha clínica, se debe considerar simultáneamente los datos clínicos y de laboratorio, sin olvidar las variables inmunológicas, es por este motivo que presentamos este caso clínico.REPORTE DE CASOPaciente de 7 años, de sexo femenino, procedente de Iquitos – Loreto, ingresa al servicio de emergencia REPORTE DE CASOPág. 83pediátrica el 04/09/17, con un tiempo de enfermedad de un mes, por presentar fiebre intermitente, con pico máximo de 38,6°C a predominio vespertino, hiporexia, adenopatías cervicales y distensión abdominal, se agrega ictericia, dolor abdominal y rectorragia. En las dos últimas semanas, previo a su ingreso al hospital, los síntomas mejoran, pero la paciente persiste febril, con adenopatías cervicales y hepatoesplenomegalia, motivo por el cual es referida a nuestro hospital.Antecedentes personales y familiares: Gemelar I, parto domiciliario, a término. Niega alergia a medicamentos. Hace 3 años diarrea crónica y fiebre prolongada. Hospitalizada hace 1 año por tuberculosis peritoneal (tratamiento completo por 6 meses) asociada a desnutrición crónica. Padre con tuberculosis pulmonar (2012), recibió tratamiento por 6 meses.Examen físico: Peso 15 Kg. T° de 39,8ºC, resto de constantes normales. Afectación del estado general, mal estado de nutrición. Palidez de piel, no exantemas ni petequias. Mucosas parcialmente hidratadas. Adenopatías laterocervicales, de pequeño tamaño, no a otros niveles. Hiperemia faríngea. Ictericia conjuntival. No signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, blando y depresible, no doloroso a la palpación, hepatomegalia y esplenomegalia, a 7 cm del reborde costal derecho (RCD) y 5 cm del reborde costal izquierdo (RCI), respectivamente. No afectación articular. Neurológico normal.Exámenes Auxiliares• Hemograma: leucocitos 5.400/µl (neutrófilos 35%, cayados 6%, linfocitos 54%, monocitos 4%), Hb 7,8 g/dl, Htco 23,9, VCM 71 y plaquetas 99.000/µl.• Estudio de coagulación: TP: 15,5 seg., fibrinógeno:104 mg/dl, Ferritina: 339 ng/dl, VSG: 69 mm/h.• Bioquímica: PCR 14,1 mg/dl, glucosa 81 mg/dl, urea 23 mg/dl, creatinina 0,35 mg/dl, bilirrubina directa 2,61mg/dl, bilirrubina indirecta 5,2mg/dl, Na 139 mosm/l, K:4mosm/l, GOT:181U/l, GPT:163U/L, GGT:214U/L, LDH:144U/L, Albumina:1,91g/dl, Triglicéridos: 481 mg/dl. • Ex. de orina: normal, salvo cetonuria y proteinuria 1+ Aglutinaciones, Brucella, TORCH, HTLV, VIH, BK y Hepatitis virales: negativos, VEB IgG: positivo. Hemocultivo y urocultivo: negativo. • Radiografía de tórax: derrame pleural escaso.• Mielograma: Histiocitos con hematofagocitosis.• Anatomía Patológica de Ganglio cervical izquierdo: Ganglio linfático con hiperplasia folicular, histiocitosis sinusal.• Esofagograma (12/09/17): Retardo de vaciamiento gástrico, no reflujo gastroesofágico.• Ecocardiograma (13/09/17): Normal.• Ecografía doppler abdominal (13/09/17): Hepatoesplenomegalia, flujometria porta en límite inferior normal, edema portal, leve ascitis, derrame pleural escaso bilateral.• Colangioresonancia (23/09/17): Hepatomegalia marcada y esplenomegalia sin lesiones focales, múltiples ganglios retroperitoneales a manera de conglomerado, superiores, inferiores, mesentéricos y en las cadenas iliacas, escaso liquido perihepatico.• Survey Óseo (25/09/17): Densidad ósea levemente disminuida. • Colonoscopia (02/10/17): Proctocolitis inespecífica.• Endoscopia Alta (05/10/17): Gastroduodenitis inespecífica.• Ecografía cervical (06/10/17): Nódulos hipogénicos que miden 13 a 17 mm en región submaxilar derecha, en región supraclavicular izquierda y cadena yugular interna.