J. Salarich

Salarich, J.

Hemeroteca Cientifica Catalana

A r s M e d a • I e Afío Xli Marzo de 1936 N,0 126 Apendicitis gangrenosa en un saco de hernia crural por el doctor J. Salarich El caso que a contin uación cxponemos, lo creemos interesante, no sólo por su re-lativa rareza, sino también por las Yarian-tes que presenta sobre el caso corriente de hernia con contenido apendicular. Dos hechos destacau, como veremos al cxponer el caso, en esta observación , hc-chos que la clan el interés de que habla-La. "Cno de ellos la ausencia de síntomas localcs de hernia extnmgnlada con pre-sencia de la sintomatología típica de la apendicitis aguda. O tro, el relati ,·amente buen csiado macroscópico uel apéndice y el buen curso post-O]JOratorio a pesar de las repetidas purgas y de haber pasado tres días desde la crisis. Son diversos los descritos de le-siones apendiculares provocadas por la ex-trangulación de una hernia inguinal, cru-ral o lumbar, cuyo conienido comprende el apéndice. R.ecordaremos los descritos estos últimos aiíos por Higham, Biollate, Shawan, Alt-man, Du Bourguet, Giraud, Johnstone, etcétora. Todos ellos demuesiran la impor-tancia de esta complieación justificando que insistamos una \"OZ mas al exponer el caso obscn·ado por nosotros comontando sus particularidades que creemos de inne-gable interés. So trata de un hombre (R. V.), de 47 aiios, casado. Sin antecedentes patológicos importautes que según explica hacía 2 aiios que sufrió después de un esfuerzo Yiolenio. nna hernia en la región crural deroeha, que hizo proeminencia duranio u11os días y luego desapareció quedando bien contenida. Desde entonces hasta abora, el enformo nunca notó la cxisten-cia de la hernia, tanto que hasia había ohidado el accidente de quo hemos habla-do. Pasados 2 años, un día el enformo cmpieza a notar de súbito un dolor en la fosa ilíaca derecha que pronto se hace in-tenso y se extiende a todo el abdomen, toma una purga (una cucharada de sulfa-to de sosa) , no logrando eYacuar, el do-lor aumenta en intensidad. Pasa asi el día, siendo el dolor al día siguiento lo-calizado en la fosa ilíaca dereoha, al mis-mo tiempo se da cuenta de la aparición dc un pequefío abnltamiento en el lugar de la antigua hernia, del tamaño de una nuez que no hace prominencia, pero es bien !22 A R S .\1 . E D 1 C A perceptible al tacto, uo reducible y sin do-lor. El dolor con calor local se ha apaci-guado un poco, el enfermo ingiere una nueva cantidad de sulfato sódico, igual que la primera vez y que tampoco surte efccto. El dolor se intensifica progresiYa-mente, no tiene vómitos, tiene fiebre (38o), en este e:;otado pasa otras 24 horas y a los tres días, el eufermo es Yisto por nos-otros de urgencia. En este momento, el enfermo estaba a 88" de fiebre, pulso a 129, con nauseas, lleYaba 3 días sin eYacuar ni expelir gases, el Yientre era ligeramente abombado. encontníndose una franca contractura localizada en la fosa ilíaca derecha. • \. ht percusión se encontraba un sonido timpanizado, cspccialmente en la re-gión abdominal periumbilical. A la pre-sión el dolor es bicn preciso en fosa ilíaea clcrccha, el ref'to del abdomen esta siu do-lor. En la rcgión crmal <lcrecha. palpau-Cio, encontramos una tumoración del ta-maiío que el cnfermo nos dijo que tenía de:->Cle el primer momcnto. nn poco difícil de aprec:iar, clebido a la grasa eireundantc y no reductible, al hacer presión l'obre el mismo no sc cauea ningún dolor al en-fermo que sólo se queja dc un aumcnto dc intensidad en el dolor a fof'a ilíaca dcrc-cha. Por tacto rectal el dolor de dicha localización es intensísilllo. Vrente a E>slc cuadro clínico, diagnoslicaruos la existen-eia de un proceso apendicular agudo que precisa una intencnci<Ín nrgente. cosa qne prarticamos inmediatamente. 