Se reporta el caso de un paciente que desarrolla enfermedad renal crónica definitiva, secundaria a miocardiopatía dilatada chasgásica de reciente diagnóstico, además de falla cardíaca crónica global y flutter auricular, requiriendo anticoagulación y hemodiálisis crónica

Macedo Linares, Ana María

Vizcarra Vizcarra, Cristhian Adolfo

Zavala Espinoza, Olenka

Spanish

Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna

168   Rev. Soc. Peruana Med. Interna 2016; vol 29 (4)Síndrome cardiorenal secundario a miocardiopatía chagásica. A propósito de un casoCardiorenal syndrome secondary to chagasic miocardiopathy. A case reportCristhian Adolfo Vizcarra Vizcarra1, Olenka Zavala Espinoza2, Ana María Macedo Linares 3anticoagulación y hemodiálisis crónica.   Síndrome cardiorenal, miocardiopatía chagásica, hemodiálisis.ABSTRACTWe report the case of a patient who presented chronic kidney disease secondary to chagasic dilated miocardiopathy, recently diagnosed, also, presented he required anticoagulation and chronic hemodialysis.   Cardiorenal syndrome, chagasic miocardiopathy, hemodialysis.INTRODUCCIÓNEl Síndrome Cardiorenal es una entidad clínica relativamente frecuente, pero poco descrita, que revela la interacción hemodinámica, neurohumoral y bidireccional que se establece entre el corazón la disfunción aguda o crónica de un órgano induce la disfunción del otro1. Su importancia radica en que la combinación de la disfunción cardíaca y renal es muy heterogénea en su presentación RESUMEN1. Médico Residente de Nefrología, Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa. 2. Médico Internista, Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, Universidad Católica de Santa María, Arequipa.3. Médico Internista y Cardióloga, Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa. que la tasa de mortalidad en pacientes con falla cardíaca aguda descompensada se incrementaba al mg/dL, asimismo es conocido que la enfermedad cardiovascular en el paciente con enfermedad renal crónica, produce hasta un 43.6% de todas las muertes en pacientes con enfermedad renal crónica terminal debido a causas cardíacas y que los eventos cardiovasculares aumentan a medida . CASO CLÍNICOprocedente de Arequipa, con antecedente de haber vivido en zona endémica de Chagas (Valle de Tambo), agricultor, sin antecedentes patológicos de importancia. Ingresa por Emergencia, el día de cinco días caracterizado por dolor abdominal, náuseas y vómitos, edema de miembros inferiores, disminución del volumen urinario y dolor toráxico retroesternal. Al examen físico, se encontraba hipertenso, en tórax se evidencia murmullo vesicular disminuido en bases, con crepitantes bibasales; ruidos cardíacos rítmicos regulares, no soplos, ingurgitación hepatomegalia y edema en miembros inferiores ++/+++ hasta rodillas.  REPORTE DE CASO   Rev. Soc. Peruana Med. Interna 2016; vol 29 (4)   169C. A. Vizcarra Vizcarra, O. Zavala Espinoza, A. M. Macedo LinaresPaciente ingresa con hiperazoemia, hiponatremia, requirió hemodiálisis de urgencia. Es evaluado por Cardiología por persistencia de dolor toráxico, evidencia de falla cardíaca y por sospecha de pericarditis urémica, evidenciándose en el electrocardiograma flutter auricular típico con respuesta ventricular controlada (Figura 1). Se le toma enzimas cardíacas con resultados función sistólica de VI y VD disminuidas moderadamente; disfunción diastólica de VI, hipocinesia global, dilatación de cuatro cavidades a predominio derecho, hipertensión pulmonar moderada y derrame pericárdico leve, con fracción de eyección de 40%. Dentro de los estudios realizados destacan Hemoglobina 13 mg/dl, Depuración de Creatinina 1,3 ml/min, ANCA – c y ANCA – p negativos; ANA negativo, C3 (73,96), C4 (18,57) y Serología para Chagas positivo (Tabla 1). Además se le realiza ecografía donde se evidencia hipotrofia renal derecha y parénquimas renales Con todos estos exámenes se llega a la conclusión de que el paciente es portador de falla cardíaca biventricular a predominio derecho: auricular; por lo que se decide iniciar tratamiento cardiopatía chagásica es diagnosticada posterior al problema renal por el que llegó nuestro paciente. Durante la hospitalización, persiste con elevación de creatinina, por lo que es ingresado a programa de hemodiálisis crónica, se evidencia requerir, incluso 400 mg al día de furosemida endovenosa (“resistencia a diuréticos”), con lo de alta con evolución favorable.  