• Gammagrafía (06/10/17): Ganglios intraparotídeos y mediastinales con un incremento del metabolismo de etiología indeterminada.MIELOGRAMAMédula Ósea con espículas, Celularidad 70%, heterogénea.Relación M/E: 3/1.Serie eritroide, diferenciada hasta ortocromáticos.Serie mieloide, en diferentes estadíos de maduración hasta segmentados.Observan Histiocitos con Hemofagocitosis (fagocitosis de eritrocitos y plaquetas).Células plasmáticas ocasionales.Linfocitos de aspecto maduro.Megacariocitos, productores.No se observa blastos. No se observa células ajenas a la médula ósea.CONCLUSIÓN: Linfohistiocitosis d/c primaria versus secundaria.Escolar de 7 años con fiebre y hepatoesplenomegalia Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):82-85.REPORTE DE CASOPág. 84La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), se origina por alteraciones en la función de los linfocitos T citotóxicos y de las células natural killer (NK). Se clasifica en primaria, secundaria y síndromes de activación macrofágica1.El HLH primaria incluye las formas familiares asociadas a mutaciones en los genes y las formas asociadas a inmunodeficiencias, se dan en niños menores de 18 meses, su herencia es autosómica recesiva y habitualmente su curso es más grave3.Si los pacientes no presentan mutaciones genéticas, asociación familiar y recurrencias, se clasifican como HLH secundarias, siendo la forma más frecuente la que se asocia a infecciones virales (virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus herpes simple, virus de la gripe aviar, virus de la inmunodeficiencia humana), bacterias (micobacterias, brucella y salmonella), hongos (cándida) y parásitos (Leishmania), en ocasiones secundaria a enfermedades autoinmunes, llamado síndrome de activación macrofágica; con menor frecuencia aparece asociado a enfermedades malignas y del sistema hematopoyético3. El síndrome de activación macrofágica ocurre como complicación de algunas enfermedades autoinmunes, es una variante de las formas secundarias2.Con respecto al cuadro clínico inicial de la HLH es inespecífico, muy similar a infecciones comunes, como infección respiratoria superior o gastrointestinal, fiebre de origen desconocido, neoplasias, enfermedades inflamatorias y autoinmunes, posteriormente se define el cuadro clínico característico, con fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, pueden existir adenopatías y rash maculopapular purpúrico, presencia de hemofagocitosis en médula ósea, o en biopsia de hueso, ganglio o de hígado; algunos pacientes pueden presentar síntomas neurológicos1.Se reporta que la fiebre está presente hasta en un 100% de los casos4, la esplenomegalia en el 81.8%4, la bicitopenia, hipertrigliceridemia y ferritina > 500 ng/ml se encuentran sólo en la mitad de los casos, la fiebre de origen desconocido es frecuente y diferenciarla de otras causas puede ser difícil. Al inicio, la mayoría de los pacientes tienen hepatitis2.Las alteraciones analíticas características son: pancitopenia, aumento de ferritina, triglicéridos y LDH, discreta elevación de enzimas hepáticas, coagulopatía, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia, hemofagocitosis y aumento de CD25 soluble en sangre. En las formas primarias el diagnóstico de certeza se realiza mediante el diagnóstico molecular. En las formas secundarias deben cumplirse al menos 5 de los 8 criterios siguientes1: • Fiebre• Esplenomegalia• Citopenias (que afecta a ≥2 de 3 células linajes)Nivel de hemoglobina <9 g / dL (<10 g / dL en menores de 4 semanas de edad)Plaquetas <100 × 103 / mcLNeutrófilos <1 × 103 / mcL• Hipertrigliceridemia (≥ 265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia (≤ 1.5g/L)• Hemofagocitos en médula ósea o bazo o ganglios linfáticos, y no evidencia de malignidad• Actividad de células NK baja o ausente• Ferritina ≥ ≥500 mcg / L• Nivel de CD25 soluble de ≥2,400 U / mLAnte un niño con fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenia progresiva de causa desconocida deberá pensarse siempre en HLH, el