Dongmei LI

Hang ZOU

Hongming MA

Hongwu WANG

Jing LI

Lingfei LUO

Nan ZHANG

Yunzhi ZHOU

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·831· 中国肺癌杂志2009年7月第12卷第7期 Chin J Lung Cancer, July 2009, Vol.12, No.7·病 例 报 道 ·气管镜微创治疗结合放/化疗粒子植入治疗侵犯气管壁的甲状腺乳头状癌王洪武  周云芝  罗凌飞  马洪明  邹珩  张楠  李冬妹  李晶【中图分类号】 R734.2      DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2009.07.016Combined Bronchoscopic Interventions with Percutaneous Implantations of Radioactive Seeds & Release-controlled Chemical Drugs for Treatment of Patients with Papillary Thy-roid Carcinoma and Invasion of Trachea  Hongwu WANG, Yunzhi ZHOU, Lingfei LUO, Hongming MA, Hang ZOU, Nan ZHANG, Dongmei LI, Jing LIMeitan General Hospital, Beijing 100028, China Corresponding author: Hongwu WANG, E-mail: wanghongwu2008@yahoo.cn甲状腺癌晚期往往突破甲状腺包膜，侵及气管壁，累及气管外膜、气管软骨和气管腔内，临床上以前两型多见[1]，可手术切除，而后一种类型则难以手术切除[2]。癌肿侵犯气管引起窒息是重要的死亡原因之一。由于气道病变位置较高，若发生严重气道阻塞时，难以放置气管内支架，临床上尚无有效治疗方法。近来作者探讨气管镜下氩等离子体凝固（Argon plasma coagulation, APC）结合冷冻祛除气道内肿瘤，再结合CT引导下经皮穿刺甲状腺瘤体内植入放/化疗粒子治疗，取得一些经验，供临床借鉴。1    临床资料例1患者，女，74岁，因“间断咯血2年，气短3月”入院。患者2年前始出现间断咯血，未诊治。3个月前无明显诱因感气短，活动后明显，症状逐渐加重。查体：呼吸急促，不能平卧，胸骨后可闻及明显鼾音。胸部增强CT和颈部及上胸部CT示声门下气管左后方可见一软组织密度阴影，外形不规则，分叶状，管腔明显狭窄，病灶大小约3.5 cm×3.0 cm，密度不均匀（图1A），纵隔可见多个淋巴结影。甲状腺核素扫描示甲状腺左叶“冷结节”。入院完善各项检查后，在手术室全麻下行硬质镜检查及治疗。术中可见声门下肿块，管腔近乎堵塞，仅有狭小缝隙，肿块质脆，易出血（图1B），予二氧化碳（CO2）冻取，结合APC治疗后管腔通畅（图1C）。术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。1周后又行气管镜检查2次，将残余肿瘤及坏死物质清除，管腔基本通畅（图1D），同时在残瘤内镜下注射顺铂20 mg+腺病毒p53基因（今又生）1支。2周后又在CT引导下经皮穿刺在甲状腺瘤体内植入20棵125碘（125I）粒子20枚，5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）粒子100 mg（图1E）。1个月后患者好转出院。又随访4个月，病情稳定。例2患者，女，55岁，因“咳嗽、咯血1年余，加重1周”入院。患者于1年前无明显原因出现频繁咳嗽，并有间断出现痰中带血丝，无发热，间断有轻度胸痛，曾于当地医院行胸部CT检查，未发现异常病变，间断使用抗生素治疗，未进一步进行其它检查及治疗。发病以来易出汗，并有盗汗现象。既往体健。查体无特殊发现。1周前无明显诱因咯血加重，CT发现双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧尤甚，并向腔内突出，管腔狭窄（图2A）。行支气管镜检查发现声门下气管1、2软骨环左侧壁可见新生物向腔内突出，阻塞管腔50%，表面触之易出血，考虑气管内肿瘤（图2B）。遂行APC结合冷冻将管腔内肿瘤清除，1周后管腔基本通畅，患者气憋症状基本缓解，咯血停止。术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。2周后在CT引导下经皮穿刺，甲状腺瘤体内植入40棵125I放疗粒子及100 mg 5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）。治疗后患者症状好转，3周后出院。随访4个月，病情稳定。例3患者，女，82岁，因“发现颈部肿物23个月，咯血伴气喘10天”入院。患者入院1年多以前因发热行CT检查发现右侧甲状腺肿物，同时发现双肺多发小结节， 作者单位：100028 北京，煤炭总医院肿瘤微创治疗中心（通讯作者：王洪武，E-mail: wanghongwu2008@yahoo.cn）中国肺癌杂志2009年7月第12卷第7期 Chin J Lung Cancer, July 2009, Vol.12, No.7 ·832·诊断甲状腺癌、双肺多发转移、肺部感染，仅行抗感染治疗后未针对甲状腺肿瘤进行治疗，出院后间断服用中草药治疗。入院前10 d无明显诱因出现咯血，为痰中带血，同时患者自觉憋气明显，CT显示甲状腺及双肺多发占位，诊断甲状腺癌侵及气管，转移至肺。查体：颈部右侧甲状腺部位可触及轻度增大，质硬，有压痛。CT可见右侧甲状腺异常增大，侵及气管，主气管狭窄（图3A），双肺多发性结节。患者于手术室行全麻下硬质镜检查，发现主气管喉室内肿瘤破溃出血，管腔明显狭窄（阻塞90%），软镜未能通过（图3B），镜下应用APC结合二氧化碳冷冻治疗后部分病灶去除，通气状况改善（图3C，图3D）。术后病理为甲状腺乳头状癌。3 d后再次在全麻下插入硬质气管镜，结合冷冻及APC将坏死物及残余肿瘤清除。2周后在CT引导下经皮穿刺甲状腺瘤体内植入30棵125I放疗粒子及100 mg 5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）。患者症状好转，3周后出院。随访4个月，气管镜见气管内肿瘤消失（图3E），复查CT见肿瘤较前缩小，病情稳定。2    讨论有报道[2,3]甲状腺癌侵犯呼吸道者约占0.9%-22%，晚期患者可达29.7%。50%的甲状腺癌死于气道阻塞[4]。目前，多数主张对侵犯上呼吸道的癌症行积极彻底的手术治疗，即使姑息切除，也要尽可能多的切除瘤组织[5-8]。