1\.nestesia etérea. Incisión de .T alaguicr, cxteriorizarión del ciego dificultosa. g1 <lpéndice de sitnación inferior eeta fijado en la haja pelvis, por lo que alal'gada la inci ión y hecho el campo necesario prac-ticamos una apcndiccctomía retrógraC!a. Fna vez el apéndiee separado del eiego. vemos como penetra en el orificio crural. • en el que esiú alojado su tercio inferior. Liueración manual relativamcnte fúcil del mismo, ya que no se encuentra ningún anillo resistente en el orificio crural, que se deja dilatar lo suficiente para despren-der el apéndice introducido en él y con el cual no lo une ninguna adherencia. Inn-ginación del muñón apendicular, sutura por pianos de la pared. En la región cru-ral observamos la desaparición del abulta_ miento irreductible que se encontraba an-tes de la intervención. Se deja la cura ra-dical. de la hernia para un segundo tiempo. Examinada la pieza, vemos que el ter-cio inferior del apéndice es de color dc vino, fragil y edematoso, esta porción que-da bien limitada del resto completamente eano en el lugar en que el apéndice se conYertía francamente en crural. Abierto dicho tercio inferior presenta en la mu-cosa el tipo de una lcsión corrcspondiente a una apendicitis gangrenosa dc dicha porción. E1 enfermo siguió un curso nor-mal. Curado del todo es dado dc alta a 1;3 <lía' de haber si do inten·cnido. Como hemos dicho, el ap{ndice sc en-cuentra contenido a Yeces en un saco her-niaria siendo el caso mús f1ecuente el de la hcmiu inguinal cong(nitu, en la que d apt•ndic:; a menudo adhiere al tcstículo en el fondo de un ranal vagino-pcrioneal qne ha persistido; en general, no da t>into-matología : Fólo sc ponc de manificsto al t>ufrir una estrangulación en la que sc ob-:>ernt sobrepuesta a su sintomatología típica la de una ape nd ieitis aguda. úe rara es la cxistencia de una hernia lumbar conte-niendo el apéndice de po::;ición re'trocecal y estrangulado de cuyo tipo es ejemplo el ca:>o observada por Iligham y como ésta. excepcional la hernia crural con con-tenido apendicular como en nuestro caso. 1 .a fàcil exiraccióu del apéndice y la no cxii'tcncia de un anillo de estrangulación AR.S MEDICA 123 que fuesc nece::;ario seccionar en el mo-mento de la intcnención, nos llacen dudar dc que se tratase de una hernia estrangu-lada en el sentido que solemos dar a la misma y pare<:en justificar esta manera de pensar, la relatiYa benignidad de las le-siones apendiculares a los tres días de la supuesta estrangulación herniaria, la in-Yariabilidad de todo ello al lado de un cuadro típico de apendicitis aguda, con dolor localizado y preciso en fosa ilíaca derecha, vómitos, fiebre, paralización de vientre y contractura muscular en fosa ilíaca derecha. A pesar de lo dicho, no podemos admitir el hecho de una apendicitis ocurrida en un apéndice contenido en el saco herniari.o independientemente de éste y sin que exis-ta ningún hecho de relación entre la le-sión apendicular y la hernia, ya que la li-mitación de las lesiones dc iipo gangre-noso exactamente en el lugar en que el apéndice se introducía en el anillo crural, contrastando con la sanidad y estructura . normal del resto del apéndice librc, nos obligau a admitir aquella relación. Ilay, pues. que busc:ar el mecanismo mediautc el cual se ha producido la lesión apendi-cular a lo largo de tres días, lenta y pro-p:rcsi Yamente, sin que existiese una flogo-sis apendicular, sin un anillo dc estran-gulación herniaria. Según 1mestra opinión, b lcsión apen-dicular no debe explicarse por una com-presión establecida de una manera brusca por el cuello herniario al penetrar el apén-dice en el saco herniario, sino que aclmi-timos el hecbo de que dicha penctración haya pro\·ocado una dificultad, un estasis en la circulación correspondiente a la por-ción de apéndice invaginada, cuyo estasis produciendo el consiguicnte edema al au-roentar el diametro apendicular hara mas intensa la compresión basta llegar mento a provo<.:ar una Yen.hulcra csi ran-gulación, que ligcra en el momento opera_ torio hubiera sido mas intensa progresi-\·amente basta conducir a la necrosis y perforación de la zona apendicular com-primida. Se comprende así, como el apén-dice se desprenda facilmente del saco a tres días de la crisis, cosa no factible si sc tratase de una Yerdadera estrangulación, y se explica también que al no existir un proceso inflamatorio, las abundantes pur-gas ingeridas por el pacionte no provoca-sen en el grado acostumbrado las catústro-fes que alguna Yez vemos todada en las apendicitis agudas. Frente a casos como el que acabamos de comentar, el cirujano se encuentra en la duda del camino a seguir para solucio-nar el problema quirúrgica aguclo que se presenta, es decir: de be seguir la técnica corrienie del tratamiento do toda hernia que se sospeche o sea yerdaderamento es-trangulada, o bien guiado por la sintoma-tología bien precisa debe practicar