Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”, Catedra obstetrică şi ginecologie a FECMF, Şef catedră, Institutul Mamei şi CopiluluiThis article represents a compilation of literature search and personal clinical observations on the topic of female
infertility and the use of endoscopic approaches in diagnosis and treatment of conditions related to it. The article outlines the need for the use of laparoscopy and/or hysteroscopy to assure a more precise and timely diagnosis and well as
assessment of the severity of each condition. Specific examples are included.В статье представлены результаты данных литературы и собственных наблюдений эффективности использования эндоскопических методов диагностики и лечения женщин с бесплодием в браке. Обращается внимание на целесообразность проведения лапароскопии и гистероскопии в зависимости от причины бесплодия и
степени тяжести патологического процесса, приводятся примеры тактики ведения пациентов в различных
клинических ситуациях

Gladun, S.

Opalco, I.

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

7027. Nelson KB. The epidemiology of cerebral pal-sy in term infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8:146–150 28. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al; Eunice Ken-nedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med. 2008;359:895-905. 29. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalo-graphic study. Arch Neurol. 1976;33:696–705 30. The Consultative Council on obstetric and pedi-atric mortality and morbidity.-annual report, Melbour-ne;2004.31. Vannucci, R. and Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ishemic Encephalopathy. Pediatrics . 1997;100;1004-1114 32. Cochrane Library, 2010ÎN AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN© S.Gladun, I. Opalco S.Gladun, I. Opalco METODE ENDOSCOPICE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTULINFERTILITĂŢII LA FEMEI Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N.Testemiţanu”Catedra obstetrică şi ginecologie a FECMF Şef catedră - dr.hab.şt.med., profesor universitar Olga CerneţchiInstitutul Mamei şi Copilului (directorul general, dr.med.,conf.cercet S.Gaţcan)SummaryENDOSCOPIC METHODS IN THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF FEMALE INFERTILITYKey words: Infertility, laparoscopic treatment of infertility, hysteroscopy, endometriosis and infertility, Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), tubal impermeability.This article represents a compilation of literature search and personal clinical observations on the topic of female infertility and the use of endoscopic approaches in diagnosis and treatment of conditions related to it. The article out-lines the need for the use of laparoscopy and/or hysteroscopy to assure a more precise and timely diagnosis and well as assessment of the severity of each condition. Specific examples are included.РезюмеЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯКлючевые слова: бесплодие в браке, лапароскопическое лечение бесплодия, гистероскопия, эндометриоз и бесплодие, синдром поликистозных яичников, трубный фактор бесплодияВ статье представлены результаты данных литературы и собственных наблюдений эффективности ис-пользования эндоскопических методов диагностики и лечения женщин с бесплодием в браке. Обращается вни-мание на целесообразность проведения лапароскопии и гистероскопии в зависимости от причины бесплодия и степени тяжести патологического процесса, приводятся примеры тактики ведения пациентов в различных клинических ситуациях. Actualmente infertilitatea prezintă o gravă problemă medicală şi socială cu care se adresează de la 8 până la 15% din cupluri, rata infertilităţii femi-nine constituind cca 50% din toate cazurile cuplurilor sterile. [8]Răspîndirea şi perfecţionarea metodelor reprodu-cerii asistate a permis