170   Rev. Soc. Peruana Med. Interna 2016; vol 29 (4)DISCUSIÓNEl Síndrome Cardiorenal es una condición fisiopatológica que describe la relación existente entre los sistemas renal y cardiovascular, evidenciándose que la disfunción primaria, aguda o crónica, de uno de ellos produce disfunción secundaria en el otro y que forma un círculo vicioso que finalmente resulta en la descompensación de ambos sistemas. Los factores de riesgo para este fenómeno incluyen la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal crónica5. Ronco clasificación basada en la disfunción orgánica inicial y la temporalidad, estableciéndose 5 tipos, que fueron ratificados por el consenso de la “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI), los La fisiopatología en el Síndrome Cardiorenal es ellos: desórdenes neurohumorales, alteraciones hemodinámicas y otros factores relacionados como la anemia y la inflamación6. Dentro de éstos, principalmente están involucrados el sistema renina – angiotensina – aldosterona, sustancias como endotelinas, arginina – vasopresina, péptido natriurético B, así como la hiperactividad del sistema nervioso central y el disbalance entre el óxido nítrico y las especies reactivas de oxígeno7. Incluso, se ha visto la participación de mecanismos inmunomoleculares, siendo la IL – 6, uno de los principales factores implicados en la interacción cardiorenal, al activar diversas vías intracelulares, que tienen que ver con la inflamación, apoptosis y metabolismo lipídico8debido a que en la insuficiencia cardíaca crónica activación continua de la actividad simpática, del SRAA, del estrés oxidativo y la disminución de la lado, la insuficiencia cardíaca crónica ocasiona anemia por diversos mecanismos, la que se asocia a cardiomegalia, empeoramiento de la fracción de eyección ventricular e incremento del PNC9. cardiorenal y de la causa que lo origine. En el cardiovascular y la progresión a la falla cardíaca crónica. Se ha visto que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta–bloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina y los antagonistas de aldosterona, reducen significativamente la mortalidad y morbilidad de la falla cardíaca crónica. Los pacientes con patología renal asociada pueden requerir dosis altas de diuréticos, por lo que se recomienda asociarlos a amiloride o antagonistas de aldosterona y en casos refractarios, debe realizarse hemodiálisis10. Debe además renal crónica, como la anemia, con el uso de eritropoyetina, ya que se ha visto que reduce la inflamación, apoptosis y fibrosis en el corazón, además tiene un efecto sobre la reducción de la de la fracción de eyección ventricular izquierda e .Este es el primer caso de síndrome cardiorenal que se reporta en nuestro país, cuya etiología fue la cardiopatía dilatada chagásica, (la cual fue diagnosticada después de la enfermedad renal), Síndrome cardiorenal secundario a miocardiopatía chagásica. A propósito de un caso   Rev. Soc. Peruana Med. Interna 2016; vol 29 (4)   171manifestada como flutter auricular, por lo que se debe recordar que la Enfermedad de Chagas es una infección parasitaria común en el Sur del Perú y otras regiones de Sudamérica, producida por el Trypanozoma cruzi que es inoculado a través de las diferentes especies de Triatoma, siendo la más frecuente en nuestra región, el T. infestans13. La Enfermedad de Chagas es la causa de miocardiopatía infecciosa más frecuente en el mundo, se presenta en la fase crónica de la