A abordagem atual do paciente com diarréia aguda é apresentada.We herein present the guidelines for the approach of the patient with acute diarrhea

Oliveira, Ricardo B.

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Cadernos Espinosanos (E-Journal)

DIARRÉIA  AGUDA  ACUTE DIARRHEARicardo B. de OliveiraDocente.Divisão de Gastroenterologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Ricardo B. de Oliveira. Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas – Campus UniversitárioCEP 14048-800 - Ribeirão Preto – SP. Tel: (16) 602 2457.OLIVEIRA  RB. Diarréia aguda. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 257-260, abr./dez. 2003.RESUMO - A  abordagem atual do paciente com diarréia aguda é apresentada.UNITERMOS - Diarréia Aguda. Condutas Terapêuticas.257GENERALIDADESA cada ano, um grande número de pessoas, nomundo inteiro, apresenta, pelo menos, um episódioagudo de diarréia. A maioria desses episódios causadesconforto tolerável e se resolve espontaneamente,em horas ou poucos dias, sem tratamento; quando adiarréia é intensa, ou acompanhada de sangramento,dor abdominal, febre ou outros sintomas, a busca deatenção do médico é a regra. Este capítulo apresentauma abordagem prática das diarréias agudas.Diarréia resulta de anormalidades funcionais dotubo digestivo,que produzam redução da absorção ouaumento da secreção de água e eletrólitos .Secreção anormal - Diversos microorganis-mos (Vibrião da cólera, cepas de Escherichia coli,espécies de Salmonella, Campylobacter jejuni, etc)colonizam a luz intestinal e  produzem toxinas capazesde ativar mecanismos de estímulo à secreção, exis-tentes na mucosa intestinal (ativação da adenilatoci-clase ou da guanilatociclase, alterações das tightjunctions  intercelulares,  liberação de serotonina pe-las células enterocromafins do intestino). Nesses ca-sos, há pouca ou nenhuma inflamação e é  mínima alesão direta ao epitélio intestinal, o qual é colocado emfuncionamento inapropriado.Absorção defeituosa e perda anormal - Ocor-re, quando há dano ao epitélio intestinal. Esse danopode ser limitado à membrana das microvilosidadesdo epitélio ou ser extenso, com a descamação do epi-télio e formação de úlceras, como as que decorremda intensa inflamação em resposta a microorganis-mos invasivos (espécies de Shigella, por exemplo).Muitas vezes, além de má-absorção, há exsudação deplasma, sangue e fluidos inflamatórios, que contribu-em para a diarréia.Diarréia osmótica - Defeitos da absorção  denutrientes no intestino delgado, assim como ingestãode substância inabsorvíveis ( laxativos, fenformina )resultam  em resíduos de osmolaridade elevada na luzdos cólons, que impedem a absorção de água, aindaque o epitélio se  encontre normal .Motilidade anormal - Grandes volumes intra-luminares, resultantes dos mecanismos antes expos-tos, estimulam, reflexamente, a motilidade intestinal,tornando o trânsito intestinal rápido, o que contribuipara a diarréia. Toxinas ou fármacos (eritromicina,  porexemplo) que  determinam a instalação de padrões demotilidade propulsivos têm o mesmo efeito.Mecanismos combinados - Quando há infla-mação na parede intestinal, tanto a secreção de ele-trólitos e de muco, como a motilidade propulsiva, éMedicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DIGESTIVAS36: 257-260, abr./dez. 2003  Capítulo I258Oliveira RBestimulada por mecanismos que envolvem  a ação di-reta, bem  como a intermediada pelo sistema nervosoentérico de mediadores de inflamação sobre as glân-dulas e a musculatura lisa do intestino.DIAGNÓSTICOO diagnóstico de diarréia não apresenta, emgeral, dificuldades: o próprio paciente o firma correta-mente. Ao médico caberá:1. confirmar o diagnóstico, certificando-se de que adiarréia relatada é real, e não apenas a passagemfreqüente de fezes formadas;2. avaliar a gravidade, com atenção para:- volume das perdas;- estado de hidratação;- presença de