eficientizarea considerabilă a tratamentului infertilităţii, reducând întrucâtva rolul chirurgiei reconstructive, executate preponderent cu folosirea tehnologiilor endoscopice. Totuşi sunt în 71continuare actuale şi incontestabile indicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei şi histeroscopiei ca manipu-laţii de bază în procesul de diagnosticare şi tratament chirurgical al infertilităţii feminine. [7]În prezent, datorită perfecţionării calităţii siste-melor optice, a utilajului şi instrumentelor a crescut sensibilitatea şi informativitatea diagnosticului endo-scopic, s-au lărgit cu mult posibilităţile laparoscopiei şi histeroscopiei chirurgicale. [1, 3, 7]În prezenţa indicaţiilor pentru chirurgia reconstruc-tivă, conform datelor prezentate de mai mulţi autori în literatura de specialitate, rezultatele tratamentului laparoscopic pot fi comparate cu cele ale intervenţii-lor laparotomice. Prevalenţa avantajelor intervenţiilor laparoscopice faţă de cele laparotomice este incontes-tabilă [7] şi se explică prin:1. Reducerea duratei de spitalizare.2. Rata scăzută de ileus postoperator.3. Recuperare postoperatorie mai rapidă. 4. Morbiditate redusă.5. Scăderea frecvenţei procesului aderenţial post-operator.Reducerea riscului apariţiei şi gradului de exprima-re a procesului aderenţial la efectuarea laparoscopiei sunt eventual legate de lipsa contactului ţesuturilor cu talcul de pe mănuşi şi fibrele de tifon, de sângerarea redusă prin acţiunea pneumoperitoneului şi de lipsa uscării suprafeţei organelor la efectuarea manipulaţii-lor într-un spaţiu închis. [1, 7]Indicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei în caz de infertilitate sunt:I. Laparoscopia diagnosticăII. Laparoscopia operatorie 1. Liza aderenţelor. 2. Fimbrioplastie.3. Sondajul ghidat al trompelor uterine (canularea).4. Endometrioza.5. Drillingul capsulei ovariene (SOP). 6. Managementul hidrosalpinxului la pregătirea pentru FIV:- tubectomia- ocluzia tubară proximală cu salpingoneostomie Laparoscopia diagnostică este pe larg aplicată în identificarea cauzelor responsabile de infertilita-te. Una din etapele căutării diagnostice o constituie aprecierea competenţei morfofuncţionale a trompelor uterine. Cel mai frecvent se aplică metodele trans-cervicale: metrosalpingografia, laparoscopia şi histe-ro-salpingosonografia cu contrast. Cu acelaşi scop se poate de efectuat canularea trompelor uterine – meto-dă radiologică (salpingografia selectivă) şi canularea histeroscopică sub control laparoscopic. Conform datelor prezentate în National Institute of Clinical Exellence (NICE) Guideline. Fertility 2004, pacientelor care nu prezintă anamneză de maladie in-flamatorie pelvină, sarcină ectopică, endometrioză, cu scop de apreciere a permeabilităţii trompelor uterine, li se va propune metrosalpingografia (MSG). Această investigaţie are o informativitate destul de înaltă, este mai puţin invazivă şi mai puţin costisitoare (Grad B). În cazul pacientelor cu anamneză ginecologică com-plicată, pentru depistarea patologiei trompelor uteri-ne, dar şi a altor organe ale bazinului mic se recoman-dă laparoscopia cu cromosalpingoscopie (Fig.1, 1A). (Grad B). [7]Laparoscopia oferă o informaţie amplă despre gra-dul procesului aderenţial din bazinul mic (Fig 2., 2A), gradul de afectare a trompelor uterine şi ovarelor, ceea ce face posibilă prognozarea eficienţei tratamentului ulterior şi permite elaborarea corectă a tacticii pentru fiecare caz clinic concret.