Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Diagnóstico por ImagemUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESP, Depto. de Diagnóstico por ImagemUNIFESPSciEL

Ciconelli, Rozana Mesquita [UNIFESP]

Fernandes, Artur da Rocha Correa [UNIFESP]

Kihara, Armando [UNIFESP]

Konai, Monique S. [UNIFESP]

Natour, Jamil [UNIFESP]

Sakamoto, Flávia A. [UNIFESP]

Silva, Jader [UNIFESP]

Revista Brasileira de Reumatologia

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Imaging diagnosis of forefoot in early rheumatoid arthritis patients

Armando Kihara

Monique S. Konai

Jader Silva

Flávia A. Sakamoto

Rozana Mesquita Ciconelli

Jamil Natour

Artur da Rocha Corrêa Fernandes

Directory of Open Access Journals

Diagnóstico por imagem do antepé de pacientes com artrite reumatóide inicial Imaging diagnosis of forefoot in early rheumatoid arthritis patients

Crossref

Diagnóstico por imagem do antepé de pacientes com artrite reumatóide inicial

Repositório Institucional UNIFESP

123A	 artrite	 reumatóide	 (AR)	 é	 uma	 doença	 sistêmica	crônica	 que	 leva	 à	 destruição	 articular	 progressiva,	 com	limitação	funcional	importante(1).O	principal	 local	de	 acometimento	dessa	doença	 é	 a	sinóvia,	que	reveste	a	articulação.	A	sinovite	resulta	de	um	aumento	na	permeabilidade	capilar	com	formação	do	pannus,	sendo	que	a	proliferação	sinovial	é	um	evento	precoce	no	curso	da	doença	que	pode	 ser	 visto	 antes	da	destruição	cartilaginosa	ou	óssea(2).Na	artrite	reumatóide	inicial,	o	paciente	geralmente	apre-senta	edema	ou	dor	no	antepé	em	80%	a	90%	dos	casos(3,4).As	 articulações	metatarsofalângicas	 (MTF)	 são	 fre-qüentemente	as	primeiras	articulações	a	serem	acometidas	na	AR	típica	(10%	a	20%	dos	pacientes).	As	anormalidades	radiológicas	no	antepé	geralmente	são	as	manifestações	iniciais	da	doença,	antecedendo	as	alterações	na	mão	e	no	punho.	Os	achados	mais	precoces	aparecem	nas	metatar-sofalângicas,	especialmente	na	quinta,	e	têm	um	predomí-nio	pelas	faces	mediais,	com	exceção	do	V	metatarsiano,	no	qual	erosões	no	aspecto	lateral	são	achados	precoces	da	doença(4-6).Em	um	estudo	de	1998,	Belt	et al.(7)	avaliaram	prospec-tivamente	83	pacientes	com	diagnóstico	precoce	de	AR	(<	6	meses),	e	o	número	de	erosões	na	V	metatarsofalângica	foi	o	dobro	das	outras	articulações	no	início	do	estudo,	além	de	demonstrar	maior	dano	ao	final	do	estudo(7).A	radiografia	simples,	apesar	de	ser	o	exame	de	refe-rência	para	a	avaliação	do	dano	articular	(erosões	ósseas,	redução	do	espaço	articular,	osteopenia	periarticular,	cistos,	subluxações	ou	anquiloses)	e	da	sua	progressão,	pode	não	fornecer	informações	diagnósticas	suficientes	num	estágio	inicial,	já	que	é	necessário	ocorrer	perdas	substanciais	do	osso	para	serem	radiograficamente	detectáveis(8-11).ViNheta imageNológicaimageNologic VigNeteresPoNsáVeis: Jamil Natour e artur da rocha ferNaNdesDiagnóstico	por	Imagem	do	Antepé	de	Pacientes	com		Artrite	Reumatóide	Inicial	Imaging	Diagnosis	of	Forefoot	in	Early	Rheumatoid		Arthritis	PatientsArmando	Kihara(1),	Monique	S.	