Lupus nephritis, pregnancy and rituximab

Abstract

La nefritis lúpica (NL) proliferativa es una de las complicaciones más graves del LES. La respuesta terapéutica con los esquemas clásicos no existe en el 20 al 70% de los casos, siendo la amplitud de dicho rango explicada por variaciones étnicas, falta de consenso en la definición de remisión, diferencias en los tiempos de tratamiento, seguimiento y en la clase de NL. En presencia de NL recidivante o refractaria los tratamientos y el nivel de evidencia sobre su eficacia son más limitados. Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (ratón-humano) dirigido contra el antígeno CD 20 localizado en la superficie celular de los linfocitos B. Estos participan en la patogénesis del LES a partir de su maduración en células plasmáticas, producción de anticuerpos, secreción de citoquinas proinflamatorias, presentación de autoantígenos a las células T y en la activación de células T. La administración de rituximab genera un rápido y sostenido descenso de los linfocitos B CD 20+ circulantes y una reducción de los títulos de auto-anticuerpos. Se reportó una disminución significativa en los niveles de antiDNA a partir de la semana 14 y de los niveles de IgM, sin compromiso de IgG ni de IgA. Se detectó droga activa en sangre periférica luego de la semana 24 de la última infusión. La depleción de linfocitos B se puede mantener por 6 meses, su reconstitución es heterogénea y puede tardar más de un año. Esta linfopenia selectiva tendría un valor predictivo de respuesta terapéutica, la remisión clínica prolongada tendría asociación con repoblación incompleta de células B de memoria varios años luego del tratamiento. En estudios observacionales realizados en pacientes con NL refractaria se reportó respuesta terapéutica con rituximab entre 67-77 % luego de 6 a 12 meses de seguimiento. Sin embargo los resultados del estudio Lupus Nephritis Assesment with Rituximab (LUNAR), randomizado controlado, a doble ciego, comparativo, rituximab + corticoides + micofenolato vs. corticoides + micofenolato + placebo, fueron menos alentadores ya que no logró demostrar superioridad en la rama rituximab tomando como objetivo primario la remisión parcial o total de la NL. No existe consenso sobre la dosis adecuada (375 mg/m²/ semana durante 4 sesiones o 1 g cada 2 semanas en 2 dosis) ni sobre los esquemas de inducción con rituximab (asociado a ciclofosfamida, micofenolato sódico o monodroga). El tratamiento con rituximab en NL puede ser efectivo pero hasta la fecha limitado a casos refractarios a terapia convencional. La experiencia con rituximab en embarazo también es limitada, lo que justifica el reporte todos los casos en que se hubiera realizado un adecuado seguimiento clínico