În caz de hidrosalpinx uni- sau bilateral depistat in-traoperator la femeile cu infertilitate, este raţională efec-tuarea tubectomiei la toate femeile ce urmează să aplice tratamentul cu FIV, astfel fiind asigurate şanse mai mari pentru obţinerea sarcinii. Ocluzia laparoscopică a trompelor în caz de hidrosalpinx prezintă o alternativă ce are acelaşi scop ca şi tubectomia – creşterea eficacităţii tratamentului prin FIV (NICE Guideline 2004 Infertil-ity, Johnson et al. 2004 Cochrane Systematic Rewiews 2009 Issue 4). [citat din 7]Necesitatea efectuării laparoscopiilor diagnosti-ce la pacientele cu infertilitate idiopatică (în prezen-ţa ovulaţiei, trompelor permeabile conform MSG şi datelor satisfăcătoare ale spermogramei), rămâne subiectul unor discuţii active. Soluţia de ultima oră în caz de infertilitate idiopatică este evitarea etapei investigaţiei laparoscopice (by-pass) (Fatum et al. (2002), Balasch (2000), Badawy et al. (2008)). Au-torii citaţi sunt unanimi în părerea de a purcede direct la metodele reproducerii asistate (FIV, ICSI). O astfel de tactică se consideră mai avantajoasă din punct de vedere economic şi mai eficientă ca timp. În calitate de replică la această părere sunt argu-mentele altui grup de autori, care afirmă că la efectu-area laparoscopiei la femeile cu infertilitate şi MSG normală, în 21 -78 % de cazuri se depistează modifi-cări patologice (Cundiff et al. 1995, Tanahatoe et al. (2003), Capelo et al (2003), Nakagawa et al (2007)). Din practica clinicii noastre la fel s-a observat că trata-mentul chirurgical endoscopic adecvat al acestor pato-logii duce în multe cazuri la instalarea sarcinii. O categorie aparte de paciente, ce necesită abor-dare individualizată în alegerea tacticii de investigaţii şi tratament o constituie femeile din grupul de vârstă avansată şi cele cu factori multipli de infertilitate. În aceste situaţii rolul aplicării neîntârziate a FIV în locul abordării chirurgicale este incontestabil [7, 10]. Totuşi este obligatorie excluderea unor astfel de stări pato-logice cum ar fi hidrosalpinxul, polipii endometriali etc., ce ar putea influenţa negativ rezultatele FIV. Cu scopul restabilirii competenţei funcţionale a trompelor uterine se efectuează următoarele interven-ţii laparoscopice (Fig 3, 3A):721. Liza aderenţelor. 2. Fimbrioplastia. 3. Cateterizarea controlată a trompelor uterine în caz de obstrucţie a osteum tubaris. Conform datelor National Institute of Clinical Exellence (NICE) Guideline. Fertility 2004, la feme-ile cu leziuni uşoare ale trompelor uterine, tratamen-tul chirurgical este mult mai eficient decât renunţarea la el. (Grad B). În cazul afectării medii sau grave a trompelor, FIV trebuie să fie metoda de primă alegere. (RCOG Guidelines: Grad B).În procesul examinării cuplului cu infertilitate, în lipsa conturării trompelor la MSG, această investiga-ţie se recomandă a fi repetată pentru excluderea posi-bilităţii spasmului tubar în timpul procedurii (Fig.4). În caz de ocluzie tubară proximală confirmată se va folosi metoda cateterizării radiografice sau canulării histeroscopice sub controlul laparoscopiei (Fig.4 A). Aceste metode de abordare a problemei creează şanse reale pentru instalarea sarcinii în multe cazuri. (Na-tional Institute of Clinical Exellence (NICE) Guide-line. Fertility 2004, Grad B). Una din cauzele frecvente ale infertilităţii este endometrioza, care se plasează pe al doilea loc în structura etiologiei acestei probleme. La 20-60% din pacientele care s-au adresat cu problema infertilităţii se atestă endometrioza cu diversă localizare.[11] La efectuarea laparoscopiei pot fi vizualizate următoarele variante de heterotopii endometrioide: I. Endometrioză tipică (Fig. 5, 5A)- Heterotopii negre- Heterotopii albastreII. Endometrioză atipică (Fig 6, 6A)- Heterotopii roşii - Heterotopii albe- Heterotopii galben-maronii - Defect peritoneal Conform Clasificării Societăţii Americane de me-dicină reproductivă (1996), ce se bazează pe datele examinărilor laparoscopice, există următoarele stadii Fig. 1. Tablou laparoscopic normalFig. 2. Proces aderenţial neexprimat.Fig. 1A. Proba pozitivă cu albastru de metilenFig. 