enfermedad, en donde hasta un 30% de pacientes desarrollan alteraciones cardíacas. En su miocárdico intrínseco durante las fases aguda y crónica (acción parasitaria directa, perturbaciones inmunológicas, destrucción neurológica), los trastornos inducidos por la respuesta autoinmune, las alteraciones del sistema nervioso autonómico y las lesiones microvasculares con alteraciones de la microcirculación y posterior miocitólisis; que inducen alteraciones de la motilidad segmentaria y global, arritmias y trastornos de conducción, incompetencia valvular e insuficiencia cardíaca14. Debido a esto, se considera una cardiopatía dilatada fibrosante, localizada generalmente en la región posteroinferior y apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de con afectación predominantemente segmentaria de la contractilidad, con tendencia a la formación de aneurismas (sobre todo apicales), gran potencial arritmogénico (arritmias ventriculares) y tromboembólico, que puede presentarse como dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente puede simular una cardiopatía isquémica15. Los trastornos electrocardiográficos más frecuentes son: Bloqueo completo de rama derecha aislado o asociado a hemibloqueo anterior de rama izquierda, extrasístoles ventriculares, aisladas o repetitivas, alteración primaria de la repolarización ventricular, que pueda simular cardiopatía isquémica, zonas eléctricamente inactivas (ondas q), bloqueos auriculoventriculares; pueden encontrarse otras alteraciones menos frecuentes, como el bloqueo de rama izquierda, disfunción sinusal, taquiarritmia supraventricular (particularmente fibrilación auricular). Sin duda alguna, la medida más importante es la prevención y erradicación del vector y en nuestro país, se ha avanzado favorablemente en este aspecto.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Hurtado A. Síndrome Cardiorenal. Rev Per Cardiol 2008; 34 2. Pokhrel N, et al. Cardiorenal syndrome: A literature review. 3. Gansevoort R, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. The Lancet 4. Go A, et al. Chronic Kidney Disease and the Risk of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med 2004: 351: 1296-1306.S, et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43: 61 - 6.6. Tsuruya K, et al. Cardiorenal syndrome in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015 Mar; 24(2):154-62.7. Hatamizadeh P, Fonarow G, Budoff M, et al. Cardiorenal syndrome: pathophysiology and potential targets for clinical 9. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A, et al. Anemia, chronic renal disease and congestive heart failure--the cardio renal anemia syndrome: the need for cooperation between cardiologists and nephrologists. Int Urol Nephrol. 2006; 38:295-310.C. A. Vizcarra Vizcarra, O. Zavala Espinoza, A. M. Macedo Linares172   Rev. Soc. Peruana Med. Interna 2016; vol 29 (4)10. Ronco C, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. 11. Davis M, Virani S. Sub-Types and Therapeutic Management of the Cardiorenal Syndrome. En: Chronic Kidney Disease. 12. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. Pharmacological Management of Cardiorenal Syndromes. 13. Náquira C, Cabrera R. Breve reseña histórica de la Enfermedad de Chagas, a cien años de su descubrimiento y situación actual en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2009; 26(4): 494-504.14. Contreras E, et al. Cardiomiopatía chagásica (Parte 1). Avances Cardiol 2010; 30(3):225-231.15. Gascón J, et al. Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(3):285-93.Correspondencia: Dr. Cristhian Adolfo Vizcarra Vizcarra Calle San Juan de Dios 635 Arequipa, PerúCorreo electrónico: cristhianvizcarra12@hotmail.com Teléfono: 958731499Fecha de recepción del trabajo: 2 de Setiembre 2015Fecha de aceptación para la publicación: 2 de Octubre 2016Síndrome cardiorenal secundario a miocardiopatía chagásica. A propósito de un caso

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