febre;- presença de hematoquesia ( sangue nas fezes);- presença e características de dor abdominal;- envolvimento simultâneo de outros órgãos ou sis-temas;3. esclarecer se o comprometimento é de segmentosdistais (evacuações são muito freqüentes, com san-gue vivo, urgência ou tenesmo) ou proximais (eva-cuações em pequeno número, volumosas) do tubodigestivo;4. obter evidência sobre a etiopatogenia (infecciosa, portoxina pré-formada, iatrogênica, etc). A Tabela Iapresenta causas comuns de diarréia iatrogênica.A Tabela II apresenta os principais agentes in-fecciosos, que causam diarréia aguda.mocmumocosuedseõçacideM-IalebaTaiérraidrasuacedlaicnetopsovitaxaL-socitóibitnA-sociténicorP-animrofneF-socitéruiD-anicihcloc,lonirupolA-anilifoeT-soirótamalfniitnA--raidmasuaceuqsosoiccefnisetnegA-IIalebaTadugaaiéretnegASAIRÉTCAB)sortuoearelóc(seõirbiV-- ilocaihcirehcsE acinêgixotoretne- ilocaihcirehcsE acinêgotaporetne- ilocaihcirehcsE *acigárromehoretne- ilocaihcirehcsE "avitagerga"oretne- ilocaihcirehcsE *avisavnioretne- PPSallegihS *- PPSallenomlaS *- PPSretcabolypmaC *acitilocoretneainisreY-- eliciffidmuidirtsolC **airetcabociM-SOIRÁOZATEM- silarocretssediolygnortS- PPSamosotsihcS *SOIRÁOZOTORP- silanitsetniaidráiG- muvrapmuidiropsotpirCaidíropsorciM-- illebaropsosI- sisnenateyacaropsolcyC- *acitilotsyhabeomatnE- ilocmuiditnalaBSURÍVsurívatoR-surívonedA-surívicilaC-surívortsA-*surívolagemotiC-aigarroretneedasuaC*259Diarréia agudaCONDUTASAs seguintes informações são relevantes paraa definição de condutas em pacientes com diarréiaaguda:1. a maioria dos episódios de diarréia aguda é autoli-mitado;2. a cultura de fezes é positiva em uma minoria deepisódios;3. a maioria das cepas de Escherichia coli,Salmonela e Shigella é sensível às quinolonas;4. a probabilidade de infecção por Shigella  é expres-siva, quando há hematoquesia;5. em indivíduos imunocompetentes, a evolução doquadro clínico de Shigellose, mas não deSalmonellose,  é influenciada, favoravelmente, pelaadministração de antimicrobianos;6. o risco para a síndrome hemolítico/urêmica é ele-vado, quando se administram antibióticos a porta-dores de Escherichia coli O157 H7  (portadora dobacilo de Shiga) ;7. o uso de antibióticos contribui para o desenvolvi-mento de cepas de microorganismos resistentes,implica em risco de iatrogenia e de colite pseudo-membranosa;8. as manifestações da infecção pelo Campylobacterjejuni são abreviadas pela administração de eritro-micina.A - Indivíduos previamente hígidos1) Temperatura < 380C, sem hematoque-sia, manifestações sistêmicas ou sinais de desi-dratação ausentes• Restringir a atividade física.• Manter a hidratação, por via oral -  reduzir aingestão de alimentos e aumentar a de líquidos.• Considerar a administração judiciosa de lo-peramida ou difenoxilato, prescrevendo doses indivi-duais, conforme a necessidade.• Administrar antimicrobianos no contexto deepidemia ou surto por microorganismo conhecido, parao qual haja tratamento de eficiência comprovada.• Coletar fezes para cultura, se quadro durarmais de 48 h.2) Temperatura > 38 oC, sem hematoque-sia, manifestações sistêmicas ou sinais de desi-dratação ausentes• Restringir a atividade física.• Manter a hidratação pela via oral; reduzir aingestão de alimentos e aumentar a de  líquidos.• Considerar a administração judiciosa de lo-peramida ou difenoxilato, prescrevendo doses indivi-duais, conforme a necessidade.• Coleta de fezes para cultura e parasitológicos.• Manter o paciente  sob observação; adminis-trar antimicrobianos, se febre perdurar por mais de 48h, se manifestações sistêmicas aparecerem ou se hou-ver a suspeita forte de infecção por microorganismopara o qual haja tratamento com eficiência compro-vada (p. ex. Shigella SP).3) Com hematoquesia, manifestações sis-têmicas ou sinais de desidratação ausentes• Restringir a atividade física.• Manter a hidratação, com preferência pelavia oral; reduzir a ingestão de alimentos, e aumentar ade líquidos.