2A. Grad avansat al procesului aderenţial.73Fig.3. Liza aderenţelor cu folosirea de foarfece.Fig. 4. Obstrucţie bilaterală proximală a trompelor uterine. Fig. 3A. Fimbrioliza: două incizii perpendiculare pe porţiunea ampulară a trompei.Fig. 4 A. Cateterizarea histeroscopică a trompelor uterine. Fig. 5. Endometrioză tipică, heterotopii negre. Fig. 5A. Tabloul histologic al heterotopiilor negre. Sunt prezente glande şi stromă tipică. de răspândire a endometriozei genitale externe:- Stadiul I (minim) - 1-5 puncte - Stadiul II (uşor) - 6-15 puncte- Stadiul III (moderat) -16-40 puncte- Stadiul IV (sever) - > 40 puncteÎn opinia lui Jacobson et al. [4], tratamentul laparoscopic al gradului minim şi uşor (stadiile I şi II) duce la creşterea frecvenţei instalării sarci-nii. Efectul tratamentului chirurgical asupra ferti-lităţii în caz de forme moderate şi severe (stadiile 74Fig. 6. Endometrioză atipică, heterotopii roşii. Fig. 6A. Tabloul histologic al heterotopiilor roşii. Glande active înconjurate de stromă. Fig. 7. Structura patologiei intrauterine depistate histeroscopic la femei cu infertilitate. III şi IV) de endometrioză genitală este discutabil. Totodată, majoritatea autorilor evidenţiază efectul benefic asupra şanselor pentru instalare a sarcinii a exciziei chisturilor endometriale ce depăşesc di-mensiunile de 3 cm. Încă o indicaţie frecventă pentru tratamentul chi-rurgical laparoscopic o constituie sindromul ovarelor polichistice (SOP), înregistrat în 68% de cazuri prin-tre femeile ce se adresează cu dereglări ale funcţiei menstruale şi hirsutism. Tactica existentă şi adaptată de conduită a pacientelor cu SOP presupune următoa-rele direcţii [7, 8, 10]: - Modificarea stilului de viaţă : reducerea masei corporale ≥10%- Tratament cu Clomifen citrat sau Tamoxifen - Reducerea rezistenţei la insulină: Metformina - Drillingul laparoscopic al capsulei ovarelor � in-seminarea intrauterină Vs gonadotropine- FIV/ICSI Conform datelor RCOG Guidelines şi NICE (2004), drillingul laparoscopic al capsulei ovarelor prin DTC sau lasercoagulare este o metodă eficien-tă de tratament al anovulaţiei la femei cu SOP şi re-zistenţă la Clomifen citrat (Grade A). Totodată, este preferabilă strategia minimalizării cantitative a punc-telor de DTC per capsulă ovariană ( nu se va depăşi numărul de 4 DTC de 40W la fiecare ovar). Ca rezul-tat al drillingului se reduce nivelul androgenilor cir-culanţi cu restabilirea ciclurilor ovulatorii, frecvenţa ovulaţiei ridicându-se la 80%, iar frecvenţa instalării sarcinii în următoarele 12 luni – la 54-58% [7].Nu poate fi subestimată importanţa histeroscopiei ca metodă endoscopică de examinare şi tratament în cazul infertilităţii. Factorul uterin constituie cca 10% din structura etiologică a infertilităţii. Un real ajutor îl prezintă histeroscopia în diagnosticul polipilor cer-vicali şi endometriali, a nodulilor miomatoşi submu-coşi, a anomaliilor de dezvoltare a uterului, sinechiilor intrauterine, corpilor străini în cavitatea uterului, hi-perplaziei şi al cancerului endometrului [1,2, 3].Conform datelor literaturii de specialitate, depis-tarea patologiei intrauterine în timpul histeroscopiilor la paciente cu rezultate normale ale ecografiei atinge 20-40%, iar efectuarea obligatorie a histeroscopiei înainte de procedura FIV şi tratamentul preventiv al patologiei depistate asigură şanse mult mai mari de 75obţinere a sarcinii [5, 6, 9]. Este necesară efectuarea histeroscopiei tuturor pacientelor în procesul pregăti-rii pentru FIV. La 43,6% din pacientele cu infertilitate cărora li s-a efectuat histeroscopia în clinica noastră, a fost depistată patologia intrauterină, totodată la ju-mătate din cazuri la investigaţiile preventive (USG, MSG) aceasta nu a fost identificată. Datele studiului nostru privind structura patologiei intrauterine sunt prezentată în figura 7.Conform datelor lui Makrakis E. et al., care a efec-tuat examinări histeroscopice