una·la-l)arotomía para tratar la lesión apendicu-lar en primer lugar '? ..:'\ oosotros nos in-dinamos por esto último, ya que creemos que nos autoriza a ello, por una parte la indiscutible sintomatología y por otra las dif.icultades técnicas de Yerificar correcta-mente la apondiccctomía por da crural on muchos de estos casos. El mismo criterio, hemos Yisto que ha sid o seguido por o tros en casos múlogos, es un ejcmplo bien de-mostratiYo de lo que decimos el caso des-crito por TTigbam en una hernia lumbar. cuyo saco contenía el apéndice afecto de una lesión gangrenosa intensa. En nuestro caso, hemos seguido tam-hién a Uigham, dejando para un segundo tiempo el tratamiento radical de la hernia. no prolonganòo una intervenci.ón en en-fcrmos dc flÍ òébilefl y poco resistcntes. En rcsumcn , creemos que la existencia 124 ARS MEDICA dc una hernia que se encuentre o sc sos-peche atascada o estrangulada en un indi-Yiduo que pre ente una crisis típica apen-dicular aguda acompañada de la sintoma-tología característica de esta afección, no tiene q ne hacer alterar lo mas mínim o el tratamiento de la misma, ya que si toda la sintomatología se debe no a un proceso apendicular agudo independiente de la hernia, sino a las altcraciones sufridas por el apéndice contenido en un saco hernia-ria, la YÍa abdominal es también la téu -uicamente mejor para solucionar el caso y no debe escogersc la YÍa de acceso co-rricnte en el tratamiento de la hernia cru-ral, lumbar o inguinal, ya que ésta pasa a ser secundaria antc el 1ratamiento de la lesión apendicular y por tanto se pnede dejar para un segundo tiempo sn solución si el estado del cnfermo lo hace com·e-uiente. Sólo así nos haremos cargo de la extensión de las lesiones y vodrenws ac-tuar sobre las mismas con un campo opc-ratorio suficiente sin pcligro de ser en n uestra tcrapéutica poco prcYisorc:; o in:;u-ficiente:;_ RESUM Descriu l'autor u¡¡ cas d'apendicitis .1Jan_qre-uosa en. una hèrnia crural a conscqiiència de l'extranqulació de la 111atcixa. Cita altres casos anàleqs ia descrits, detalla la silllpfolllatolo.qia del cas per ell obser'1'af i analit:::a les seo¡·cs particularitats. Acaba feut uu comeutari sobre el bon resultat terapèutic obtiugut_ RESUM E L'anteur s'occupe d'nue appendicite gangre-ueuse daus un cas d'nue hernie crurale pro-duite par la strangu/ation de celle-ci. Il passe en revue d'atttres cas aualogues qui ant été dé ia décrits. Il dou11e en détail la symptomato-lo_{¡ie du cas qu'il a observé. Il en anal;yse les particularités et le bon résultat obtenn per le traitement thérapeutique. SUM MARY The auth&r treats npon a qangrenous appen-dicitis in a case of a crural hernia caused b::,o the stranqulation o f the /alter. He quotes other aualogous cases which already havc been dcs-cribcd aud qivcs in detail the symptomatolo_qy o f the case in qucstion. He analyses its parti-cularities aud the _qood results obtained b3• the tlterapeutical treatment. RIASSUNTO L 'autore tratta su. 1111a appeud·icite ganqré-uosa prodottasi iu un caso di eruia crurale ed a cousegucu:::a di straugola:::ioue di questa. Passa in rasse_qua altri casi analo_qhi qià dc:s-critti. S piega poi la sintomatologia ed anali::::::a /e particularità del caso in questioni e ocm-mellta esito del trattamiento terapeutico adot-tato .. ZUSAAJ111EXFASSU fo.; e Verfasscr bcrichtct iibcr einen Fall z•on qan-qrenoser Appendicitis in Verbi11duuq mit eiuer Schenkcl-Her11ie lllld als Fo/ge van deren Abschniiruu,q. Er fiihrt audere i:ih11liche , bcreits besclwiebene, Fiille an und gcht auf die Symp-tomatoloqie des z•on ihm beobachteten Falles in seiuen .Ein:::elheüen ein. Er analvsiert die Besonderheiten seines Falles sowie die quten durch die therapeutisclte Behandluu_q erhalte-1len Erqebnisse. TRATAMIENTO EFICAZ DE LAS ANEM lAS DOSJS, De 3 o 8 comprimides al dio. Es el tónico que de be recomendar siempre que necesite estimu-lar un en-fermo o debilitado. A HS M ED I CA INALTERABLE ADOPTADO por el Patronato para la lu· cha Antituberculosa de Cataluña, Sanatorios, y Dispensarios de la Coruña, lisboa, etc. · 

Apendicitis gangrenosa en un saco de hernia crural

http://revistes.iec.cat/index.php/AM/article/download/139122/137792

Apendicitis gangrenosa en un saco de hernia crural

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Hemeroteca Cientifica Catalana