Konai(2),	Jader	Silva(1),	Flávia	A.	Sakamoto(1),	Rozana	Mesquita	Ciconelli(2),	Jamil	Natour(2),	Artur	da	Rocha	Corrêa	Fernandes(1)1. Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp.Endereço para correspondência: Artur da Rocha Corrêa Fernandes, DDI/Unifesp, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP.Em	virtude	das	limitações	da	radiografia	simples,	outras	modalidades	de	diagnóstico	podem	ser	usadas	para	demons-trar	alterações	mais	precoces(12).A	ultra-sonografia	(USG)	apresenta	boa	sensibilidade	para	o	diagnóstico	de	lesões	de	partes	moles,	avaliação	de	tendões,	 bem	 como	de	derrame	 articular,	 espessamento	sinovial	e	erosões	ósseas(13-17).Wakefield	et al.(18)	avaliaram	a	sensibilidade	do	ultra-som	na	caracterização	de	erosões	nas	MCF,	quando	comparado	com	a	radiografia	convencional,	tendo	a	ressonância	magnética	(RM)	como	padrão-ouro,	sendo	caracterizadas	6,5	vezes	mais	erosões	com	a	USG	na	doença	inicial.Por	meio	 do	ultra-som	 também	 é	 possível	 visualizar	a	 vascularização	 do	 pannus	 e	 da	 sinóvia	 com	o	 uso	 do	Doppler(19).	Estudos	recentes	sugerem	que	o	Power	Doppler	seja	um	método	mais	sensível	do	que	o	Doppler	convencio-nal	na	avaliação	da	atividade	da	doença,	devido	a	sua	maior	sensibilidade	na	detecção	de	fluxos	mais	lentos(20,21).A	RM	permite	uma	avaliação	detalhada	do	envolvimento	de	todas	as	estruturas	acometidas	na	doença	(membrana	sinovial,	 coleções	 líquidas	 intra	 e	 extra-articulares,	 car-tilagem,	 ligamentos,	 tendões	 e	 bainhas)(17,22,23).	Fornece	excelente	resolução	dos	tecidos,	e	a	possibilidade	de	cortes	multiplanares	permite	diagnóstico	de	lesões	mais	precoce-mente	do	que	nos	outros	métodos	de	imagem(24).Como	resultado	de	diversas	tecnologias	em	relação	aos	aparelhos	de	RM,	existem	algumas	diferenças	nas	definições	para	os	achados	mais	comuns	da	AR,	como,	por	exemplo,	erosões,	edema	ósseo,	sinovite	e	tenossinovite,	o	que	torna	difícil	a	comparação.	Entretanto,	consensos	internacionais	de	medidas	de	resposta	de	ensaios	clínicos	em	reumatologia	(Outcome	Measurement	in	Rheumatology	Clinicals	Trials	–	OMERACT)	forneceram	recomendações	de	definições	padronizadas(25,26).rev bras reumatol, v. 47, n.2, p. 123-126, mar/abr, 2007124Devido	ao	impacto	na	qualidade	de	vida	e	à	freqüência	de	acometimento	do	antepé	na	AR,	o	seu	estudo	por	meio	dos	métodos	de	imagem	para	detectar	alterações	nas	fases	iniciais	pode	contribuir	na	decisão	da	melhor	abordagem	para	esses	pacientes.Descreveremos	a	seguir	os	achados	mais	comuns	nas	articulações	MTF	de	pacientes	portadores	de	AR	em	fase	inicial	aos	diferentes	métodos	de	imagem:	radiografia	sim-ples,	USG	e	RM.Na	Figura	1,	encontram-se	as	imagens	do	antepé	de	um	paciente	portador	de	AR	há	aproximadamente	dois	anos.	