la paciente cu 2 tentati-ve nereuşite de FIV în anamneză, la 36,6% din ele a fost depistată patologia intrauterină. La femeile cărora li s-a efectuat histeroscopia sarcina s-a obţinut cu o frecvenţă statistic veridic mai înaltă faţă de pacientele cărora nu li s-a efectuat histeroscopia înainte de pro-cedura FIV [6]. Astfel, metodele endoscopice contemporane de diagnostic şi tratament, cum sunt laparoscopia şi his-teroscopia, prezintă atribute indispensabile în lupta cu infertilitatea. Aplicarea lor corectă şi neîntârziată uşu-rează şi grăbeşte stabilirea diagnosticului şi elaborarea tacticii adecvate de tratament, cu obţinerea mai rapidă a rezultatului dorit. Un rol prioritar pentru dezvolta-rea şi accesul la metodele endoscopice în staţionarul ginecologic îl constituie perfecţionarea aspectului de asigurare cu utilaje şi instrumentar – problemă actuală pentru medicina din Republica Moldova. Bibliografie1. Cerneţchi O., Ştemberg M. Metodele de diagnos-tic instrumental în ginecologie. Biblioteca medicului practician. Chişinău 2012., 110 p.2. El-Mazny A., Abou-Salem N., El-SherbinyW., Saber W. Outpatient hysteroscopy: a routine investiga-tion before assisted reproductive techniques. Fertil Ster-il. 2010 Jul 15.3. Isaacson K. Operative office hysteroscopy. OB-GYN.net. 2010 4. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4)5. Larusso F., Ceci O., Bettocchi S., et al. Office histeroscopy in an vitro fertilization program. Gynecol Endocrinol. 2008 Aug; 24(8):465-9.6. Makrakis E., Hassiakos D., Stathis D., et al. Histeroscopy in women with implantation failures after in vitro fertilization: findings and effect on subsequent pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):181-7.7. Mohamed El Sherbiny, Laparoscopy in Infertility An Avidence Based View. OBGYN.net. 2011.8. Moşin V. Ginecologie reproductivă. Chişinău, 2010, p. 856.9. PluccinoN., Ninni F., Angioni S., et al. Office hysteroscopy in infertile women: effects of gynecolo-gist experience, instrument size, and distention medium on patient discomfort. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mai-Jun;17(3):344-50.10. Tulandi Т., Up to Date 19.2:May 201111. Tulandi T, Al-Took S: “Reproductive outcome after laparoscopic excision and electrocoagulation of mild endometriosis.” Fertil Steril 1998, 69:229-31.© I. Opalco, Diana MadanI. Opalco, Diana MadanMARCHERII BIOCHIMICI CA FACTORI DE PREDICŢIE ÎN NAŞTEREA PREMATURĂInstitutul Mamei şi Copilului, Director şt.med. conf.cert. Ştefan Gaţcan SummaryBIOCHEMICAL MARKERS FOR THE PREDICTION OF PRETERM BIRHThe medical and economic burdens of suspected spontaneous preterm labour that leads to preterm delivery (PTD) or preterm birth (PTB) are substantial for both the family and the healthcare system. The accurate diagnosis of preterm labour and prediction of PTL and prediction of PTD or PTB in symptomatic women presenting for care is an ongoing and important goal for healthcare givers to enable targeting of effective treatments and avoidance of unnecessary inter-vention. In this article are reflected all the information from the specific publication about the importance of biochemi-cal markers in contemporary obstetrics practice. They are presenting facts about conditions for testing and interpreta-tion of the results. Recently, there has been increasing interest in identifying risk assessment markers that would aid in refining the clinical estimate of the probability that PTL in symptomatic women will eventually result in PTD or PTB. 

Эндоскопические методы в диагностике и лечении женского бесплодия

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/17697/1/Metode_endoscopice_in_diagnosticul_si_tratamentul_infertilitatii_la_femei.pdf

Эндоскопические методы в диагностике и лечении женского бесплодия

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova