Bozza, Fernando Augusto

Salluh, Jorge I F

Soares, Marcio

Terzi, Renato G

Salluh, Jorge I. F.

Bozza, Fernando A.

Terzi, Renato G.

ARCA (Fiocruz - Fundação Oswaldo Cruz)

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Brás Cubas, sepsis and the evidence: reflections on the surviving sepsis campaign

Jorge I. F. Salluh

Fernando Augusto Bozza

Marcio Soares

Renato G. Terzi

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Brás Cubas, a sepse e as evidências: reflexões sobre a surviving sepsis campaign Brás Cubas, sepsis and the evidence: reflections on the surviving sepsis campaign

Repositorio da Producao Cientifica e Intelectual da Unicamp

328 Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Vol. 18 Nº 4, Outubro – Dezembro, 2006
Brás Cubas em suas memórias póstumas nos conta 
como, apesar da invenção de um medicamento mara-
vilhoso para os males do sofrimento humano – o Em-
plasto Brás Cubas - morreu da própria invenção; ma-
ravilhado com a sua idéia, descuidou da sua saúde. 
Preocupa-nos que hoje em meio à profusão de adven-
tos tecnológicos e intervenções farmacológicas com 
evidências científicas heterogêneas, os intensivistas 
que cuidam de sepse possam vir a sofrer do mesmo 
mau de Brás Cubas, que maravilhado com o remédio 
esqueceu da saúde.
A sepse representa um problema clínico de grande 
relevância, devido as suas altas prevalência e letali-
dade, e ao custo elevado1. Sua incidência anual tem 
aumentado de maneira preocupante nas últimas déca-
das, sendo estimada nos Estados Unidos da América, 
em 1995, em 750.000 casos que causaram 215.000 
mortes, a um custo anual de 16,7 bilhões de dólares2. 
Apesar dos constantes avanços obtidos na terapêuti-
ca de suporte, assim como na antibioticoterapia, sua 
Brás Cubas, a Sepse e as Evidências:  
Reflexões sobre a Surviving Sepsis Campaign
Brás Cubas, Sepsis and the Evidence:
Reflections on the Surviving Sepsis Campaign
Jorge I. F. Salluh, MD, MSc1, Fernando Augusto Bozza; MD, PhD2, Marcio Soares, MD, PhD3, Renato G. Terzi; MD, PhD4
1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional 
de Câncer, e do Hospital Barra D’Or. Rio de Janeiro, RJ; Mestre em 
Clínica Médica/Pneumologia pela UFRJ; Título de Especialista em 
Medicina Intensiva pela AMIB.
2. Médico do Instituto de Pesquisas Clínicas Evandro Chagas - Fun-
dação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Doutor em Biologia Celular e 
Molecular. Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
3. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional 
de Câncer, Rio de Janeiro, RJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica 
pela UFRJ; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
4. Professor Titular de Cirurgia da UNICAMP, Título de Especialista 
em Medicina Intensiva pela AMIB.
Endereço para correspondência:
Dr. Jorge I. F. Salluh 
Instituto Nacional de Câncer – INCA
Centro de Tratamento Intensivo
Praça Cruz Vermelha, 23 – 10º Andar
20230-130 Rio de Janeiro, RJ
Fone: (21) 2506-6120; Fax: (21) 2294-8620
E-mail: jorgesalluh@yahoo.com.br
©Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2006
mortalidade continua sendo extremamente elevada, 
variando nas formas mais graves, entre 40% e 80%, 
sendo assim a principal causa de morte nas unidades 
de terapia intensiva2-5. 
Estudos epidemiológicos recentes se ocuparam de di-
ferentes aspectos da epidemiologia clínica da sepse. 
Angus e col.2 analisaram 6.621.559 internações hos-
pitalares no ano de 1995 em 847 hospitais e identifi-
caram 192.980 casos de sepse grave. Neste estudo, 
a incidência de sepse foi estimada em 751.000 casos 
por ano nos EUA (300 casos por 100.000 habitantes 
ou 2,26 casos por 100 internações hospitalares), sendo 
que em torno de 383.000 (51,1%) destes receberam 
cuidados intensivos. A letalidade hospitalar foi 28,6% 
e a letalidade na UTI foi 34,1%2.
Martin e col.6 publicaram um estudo recente onde 
analisaram dados de 750 milhões de internações hos-
pitalares nos EUA entre 1979 e 2000, identificando 
10.319.418 casos de sepse, com importante incremento 
na incidência do diagnóstico de sepse ao, longo destes 
22 anos. A incidência que era de 82,7 casos/100.000 
habitantes em 1979, saltou para 240,4/100.000 em 
2000. No entanto, a letalidade apresentou um declínio 
significativo, de 27,8% entre 1979 e 1984 para 17,9% 
entre 1995 e 2000 6.
Os dados referentes à epidemiologia da sepse no Bra-
sil ainda são escassos, no entanto dois estudos recen-
tes procuraram abordar esta questão. O Bases Study3 
avaliou 1383 pacientes internados em cinco unidades 
de terapia intensiva (três em São Paulo e duas em San-
ta Catarina) durante cinco meses. Do total de 1383 
pacientes incluídos, 415 pacientes (30,5%) desenvol-
veram sepse, 241 (17,4%) sepse grave e 203 (14,7%) 
choque séptico. A taxa de letalidade encontrada foi 
de 33,9%, 46,9% e 52,2%, para sepse, sepse grave 
e choque séptico, respectivamente. Um segundo es-
tudo, Sepse Brasil5, incluiu 3128 pacientes em 75 UTI 
de 65 hospitais, dos quais 521 (16,7%) foram identifi-
cados como sepse, sepse grave ou choque séptico. 
RBTI
2006:18:4:328-330
COMENTÁRIO
BRáS CUBAS, A SEPSE E AS EVIDêNCIAS: REFlExõES SOBRE A SURVIVINg SEPSIS CAMPAIgN
329Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Vol. 18 Nº 4, Outubro – Dezembro, 2006
Foi observada letalidade na UTI de 16,7%, 34,4% e 
65,3%, respectivamente. O tempo médio de interna-
ção do paciente com sepse foi de 15 dias. Vale res-
saltar que estes estudos, embora metodologicamente 
corretos, talvez não reflitam integralmente a realidade 
brasileira, por incluir majoritariamente pacientes inter-
nados em hospitais terciários, situados em sua maio-
ria, nas regiões sudeste e sul do país. 
Nesse contexto de morbimortalidade elevada e custos 
crescentes é fundamental que as sociedades médicas 
encampem iniciativas que apontem na direção da ge-
ração e difusão de conhecimento a respeito da sepse, 
além de buscar as evidências atuais e promover estu-
dos experimentais, epidemiológicos e ensaios clínicos, 
assim como, trabalhar pela aplicação da boa prática 
clínica. A Campanha de Sobrevivência da Sepse (CSS) 
idealizada em 2002 num esforço conjunto de diversas 
sociedades internacionais de medicina intensiva e in-
fectologia apontam nessa direção. Iniciada pela cha-
mada declaração de Barcelona (2002), que propôs um 
esforço internacional para a redução da letalidade da 
sepse em 25% em 5 anos. Para tal, foram produzidos 
documentos com recomendações amplas que vem 
sendo difundidos com grande empenho. Contudo, 
passado aproximadamente três anos da publicação 
das principais recomendações da CSS 7, nos cabe fa-
zer uma reflexão crítica, acerca das recomendações 
contidas nesses documentos, com ênfase na repro-
dutibilidade e potenciais benefícios da aplicação deste 
conjunto de recomendações em nosso meio. 
As EvIdêNCIAs, As RECOMENdAçõEs E Os PRO-
TOCOlOs
Em função dos dados apresentados, não há dúvidas de 
que a sepse é hoje um problema de saúde pública, de-
vendo, portanto, ser abordado com medidas ligadas a 
saúde coletiva, bem como, com medidas voltadas para 
saúde do paciente. Dentre as medidas coletivas, devem 
estar incluídas políticas que garantam o acesso dos pa-
cientes ao sistema de saúde, disponibilização de leitos 
de terapia intensiva de qualidade, conduzidos por espe-
cialistas, treinamento dos diferentes níveis do sistema 
para o diagnóstico e tratamento das principais doenças 
infecciosas, prevenção de infecções nosocomiais, uti-
lização racional de antibióticos, entre outras. Ao nosso 
ver a abordagem da CSS se restringe à saúde do pa-
ciente, o que evidentemente tem abrangência limitada.
Dentre os muitos méritos inerentes a CSS destaca-se a 
tentativa de basear as recomendações em evidências 
científicas sólidas, que fundamentem a prática diária 
da assistência do paciente com sepse. Entretanto, esta 
proposta parece não se cumprir integralmente e tem 
se tornado motivo de diversas críticas, que vêm sen-
do publicadas em periódicos médicos nestes últimos 
anos8-10. As recomendações da CSS adotam um mo-
delo de hierarquização denominada método de Delphi 
modificado11. Neste sistema, dependendo da “qualida-
de” da evidência, a recomendação é classificada em 
um dos cinco níveis, de A a E, sendo A (o maior grau) 
apoiado por grandes estudos “aleatórios”. Ao nosso ver, 
este modelo quando aplicado a situação de abordagens 
complexas e multidimensionais como a sepse, induz a 
distorções quanto sua a aplicação e a boa prática clíni-
ca. Por exemplo, fornecer um nível de evidência E para 
a antibioticoterapia e drenagem do foco infeccioso, por 
não haver estudos aleatórios, é no mínimo um contra-
senso. Hoje não é aceitável a realização de um estudo 
clinico sobre tratamento de sepse com ou sem antibió-
tico, pois é evidente que a antibioticoterapia é uma “evi-
dência“ consolidada. Tal qual não é possível a realiza-
ção de um ensaio aleatório controlado sobre o impacto 
na prevenção de trauma ou morte nos saltos com e sem 
pára-quedas12, não é razoável ou plausível discutir sepse 
sem destacar a proeminência do uso de medidas tera-
pêuticas fundamentais. Entretanto, mesmo compreen-
dendo a utilidade dos estudos controlados e aleatórios 
para a boa prática clínica, devemos considerar o uso da 
“melhor evidência, sendo a melhor disponível” não se 
podendo sofismar impunemente nesse campo. De fato, 
muitas das recomendações presentes na CSS sequer 
derivam de estudos realizados em pacientes com sep-
se tais como a profilaxia de TVP, profilaxia de úlcera de 
estresse ou controle glicêmico estrito. Se por um lado 
acreditamos no benefício dessas recomendações para 
uma população geral de pacientes críticos, nos faltam 
evidências sólidas da literatura (estudos realizados es-
pecificamente com pacientes sépticos) para que estas 
recomendações possam ter o real peso de evidência 
imputado a elas pelo documento da CSS. Mais difícil 
ainda é aceitar que “pacotes” (bundles) de medidas de-
vam ser universalmente implementados em busca de 
amplificar os benefícios das medidas individuais. Esse 
aspecto em particular deve ser destacado, uma vez que 
a soma dos componentes dos bundles pode não ser 
tão eficaz quanto imaginado, especialmente se conside-
rarmos que estas intervenções não foram testadas em 
ensaios clínicos adequados.
Em resumo, estamos felizes por haver uma crescente 
atenção no reconhecimento da sepse como questão 
330
SAllUH, BOzzA, SOARES E COl.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Vol. 18 Nº 4, Outubro – Dezembro, 2006
maior de saúde publica. No entanto, maior ainda será o 
impacto das políticas voltadas para a redução da mor-
talidade na sepse se pudermos realizar estudos que nos 
permitam conhecer melhor a nossa realidade, imple-
mentar medidas básicas de garantia do acesso à saúde 
e treinar os profissionais de saúde para que a boa prati-
ca clínica sejam implementadas. Este papel deve ser as-
sumido pelos profissionais e instituições individualmen-
te e pelas sociedades médicas, fazendo uma interface 
mais efetiva com a população, as agencias reguladoras 
e com o Ministério da Saúde. Diminuir as medidas iatro-
gênicas e zelar pela segurança dos pacientes deve fazer 
parte dos nossos objetivos primordiais. Nesse sentido 
a avaliação cautelosa das evidências, a demanda por 
novos ensaios clínicos e confirmatórios da eficácia e 
segurança do uso de drogas novas e especialmente 
daquelas que fazem parte do nosso arsenal terapêuti-
co atual tais como corticosteróides e drotrecogina alfa é 
essencial. Do contrário, ao buscarmos incessantemen-
te os benefícios de cada paciente podemos incorrer na 
generalização de um conjunto de verdades transitórias 
e não validadas, e muitas não já o foram?. E voltando a 
Brás Cubas: ”Não me podes negar um fato: o prazer do 
beneficiador é sempre maior que o do beneficiado. Que 
é o benefício?”
REFERêNCIAs
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Portuguese

[brás Cubas, Sepsis And The Evidence: Reflections On The Surviving Sepsis Campaign].

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[brás Cubas, Sepsis And The Evidence: Reflections On The Surviving Sepsis Campaign].

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