Observa-se	que,	pela	radiografia	simples	e	RM,	não	foram	detectadas	alterações.	Entretanto,	o	exame	de	ultra-som	detectou	erosões	na	V	MTF	direita.Por	outro	lado,	o	paciente	da	Figura	2	apresentou	alte-rações	aos	três	métodos	de	imagem.	Na	radiografia	simples,	podem-se	observar	erosões	na	I	e	V	MTF.	Essas	erosões	se	repetem	ao	exame	de	ultra-som,	que	demonstra	também	a	 presença	 de	 sinovite.	Com	o	 uso	 do	Doppler,	 obser-vou-se	um	aumento	da	vascularização	local.	Nas	imagens	fornecidas	pela	RM,	além	das	erosões,	nota-se	a	presença	de	sinovite	evidenciada	pela	 fase	de	contraste,	conforme	ilustrado	nas	imagens	I	e	J	da	Figura	2.Figura 1 – Paciente de 43 anos. Na radiografia simples, não foram observadas alterações. No exame USG, foi caracterizada erosão na V MTF direita, sem sinais de sinovite. Na RM, não foram caracterizadas alterações.A bc de fFigura 2 – Paciente de 57 anos, com erosões na I e V MTF, caracterizadas aos três métodos de imagem. Notam-se, ainda, sinais de sinovite caracterizados à USG e à RM.Considerando	a	RM	como	padrão-ouro	para	a	detecção	das	alterações	nas	MTF,	observa-se	que	a	USG	apresenta	resultados	semelhantes,	principalmente	na	avaliação	da	I	e	V	MTF,	tendo	menor	eficácia	na	caracterização	de	sinovite	e	principalmente	erosões,	nas	demais	articulações	do	antepé,	provavelmente	devido	à	dificuldade	de	avaliação	de	todas	as	superfícies	articulares.	rev bras reumatol, v. 47, n.2, p. 123-126, mar/abr, 2007A bc de fg HI jKihara e cols.125Diagnóstico por Imagem do Antepé de Pacientes com Artrite Reumatóide InicialErosões	marginais,	osteopenia	periarticular	e	edema	de	partes	moles	geralmente	identificados	à	radiografia	conven-cional	são	alterações	habitualmente	encontradas	cerca	de	um	a	dois	anos	após	o	início	dos	sintomas	articulares(11,23).	As	ero-sões	iniciam-se	nas	chamadas	“áreas	nuas”	da	articulação,	isso	é,	superfícies	ósseas	não	cobertas	por	cartilagem	articular(4).	Nas	articulações	metatarsofalângicas,	o	aspecto	medial	é	mais	freqüentemente	acometido,	com	exceção	do	V	metatarsiano,	em	que	o	aspecto	lateral	é	mais	acometido(27).A	avaliação	do	dano	estrutural	é	fundamental	porque	alguns	estudos	demonstraram	que	a	gravidade	das	alterações	está	associada	a	uma	perda	funcional	irreversível	e	também	porque	o	dano	articular	reflete	o	histórico	do	paciente	em	relação	ao	tratamento	e	à	evolução	da	doença(28).	A	terapia	precoce	com	drogas	modificadoras	da	história	natural	da	doença	é	fundamental	para	melhorar	a	evolução	radiológica	e	funcional	dos	pacientes	e	tem	como	finalidade	a	 supressão	completa	do	processo	 inflamatório	articular,	reduzindo	o	dano	estrutural	e	funcional.	Para	isso,	são	ne-cessários	um	diagnóstico	precoce	e	um	bom	método	para	acompanhar	a	progressão	da	doença(9,10,29,30).Apesar	de	a	decisão	da	terapêutica	não	ser	baseada	na	presença	ou	não	de	erosões,	o	diagnóstico	precoce	de	alte-rações	articulares	pode	auxiliar	na	escolha	do	tratamento.A	USG	aparece	como	um	bom	método	na	avaliação	de	pacientes	com	AR	inicial,	pois,	ao	contrário	da	radiografia	simples,	 permite	 a	 avaliação	 de	 alterações	 inflamatórias,	especialmente	 sinovite	 e	 tenossinovite.	 Pode,	 ainda,	 ser	associada	ao	uso	de	Doppler,	com	o	qual	é	possível	detectar	sinais	de	neovascularização	do	pannus,	 cuja	 importância	foi	avaliada	em	alguns	estudos	que	demonstraram	que	a	redução	da	inflamação	estava	associada	à	menor	destruição	óssea	e	cartilaginosa(11,31,32).Quando	comparada	com	a	ressonância,	a	USG	apresenta	sensibilidade	semelhante	para	a	avaliação	de	articulações	de	fácil	acesso.	Como	a	USG	não	pode	atravessar	o	osso,	algumas	superfícies	articulares	são	inacessíveis.No	estudo	de	Wakefield	et al.(18),	a	USG	mostrou-se	mais	eficiente	do	que	a	 radiografia	 simples	na	caracterização	de	erosões,	principalmente	nas	fases	iniciais	da	doença.	A	superiori-dade	do	ultra-som	foi	explicada	pela	sua	capacidade	multiplanar	RefeRêncIAs1.	 Gordon	DA,	Hastings	DE:	Clinical	features	of	rheumatoid	arthritis.	In:	Hochberg	MC,	Silman	AJ,	Smolen	JS,	Weinblatt	ME,	Weisman	MH.	Rheumatology	3.ed.,	1:	765-780,	2003.2.	 Firestein	GS:	Rheumatoid	synovitis	and	pannus.	In:	Hochberg	MC,	 Silman	AJ,	 Smolen	 JS,	Weinblatt	ME,	Weisman	MH.	Rheumatology	3.ed.,	1:	855-84,	2003.e	de	detectar	erosões	menores.	Quando	comparados	os	resulta-dos	entre	o	ultra-som	e	a	ressonância,	dez	erosões	caracterizadas	na	RM	correspondiam	exatamente	às	alterações	encontradas	no	ultra-som.	Três	erosões	foram	caracterizadas	apenas	na	USG,	esse	fato	se	deve	a	uma	resolução	espacial	superior	da	USG	e	à	possibilidade	de	efeitos	de	volume	parcial	na	RM.Em	outros	estudos	realizados	com	o	ultra-som,	confir-mou-se	a	freqüência	do	acometimento	do	aspecto	lateral	da	V	MTF	nos	pacientes	com	AR(33-35).As	vantagens	da	USG	incluem	fácil	acesso,	baixo	custo,	exame	não-invasivo,	ausência	de	radiação	ionizante,	capaci-dade	de	caracterizar	alterações	inflamatórias	e	destrutivas.	As	desvantagens	são	a	necessidade	de	examinador	experien-te,	difícil	documentação	e	reprodutibilidade.A	RM	aparece	como	método	muito	sensível	na	avaliação	das	alterações	precoces	da	AR,	além	de	caracterizar	erosões	mais	precocemente	do	que	a	radiografia	convencional(12,36).A	presença	de	sinais	de	edema	da	medular	óssea	é	freqüente,	essa	alteração	reversível	parece	estar	associada	com	a	formação	de	erosões,	portanto,	pode	ser	uma	alteração	ainda	mais	pre-coce	na	evolução	da	AR.	Outra	vantagem	da	ressonância	é	a	capacidade	de	avaliar	a	cartilagem,	o	que	é	mais	específico	do	que	a	avaliação	indireta	da	redução	do	espaço	articular(22).Em	um	 estudo	de	 punhos	 de	 42	 pacientes	 com	AR	precoce	seguidos	por	dois	anos,	McQueen	et al.(37)	demons-traram	que	as	erosões	na	RM	precederam	as	da	radiografia	em	um	a	dois	anos.A	sinovite	é	mais	bem	caracterizada	com	o	uso	do	contras-te	paramagnético	(gadolíneo)	na	RM,	quando	se	comparam	as	seqüências	pré	e	pós-contraste(38).	O	realce	sinovial	pelo	gadolíneo	foi	correlacionado	com	achados	macro	e	microscó-picos	de	inflamação	em	joelhos	em	pacientes	com	AR(38,39).Conaghan	et al.(40) conseguiram	demonstrar	que	a	pro-gressão	das	erosões	foi	proporcional	ao	grau	de	sinovite,	e	não	foram	observadas	erosões	em	articulações	sem	sinovite(40).Desvantagens	 da	RM	 incluem	 altos	 custos	 e	 acesso	restrito,	mais	tempo	de	exame,	desconforto,	restrição	da	avaliação	a	algumas	articulações	por	exame	e	menos	dados	a	respeito	da	padronização	e	valor	prognóstico	em	relação	à	radiografia	convencional.Declaramos	a	inexistência	de	conflitos	de	interesse.3.	 Solomon	G:	Inflammatory	arthritis.	In:	Jahss	MH	(ed):	Disorders	of	the	foot	and	ankle:	Medical	and	surgical	management.	2.ed.	Philadelphia:	W.B.	Saunders,	1991;	pp.	1681-702.4.	 	Resnick	D,	Niwayama	G:	Rheumatoid	Arthritis.	In:	Resnick	D	(ed):	Diagnosis	of	bone	and	joint	disorders.	3.ed.	Philadelphia:	W.B.	Saunders,	1995;	pp.	966-70.rev bras reumatol, v. 47, n.2, p. 123-126, mar/abr, 200712623.	 Larsen	A,	Dale	K,	Eek	M:	Radiographic	evaluation	of	rheumatoid	arthritis	and	related	conditions	by	standard	reference	films.	Acta	Radiol	18:	481-91,	1977.24.	 Rosenberg	ZS,	Beltran	J,	Bencardino	JT:	MR	Imaging	of	the	Ankle	and	Foot.	Radiographics	20:	s153-79,	2000.25.	 Conagham	P,	Edmons	 J,	Emery	P,	 et	 al:	Magnetic	 resonance	imaging	in	rheumatoid	arthritis:	Summary	of	OMERACT	activities,	current	status	and	plans.	J	Rheumatol	28:	1158-62,	2001.26.	 Ostergaard	M,	Peterfy	C,	Conagham	P,	et	al:	Core	set	of	MRI	acquisitions,	 joint	 pathology	 definitions	 and	 scoring	 system	(OMERACT	2002	RAMRIS).	J	Rheumatol	30:	1385-6,	2003.27.	 Fleming	A,	Benn	RT,	Corbett	M,	Wood	PHN:	Early	rheumatoid	disease:	II.	Patterns	of	joint	involvement.	Ann	Rheum	Dis	35:	361-64,	1976.28.	 Landewé	R,	Heijde	D:	 Is	 radiographic	progression	a	 realistic	outcome	measure	 in	 clinical	 trials	 with	 early	 inflammatory	arthritis?	Clin	Exp	Rheumatol	21(s31):	s37-41,	2003.29.	 Barthon	JM,	Martin	RW,	Fleischmann	RM,	Tesser	JR,	Schiff	MH,	et	al:	A	comparison	of	etanercept	and	methotrexate	in	patients	with	early	rheumatoid	arthritis.	N	Engl	J	Med	343:	1586-93,	2000.30.	 Treatment	 of	 poor-prognosis	 early	 rheumatoid	 arthritis	 –	 a	randomized	study	of	treatment	with	methotrexate,	cyclosporin	A,	and	intraarticular	corticosteroids	compared	with	sulfasalazine	alone.	Arthritis	Rheum	48:	1809-19,	2000.31.	 Peacock	DJ,	Banquerigo	ML,	Brahn	E:	Angiogenesis	inhibition	suppresses	collagen	arthritis.	J	Exp	Med	175:	1135-38,	1992.32.	 Arsenault	AL,	Lhotak	S,	Hunter	WL,	Banquerigo	ML,	Brahn	E:	Taxol	involution	og	collagen-induced	arthritis:	ultrastructural	correlation	with	the	inhibition	of	synovitis	and	neovascularization.	Clin	Immunol	Immunopathol	86:	280-89,	1998.33.	 Alarcón	GS,	 Lopez-Ben	R,	Moreland	LW:	High-resolution	ultrasound	for	the	study	of	target	joints	in	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Rheum	46:	1969-81,	2002.34.	 Grassi	 W,	 Filipucci	 E,	 Farina	 A,	 Salaf fi	 F,	 Cervini	 C:	Ultrasonography	in	the	evaluation	of	bone	erosions.	Ann	Rheum	Dis	60:	98-103,	2001.35.	 Klocke	R,	Glew	D,	Cox	N,	Blake	DR:	Sonographic	erosions	of	the	rheumatoid	little	toe.	Ann	Rheum	Dis	60:	896-7,	2001.36.	 Corvetta	A,	Giovagnoni	A,	Baldelli	 S,	 et	 al:	MR	 imaging	of	rheumatoid	hand	lesions:	comparison	with	conventional	radiology	in	31	patients.	Clin	Exp	Rheumatol	10:	217-22,	1992.37.	 McQueen	FM,	Benton	N,	Crabbe	J:	What	is	the	fate	of	erosions	in	early	rheumatoid	arthritis?	Tracking	individual	erosions	using	x-rays	and	magnetic	resonance	imaging	over	the	first	two	years	of	disease.	Ann	Rheum	Dis	60:	859-68,	2001.38.	 Ostergaard	M,	Klarlund	M:	 Importance	 of	 timing	 of	 post-contrast	MRI	in	rheumatoid	arthritis:	what	happens	during	the	first	60	minutes	after	IV	gadolinium-DTPA?	Ann	Rheum	Dis	60:	1050-54,	2001.39.	 Tamai	K,	Yamato	M,	Yamaguchi	T,	Ohno	W:	Dynamic	magnetic	resonance	imaging	for	evaluation	of	synovitis	 in	patients	with	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Rheum	37:	1151-57,	1994.40.	 Conaghan	PG,	O´Connor	P,	McGonagle	D:	Elucidation	of	the	relationship	between	synovitis	and	bone	damage:	a	randomized	MRI	study	of	individual	joints	in	patients	with	early	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Rheum	48:	64-71,	2003.5.	 Kerr	LD:	Arthritis	of	the	forefoot:	A	review	from	a	rheumatologic	and	medical	 perspective.	Clinical	Orthopaedics	 and	Related	Research	349:	20-27,	1998.6.	 Harris	 Jr.	 ED:	 Rheumatoid	 arthritis:	 Pathophysiology	 and	implications	for	therapy.	N	Engl	J	Med	322:	1277-89,	1990.7.	 Belt	EA,	Kaarela	K,	Lehto	MUK:	Destruction	and	arthroplasties	of	 the	metatarsophalangeal	 joints	 in	 seropositive	 rheumatoid	arthritis.	Scand	J	Rheumatol	27:	194-6,	1998.8.	 Boers	M,	Verhoeven	AC,	Markusse	HM,	 et	 al:	Randomised	comparison	of	combined	step-down	prednisolone,	methotrexate	and	sulphasalazine	with	sulphalazine	alone	in	early	rheumatoid	arthritis.	Lancet	350:	309-18,	1997.9.	 Möttönen	T,	Hannoven	P,	Leirisalo-Repo	M,	et	al:	Comparison	of	combination	therapy	with	single-drug	therapy	in	early	rheumatoid	arthritis:	a	randomised	trial.	Lancet	353:	1568-73,	1999.10.	 Emery	P.	The	optimal	management	of	early	rheumatoid	disease:	the	key	to	preventing	disability.	Br	J	Rheumatol	33:	765-8,	1994.11.	 Lopez-Ben	L,	 Bernreuter	WK,	Moreland	LW,	Alarcon	GS.	Ultrasound	detection	of	bone	erosions	in	rheumatoid	arthritis:	a	comparison	to	routine	radiographs	of	the	hands	and	feet.	Skeletal	Radiol	33:	80-4,	2004.12.	 Backhaus	M,	Kamradt	T,	Sandrock	D,	Loreck	D,	Fritz	J,	Wolf	KJ,	et	al:	Arthritis	of	the	finger	joints:	a	comprehensive	approach	comparing	conventional	radiography,	scintigraphy,	ultrasound,	and	contrast-enhanced	magnetic	 resonance	 imaging.	Arthritis	Rheum	42:	1232-45,	1999.13.	 Hau	M,	Schultz	H,	Tnoy	H-P,	Keberle	M,	Jahns	R,	Haerten	R,	Jennet	M:	Evaluation	of	pannus	and	vascularization	of	the	metacarpophalangeal	 and	 proximal	 interphalangeal	 joints	 in	rheumatoid	 arthritis	 by	 high-resolution	 ultrasound.	Arthritis	Rheum	42(11):	2303-8,	1999.14.	 De	 Flaviis	 L,	 Scaglione	 P,	Nessi	 R,	 Ventura	 R,	 Calori	 G:	Ultrasonography	of	the	hand	in	rheumatoid	arthritis.	Acta	Radiol	29:	457-60,	1988.15.	 Grassi	W,	 Tittarelli	 E,	 Pirani	O,	 Avaltroni	D,	 Cervini	 C:	Ultrasound	 examination	 of	metacarpophalangeal	 joints	 in	rheumatoid	arthritis.	Scand	J	Rheumatol	22:	243-7,	1993.16.	 Lund	PJ,	Heikal	A,	Maricic	MJ,	Krupinski	EA,	Williams	CS:	Ultrasonographic	imaging	of	the	hand	and	wrist	in	rheumatoid	arthritis.	Skeletal	Radiol	24:	591,	1995.17.	 Fessel	DP,	Jamadar	DA,	Jacobson	JA,	Caoili	EM,	Dong	Q,	et	al:	Sonography	of	dorsal	ankle	and	foot	abnormalities.	AJR	181:	1573-81,	2003.18.	 Wakefield	RJ,	Gibbon	WW,	Conaghan	PG,	et	al:	The	value	of	sonography	in	the	detection	of	bone	erosions	in	patients	with	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Rheum	43:	2762-70,	2000.19.	 Terslev	L,	Torp-Pedersen	S,	Qvistgaard	E,	Bliddal	H:	Spectral	Doppler	and	resistive	index.	Acta	Radiol	44:	645-52,	2003.20.	 Wakefield	 RJ,	 Brown	AK,	O’Connor	 PJ,	 Emery	 P:	 Power	Doppler	Sonography:	Improving	disease	activity	assesment	 in	inflammatory	musculoskeletal	disease.	Arthritis	Rheum	48(2):	285-88,	2003.21.	 Szkudlarek	M,	Court-Payen	M,	Strandberg	C,	Klarlund	M,	Klausen	T,	Ostergaard	M:	Power	Doppler	ultrasonography	for	assessment	of	 synovitis	 in	 the	metacarpophalangeal	 joints	of	patients	with	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Rheum	44(9):	2018-23,	2001.22.	 Ostergaard	M,	Szkudlarek	M:	Imaging	in	rheumatoid	arthritis	-	why	MRI	and	ultrasonography	can	no	longer	be	ignored.	Scand	J	Rheumatol	32:	63-73,	2003.rev bras reumatol, v. 47, n.2, p. 123-126, mar/abr, 2007Kihara e cols.

https://doi.org/10.1590/s0482-50042007000200008

Imaging diagnosis of forefoot in early rheumatoid arthritis patients

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