Elibet Chávez González

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CorSalud 2013 Jul-Sep;5(3):240-243      RNPS 2235-145 © 2009-2013 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.   240 Sociedad Cubana de Cardiología   ___________________ Editorial      Fibrilación auricular isquémica: cómo interpretar su fisiopatología y la decisión estratégica de tratamiento en torno a la arritmia   Ischemic atrial fibrillation: how to interpret its pathophysiology and the strategic decision of treatment concerning the arrhythmia   MSc. Dr. Elibet Chávez González   Servicio de Electrofisiología Cardíaca Clínica y Estimulación. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.  Full English text of this article is also available   INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO    Palabras clave: Fibrilación auricular, Fisiopatología, Tratamiento Key words: Atrial fibrillation, Pathophisiology, Treatment       La fibrilación auricular (FA) es en la actualidad la arrit-mia sobre la que más literatura científica se genera. Este interés se debe a diferentes motivos, entre los cuales están la persistencia del desconocimiento de su mecanismo y su difícil conducta a seguir. Sin embargo, el mayor factor para el interés que despierta esta arrit-mia es su alta prevalencia y el gran impacto clínico-económico que acarrea1.  En este número de la revista CorSalud, Linares Vi-cente et al.2, presentan un caso clínico con un episodio de FA durante un infarto agudo de miocardio (IAM) y su reversión a ritmo sinusal después del intervencio-nismo coronario percutáneo (ICP). Los autores comen-tan la estrategia terapéutica, para lo cual se basan en la reversibilidad de la arritmia después del ICP.    La fisiopatología de la FA es compleja y probable-mente lo es más durante un episodio isquémico coro-nario agudo, donde se ha demostrado la presencia de factores de riesgo relacionados con esta arritmia; estos factores incluyen: la insuficiencia ventricular izquierda; una respuesta ventricular elevada, proba-blemente debido a la insuficiencia ventricular y al tras-torno hemodinámico correspondiente, o a ambos; y la poca utilización de betabloqueantes y trombolíticos en algunos pacientes que son los que más episodios de FA presentan durante un IAM3.  El 70 % de los pacientes con FA presentan una edad entre 65 y 85 años1, lo que demuestra que a mayor edad se eleva el riesgo de FA por la existencia de tras-tornos de conducción inter e intraatrial, demostrado por los mayores valores de dispersión de la onda P (Dp) del electrocardiograma. Los pacientes con HTA también presentan mayores valores de Dp con pa-roxismos de FA demostrados4-6, de hecho la HTA con-fiere un riesgo relativo de 1,5 veces tras ser ajustado para otros factores de riesgo1. Los cambios producidos    E Chávez González Calle 1ra, e/ Unión y Río, Reparto Ramón Ruiz del Sol Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: elibet@capiro.vcl.sld.cu   Chávez González E. CorSalud 2013 Jul-Sep;5(3):240-243  241 en la pared auricular que se expresan en el electrocar-diograma con incrementos de la Dp, son llamados remodelado electro-mecánico y estructural de las aurí-culas, los pacientes con este tipo de trastorno tienen mayor riesgo de presentar FA7. La cardiopatía isquémica aguda, es también riesgo asociado a la FA, y en estos pacientes se han demos-trado incrementos en la Dp antes de los episodios de FA.  Es evidente que la sumatoria de riesgos incrementa la posibilidad de FA4-6.  El desconocimiento de todos los factores fisiopato-lógicos implicados en la arritmia nos obliga, al evaluar a un paciente, a recoger todos sus antecedentes clínico-epidemiológicos, sin obviar ninguno de los ele-mentos descritos en la aparición y mantenimiento de la arritmia1,8.  Al resumir los avances recientes en la fisiopatología de la FA, Márquez et al.8 en su revisión plantean los siguientes factores:  a)  Factor genético: está implicado en los casos de FA familiar.  b) Factor predisponente estructural: la dilatación auri-cular es el factor estructural más conocido que per-mite el desarrollo de la FA, el haz de Bachmann y las vías de conducción interauricular son otros fac-tores predisponentes estructurales que establecen gradientes de frecuencia entre la aurícula izquierda y la derecha, lo que les confiere un papel en la con-ducción fibrilatoria.  c)  Factores predisponentes electrofisiológicos: perío-dos refractarios heterogéneos favorecen la genera-ción de FA.  d) Factores desencadenantes: papel de la actividad eléctrica anormal (focos ectópicos).  e)  Factores moduladores: papel del sistema nervioso autónomo.  Desde el punto de vista electrofisiológico (factores desencadenantes) los complejos auriculares prematu-ros (CAP), son disparadores en el inicio de la FA, estos CAP pueden encontrarse zonas en período refractario y no conducir longitudinalmente en la fibra (bloqueo longitudinal), sino transversalmente, para reentrar a continuación en el área bloqueada. De hecho, la reen-trada anisotrópica se ha demostrado en los músculos ventriculares y auriculares normales. Schmitt et al.9, propusieron un modelo de reentrada basado en la disociación longitudinal de un grupo de fibras que dis-curren paralelas. Allessie et al.10,11 fueron capaces de demostrar, cuarenta años después, la reentrada en piezas anatómicas de conejo donde no existían obs-táculos anatómicos e introdujeron el concepto de circuito guía, y Spach et al.12,13 demostraron que en las fibras dispuestas de forma normal, la velocidad de conducción es mucho mayor en sentido longitudinal que en sentido transversal, todo esto debido a que la resistividad es mayor en sentido transversal, porque hay menor cantidad de discos intercalares y esto provocaría que estímulos prematuros sean bloquea-dos longitudinalmente y se conduzcan de forma trans-versal, para luego reentrar distalmente y despolarizar las áreas inicialmente bloqueadas. Las aurículas, por demás, poseen un número de estructuras anatómicas que facilitan los bloqueos de la conducción, así como la conducción en otras direcciones, como son: la fosa oval, la cresta terminal y los músculos pectíneos14.  Todas estas alteraciones electrofisiológicas descri-tas pueden iniciar y perpetuar una FA a partir de un CAP, al iniciar una conducción fibrilatoria9, además de las condiciones clínico-epidemiológicas que se pueden encontrar en un paciente con episodios de FA (edad, HTA, IAM, diabetes mellitus, enfermedades pulmona-res), y la presencia de un escenario electrofisiológico bien conocido (CAP) como desencadenante de la arrit-mia.  Respecto a la estrategia terapéutica a seguir en un paciente con FA, es importante primero organizar to-dos los factores de riesgo alrededor del paciente. En el estudio AFFIRM indican que los pacientes con FA y alto riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), general-mente se benefician del tratamiento anticoagulante, incluso después de haberse restaurado el ritmo sinu-sal. Por tanto, el diagnóstico de FA en pacientes con factores de riesgo de tromboembolia debe ir acom-pañado de la instauración de un tratamiento anticoa-gulante oral (ACO) indefinido, excepto cuando se iden-tifique un factor reversible precipitante de la FA, como es el hipertiroidismo corregido15. Para evaluar el riesgo de ACV, existe la escala CHA2DS2-VASc [insuficiencia cardíaca/disfunción sistólica ventricular izquierda, hi-pertensión, edad > 75 años (2 puntos); diabetes, ictus (2 puntos); enfermedad vascular, edad entre 65-74 años y sexo femenino]16. Un paciente que reúna tan solo estas dos condiciones: hipertensión y edad entre 65-74 años, según la escala de riesgo de ACV sumaría 3 puntos; por tanto, debe ser anticoagulado. Cuando el uso de anticoagulación con inhibidores de la vitamina K nos hace pensar en riesgo elevado de hemorragia,  Fibrilación auricular isquémica: cómo interpretar su fisiopatología y la decisión estratégica de tratamiento…  CorSalud 2013 Jul-Sep;5(3):240-243  242 una alternativa razonable, con menos riesgo sangrado, serían los nuevos ACO (dabigatrán, rivaroxavan, apixa-van)16. El reciente Documento de Consenso del Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología, respaldado también por la European Heart Rhythm Association y la European Association of Percutaneous Cardiovascular Intervention17,  propone el empleo de una terapia triple en los pacientes con FA que sufren un IAM o una cardiopatía isquémica cró-nica, y son tratados con implantación de stent. Dicha terapia incluye el uso de ACO junto con ácido acetil-salicílico en dosis de 100 mg/día y clopidogrel en dosis de 75 mg/día a corto plazo, seguido de un tratamiento más prolongado con ACO y un solo fármaco antiagre-gante plaquetario. Al cabo de 1 año el empleo de ACO, como la warfarina en monoterapia, parece ser sufi-ciente. La implantación de stent  convencional sobre un segmento ocluido de una arteria coronaria, en un pa-ciente con factores de riesgo de FA (edad avanzada, HTA, entorno electrofisiológico favorable a desencade-nar y mantener la arritmia) plantea, como estrategia terapéutica, el uso de la triple terapia durante cuatro semanas17.  REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.  Merino JL, Doiny D, Estrada A, Castrejon S, Filguei-ras D, Ortega M, et al. Repercusión de la fibrilación auricular: Epidemiología e impacto clínico-econó-mico. RIA [Internet]. 2011 [citado 3 Mar 2013]; 1(2):[aprox. 13 p.]. 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Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fi-brillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation  developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012;14(10):1385-1413. 17.  Ruiz-Nodar JM, Marín F, Lip GY. Tratamiento anti-trombótico y tipo de stent en pacientes con fibrila-ción auricular a los que se practica una intervención coronaria percutánea. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1): 12-6.  

FIBRILACIÓN AURICULAR ISQUÉMICA: CÓMO INTERPRETAR SU FISIOPATOLOGÍA Y LA DECISIÓN ESTRATÉGICA DE TRATAMIENTO EN TORNO A LA ARRITMIA  / Ischemic atrial fibrillation: how to interpret its pathophysiology and the strategic decision of treatment concerning the arrhythmia

FIBRILACIÓN AURICULAR ISQUÉMICA: CÓMO INTERPRETAR SU FISIOPATOLOGÍA Y LA DECISIÓN ESTRATÉGICA DE TRATAMIENTO EN TORNO A LA ARRITMIA / Ischemic atrial fibrillation: how to interpret its pathophysiology and the strategic decision of treatment concerning the arrhythmia

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