diagnóstico debe ser precoz para iniciar el tratamiento lo más pronto posible, siendo clave para la supervivencia del paciente.El tratamiento de HLH depende de la causa de fondo y de la gravedad de la presentación. En 1994, la Histiocyte Society publica un protocolo de tratamiento internacional para HLH (HLH-94), que se enfoca en la combinación de quimioterapia e inmunoterapia (etopósido, corticosteroides, ciclosporina A, y en ciertos pacientes, metotrexato intratecal), seguido de un trasplante de médula ósea para pacientes con F-HLH o enfermedad recurrente. Posteriormente, la Sociedad de Histiocitos diseña un nuevo protocolo, HLH-2004, que adiciona ciclosporina al inicio de la fase de inducción y agrega corticosteroides junto con metotrexato a la terapia intratecal1,3,4.En la HLH secundaria a infecciones, trastornos hematológicos, oncológicos o reumatológicos se prioriza el tratamiento de la enfermedad de fondo; en el caso de infecciones a parte del tratamiento específico se indica inmunoglobulina y corticoides1,5,6. DISCUSIÓNNuestra paciente con afectación del estado general, fiebre de origen desconocido, hepatoesplenomegalia y anemia fue hospitalizada con el diagnóstico inicial de síndrome de mononucleosis infecciosa a descartar Infección crónica de virus de Ebstein Barr (VEB), síndrome hemofagocítico a descartar linfohistiocitosis Luna-Muñoz C et al Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(1):82-85.REPORTE DE CASOPág. 85hemofagocítica secundaria, síndrome linfoproliferativo a descartar leucemia versus linfoma y desnutrición crónica, se le solicita en forma progresiva diferentes exámenes auxiliares con la finalidad de establecer el diagnóstico definitivo e instaurar el tratamiento adecuado.La paciente cumple con los siguientes criterios para diagnóstico HLH: Fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia/hipofibrinogenemia, hemofagocitos en médula ósea y ganglios linfáticos y ferritina baja en sangre.Se confirma el diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria a infección por virus de Ebstein Barr, por lo que empieza el tratamiento en base al Protocolo HLH 2004.CONCLUSIÓNEn conclusión, aunque la HLH es una condición médica potencialmente mortal, los signos y síntomas, incluyendo fiebre prolongada y hepatoesplenomegalia, pueden ser inespecíficos, el índice de sospecha debe mantenerse alto, especialmente en el contexto de ciertos trastornos clínicos, como los diagnósticos infecciosos, hematológicos, reumatológicos y los estados de inmunosupresión. El tratamiento es múltiple y está dirigido a reducir la respuesta hiperinflamatoria al mismo tiempo que se dirige al mecanismo patológico subyacente. El diagnóstico precoz con un manejo oportuno es imprescindible ya que la tasa de supervivencia es sombría si no se inicia un tratamiento oportuno.Financiamiento: Autofinanciado.Conflicto de interés: La autora declara no tener conflictos de interés en relación al contenido de este documento.Recibido: 10 septiembre del 2017Aprobado: 30 de octubre del 2017Correspondencia: Consuelo Luna MuñozDirección: Servicio de Emergencia Pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Av. Edgardo Rebagliati 490, Jesús María, Lima - Perú 15072Teléfono: (01) 2654901 anexos – 3296 - 1395Correo: luna_consuelo@yahoo.esREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  1. Esteban Y., L. O. de Jong J., Tesher M. An Overview of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatric Annal. 2017;46(8):309-313.2. Espinosa K, Garciadiego P, León E. Síndrome hemofagocítico. 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Escolar de 7 años con fiebre y hepatoesplenomegalia, reporte de caso: A 7 years old girl with fever and  hepatosplenomegaly, a case report

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