侵犯气管软骨及侵入气管腔内者，需作气管全层切除。一般来说，颈段气管只能袖状切除3 cm-4 cm，然后行屈颈端-端吻合，超过此长度则需用代替物重建。若瘤体侵犯气管严重，需行全喉加部分气管切除[9]，术后仍有复发的可能。图 1  侵入气管腔内的甲状腺乳头状癌的治疗A：CT示气管左后方可见1个软组织密度阴影，管腔狭窄；B：气管上段肿物，管腔堵塞2/3；C：冷冻结合APC将管腔内肿瘤清除，管腔通畅；D：3周后管腔内肿瘤基本清除，管腔通畅；E：经皮穿刺植入放、化疗粒子。Fig 1  Treatment of trachea invasion by papillary thyroid carcinomaA: CT scan showed that trachea was severely obstructed by a tumor comed from left thyroid; B: The 2/3 volume of  upper trachea  was obstructed  by a fresh tumor in bronchocopy; C: The trachea was reopened by the remove of tumor for the  treatment of cryoablation and APC; D: The trachea was reoppened after 3 weeks of treatment; E: Radioactive seeds and release-controlled drugs were percutaneously implanted in thyroid tumor by CT guidance.图 2  侵犯气管壁的甲状腺乳头状癌的治疗A：左侧甲状腺弥漫性肿大，并向管腔内突出，管腔狭窄；B：主气管声门下1、2软骨环左侧壁可见新生物向腔内突出，阻塞管腔；C：1周后管腔内肿瘤基本清除；D：经皮穿刺瘤体内植入放、化疗粒子。Fig 2  Treatment of trachea invasion by papillary thyroid carcinomaA: CT scan showed that the severe stenosis of trachea was caused by the compression of left thyroid diffused swelling; B: The 1/2 volume of upper trachea was obstructed by evection tumor in the left wall of tra-chea in bronchocopy; C: The tumor in trachea was almostly removed after 1 week of treatment; D: Radioactive seeds and release-controlled drugs were percutaneously implanted in thyroid tumor by CT guid-ance.·833· 中国肺癌杂志2009年7月第12卷第7期 Chin J Lung Cancer, July 2009, Vol.12, No.7本组3例均为甲状腺乳头状癌晚期，经外科医师会诊均认为不适合手术，侵犯气管软骨环3-5个，其中1例已侵犯喉。患者就诊时均已出现气道梗阻症状，不能平卧，随时有窒息危险。3例患者均在全麻下插入硬质气管镜治疗，先行APC将肿瘤表面血管丰富的部位烧灼，然后用冷冻将瘤体逐渐冻取，若有出血，再用APC烧灼，直至将肿瘤全部祛除。硬质气管镜是解除严重气道阻塞的最有效的方法之一[10]。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。但插入硬镜一般要求病变距声门2 cm以上，否则硬镜难以固定。本文3例病变均在2 cm以内，插入硬镜后由助手协助固定硬镜，再结合APC烧灼和冷冻冻取，顺利将肿瘤切除。3例患者均一次性将肿瘤清除，术后患者气憋症状明显缓解。1周后再将坏死的组织清除，残余肿瘤部分从腔内注入腺病毒p53基因（今又生）和顺铂，连用3次，每周1次，以防腔内肿瘤复发。今又生对头颈部肿瘤治疗有效[11]，对甲状腺癌的疗效如何，有待进一步观察。由于甲状腺癌侵犯气道的位置较高，难以放置气管支架，应尽量避免。若确有放置支架指征，应放置被膜金属支架。作者曾遇1例患者甲状腺癌侵及气管外膜，造成外压性气管狭窄，放置金属裸支架1年后，肿瘤从支架的网眼内长出，造成患者腔内阻塞窒息。对腔外的甲状腺癌则采取经皮穿刺植入放/化疗粒子的方法，以控制肿瘤生长。放射性粒子治疗属于近距离放疗范畴，125I可释放γ射线，又称体内伽玛刀[12]。甲状腺分化型癌对放疗、 化疗敏感， 既往采用131I治疗术后残留的分化型甲状腺癌已取得明显疗效[13]， 局部植入放/化疗粒子，可达同步放、化疗的效果。长期疗效有待于进一步观察。参 考 文 献1      Mc Caffrey JC. Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma. Cancer Control, 2000, 7(1): 246-252.2      Friedman M, Danveizadeh JA, Calderelli DD. Treatment of patients with carcinoma of the thyroid invading the airway. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 120(5): 1377-1381.3       Wang XC, Yao YZ. The characteristics of local encroachment and surgery in differentiated thyroid cancer. Hainan Med, 2003, 14(11): 6-8. [王雪晨, 姚永忠. 分化型甲状腺癌局部侵犯特点及手术治疗. 海南医学, 2003, 14(11): 6-8.]4        Ishihara T, Yamazaki S, Kobayashi K, et al. Resection of the trachea infiltrated by thyroid carcinoma. Ann Surg, 1982, 195(2): 496-500.5      Li MY, Xu J, Zhao LD, et al. The treatment of thyroid cancer with trachea invasion. Linyi Med School Acta, 2003, 25(3): 171-172. [李明月, 徐娟, 赵联德, 等. 甲状腺癌侵犯气管的治疗. 临沂医学专科学校学报, 2003, 25(3): 171-172.]6      Xu W, Tang PZ. The treatment of well-differentiated thyroid cancer with la-ryngotracheal invasion. Chin Med J, 2001, 81(21): 1298-1300. [徐伟, 唐平章. 高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗. 中华医学杂志, 2001, 81(21): 1298-1300.]7       Talpos GB. Tracheal and laryngeal resections for differentiated thyroid cancer. Am Surg, 1999, 65(8): 754-759.8       Xu XF, Wang X, Yin XM, et al. Treatment and prognosis of tracheal invasion by papillary thyroid carcinoma. Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2006, 41(4): 284-288. [徐先发, 王洵, 尹修民, 等. 甲状腺乳头状腺癌侵犯气管的治疗与预后. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41(4): 284-288.]图 3  侵犯喉及气管腔内的右侧甲状腺乳头状癌的治疗A：右侧甲状腺肿大，肿瘤从气管右侧壁侵入管腔内；B：声门下可见肿瘤位于喉室内，管腔近乎闭塞，仅留狭小缝隙；C：肿瘤侵犯右声带前联合部位，用APC将肿瘤清除；D：用APC结合冷冻治疗后，管腔内肿瘤清除，管腔扩大；E：4个月后管内肿瘤消失，管腔通畅，右侧壁气管黏膜稍粗糙。Fig 3  Treatment of ventriculus laryngis and trachea invasion by                      papillary thyroid carcinomaA: The right thyroid was asystematic swelling and invasion in the right wall of trachea; B: The trachea was severely obstructed by a tumor lo-cated in the ventriculus laryngis; C: The tumor in the pars symphysica of right vocal cord was ablated by APC; D: The trachea was reopened by the remove of  tumor for the treatment of cryoablation and APC; E: The trachea was nearly normal except that the right wall of trachea was slightly rough  after 4 months of treatment.中国肺癌杂志2009年7月第12卷第7期 Chin J Lung Cancer, July 2009, Vol.12, No.7 ·834·9       Henning A, Gaissert MD, Jimmie Honings, et al. Segmental Laryngotracheal and Tracheal Resection for Invasive Thyroid Carcinoma. Ann Thorac Surg, 2007, 83(6): 1952-1959.10    Wang HW. Clinical application of rigid bronchoscope. In: Wang HW. ed. Clinical application of electronic bronchoscope. 1st ed. Beijing: China Med Science and Technology Publishing House, 2009. 305-314. [王洪武. 硬质气管镜的临床应用. 见: 王洪武主编. 电子支气管镜的临床应用. 第1版. 北京: 中国医药科技出版社, 2009. 305-314.]11      Peng CH. Gene Therapy. In: Wang HW, Yang RJ. ed. Minimal Invasive Tumor Therapy. 1st ed. Beijing: Beijing Science and Technology Publishing House, 2007. 503-515. [彭朝晖. 基因治疗. 见: 王洪武, 杨仁杰主编. 肿瘤微创治疗技术. 第1版. 北京: 北京科学技术出版社, 2007. 503-515.]12     Wang JJ. Tissue brachytherapy of radioactive seeds for the treatment of tu-mors. In: Wang HW, Yang RJ. ed. Minimal Invasive Tumor Therapy. 1st ed. Beijing: Beijing Science and Technology Publishing House, 2007. 465-485. [王俊杰. 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤. 见: 王洪武, 杨仁杰主编. 肿瘤微创治疗技术. 第1版. 北京: 北京科学技术出版社, 2007. 465-485.]13     Zhu JR, Wang HW. Thyroid cancer. 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Combined Bronchoscopic Interventions with Percutaneous Implantations of Radioactive Seeds & Release-controlled Chemical Drugs for Treatment of Patients with Papillary Thyroid Carcinoma and Invasion of Trachea

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