• Não administrar loperamida ou difenoxilato,se houver suspeita de infecção por Escherichia coli,portadora da toxina de Shiga (STEC).• Avaliar a necessidade de transfusão de san-gue.• Considerar diagnóstico diferencial com ascausas de hemorragia digestiva baixa.• Internar e realizar endoscopia imediatamen-te, se o volume de sangue perdido for expressivo.• Administrar antimicrobiano, apenas se hou-ver  suspeita forte de infecção por microorganismo,para o qual haja tratamento com eficiência compro-vada ( p. ex., Shigella).4) Temperatura >38 oC, com manifestaçõessistêmicas expressivas• Restringir a atividade física.• Manter a hidratação, com preferência pelavia oral; reduzir a ingestão de alimentos, e aumentar ade líquidos; se a via oral for inviável, ou a desidrata-ção moderada ou grave, internar imediatamente e ini-ciar hidratação parenteral.• Administrar loperamida ou difenoxilato judi-ciosamente, se o número de dejeções for elevado. • Coletar fezes para cultura e parasitológico.• Administrar  antimicrobianos.• Adotar medidas terapêuticas, apropriadas àsmanifestações sistêmicas.B- Pacientes  imunocomprometidosCuidados gerais, como os delineados  para indi-víduos previamente hígidos.260Oliveira RBC- Diarréia nosocomialO Clostridium difficile  é causa importante deinfecção. A pesquisa das toxinas A e B do Clostridiumdifficile,  nas fezes, deve ser feita prontamente, sem-pre que o paciente esteja tomando antibióticos; caso oresultado seja negativo, a retossigmoidoscopia poderevelar pseudomembranas que permitam o diagnósti-co. Ocasionalmente, em hospitais,  ocorrem surtos dediarréia, que podem ter como causa intoxicação ali-mentar, vírus ou bactérias, como Escherichia  coli;pela concomitância de co-morbidades que fragilizamos pacientes, a administração precoce de antimicro-bianos deve ser considerada.  A Tabela IV apresentaas outras causas mais freqüentes de diarréia apresen-tada por pacientes hospitalizados. Em portadores dedoença vascular, e, particularmente, no pós-operató-rio imediato de prótese aórtica, a possibilidade de coliteisquêmica deve ser explorada.meaiérraidedserodasuacsetnegA-IIIalebaTsodimirpedonumisetneicap- muidiropsotpyrCmuidiropsorciM-illebaropsosI-ailbmalaidráiG-rraB-nietspEsuríV-sepreH- xelpmis- sisolucrebutmuiretcabocyM- isueneibnoozotycoretnEsilarocretssediolygnortS-silanitsetniatatpeS-acitylotsihabeomatnE-surívolagemotiC-- eralullecartni-muivamuiretcabocyMainegortaI-laimocosonaiérraidedsasuaC-VIalebaTocitílarapoelÍ)laxodarapaiérraid(amolaceFsadartnecnocetnemavissecxe,siaretnesateiDsiaimocosonseõçcefnIsagorDacimêuqsietiloCaivérpoãçidnocedavidiceRoãsserpussonumIsocitóibitnAColetar  fezes para cultura e parasitológico eobtenção de aspirado duodenal para exame micros-cópico, no atendimento inicial.Considerar a possibilidade de infecção por agen-tes oportunistas ( Tabela III)  em portadores de SIDA;o próprio HIV é causa de diarréia.Administrar antimicrobianos e antiparasitáriosprecocemente, em doses mais elevadas e por temposmais longos do que habitualmente, em pacientes semimunodepressão.OLIVEIRA RB. Acute diarrhea. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 257-260, apr./dec. 2003.ABSTRACT -  We herein present the guidelines for the approach of the patient with acutediarrhea.UNITERMS - Diarrhea, Acute. Therapeutical Approaches.NACHAMKIN I;  RELLER LB; OSTERHOLM MT; BENNISH ML &PICKERING LK. Practice guidelines for the management ofinfectious diarrhea. Clin Infect Dis 32: 331-350, 2001.2 - THIELMAN NM & GUERRANT RL . Acute infectious diarrhea. NEngl  J Med 350: 38-47, 2004.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA1 - GUERRENT RL; VAN GILDER T; STEINER TS; NATHAN M.THIELMAN NM;  SLUTSKER L; TAUXE RV;  HENNESSY T;GRIFFIN PM;  DUPONT H;  SACK RB;   TARR P;  NEILL M;

Acute diarrhea

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