Škodrić-Trifunović Vesna

Directory of Open Access Journals

Strana 754 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8Correspondence to: Vesna Škodrić-Trifunović, Klinički centar Srbije, Institu za plućne bolesti i tuberkulozu, Višegradska 26/20, 11 000Beograd, Srbija. Tel: +381 11 397 66 99.AKTUELNA TEMA UDC: 616.24–002.5–085:615.281.221.915.8Preporučeni protokoli u lečenju rezistentne tuberkulozeRecommended protocols in the treatment of resistant tuberculosisVesna Škodrić-TrifunovićKlinički centar Srbije, Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Beograd,Ključne reči:tuberkuloza, rezistentna na više lekova;antituberkulotici; tuberkuloza; lečenje lekovima;protokoli, klinički.Key words:tuberculosis, multidrug-resistant; antitubercularagents; tuberculosis; drug therapy; clinical protocols.UvodLečenje rezistentne tuberkuloze (TB) predstavlja deli-katan problem kako za pojedinca, tako i za društvo u celinizbog globalnog porasta rezistencije. Svetska zdravstvena or-ganizacija (SZO) objavljuje da broj obolelih od multirezis-tentne tuberkuloze iznosi 380 000 u 2002. godini 1. Uzrokeporasta rezistencije teba tražiti u neadekvatnom prethodnomlečenju tuberkuloze ili transmisiji rezistentih sojeva M. tu-berculosis sa obolelog. Lečenje multirezistentne tuberkulozeje dugotrajno, skupo, znatno manje efikasno, a krajnji ishodje neizvestan, uz brojne toksičke i alergijske reakcije 2, 3.Zbog toga primena preporučenih protokola za lečenjemultirezistentne tuberkuloze od strane SZO predstavlja veomaznačajnu kariku u lancu borbe protiv ove bolesti, s ciljem da sepostigne izlečenje obolelog i prekid širenja lanca infekcije 1.Lečenje obolelih od tuberkuloze sprovodi se u specijali-zovanim pulmološkim ustanovama pod neposrednim nadzo-rom iskusnih stručnjaka. Strategija koja se primenjuje u leče-nju multirezistentne tuberkuloze primenom antituberkulotikadruge linije uz neposredni nadzor (Directly observed treatmentshort course – DOTS) naziva se DOTS-plus. Ova strategijapodrazumeva visok nivo koordinacije između mikrobiološkihlaboratorija, specijalizovanih ustanova gde se sprovodi terapi-ja, uz političku podršku u rešavanju ovog komplesnog medi-cinskog, ali i društveno-ekonomskog problema 2.Odluka o započinjanju lečenja rezistentne tuberkulozedonosi se ukoliko se bakteriološkim ispitivanjem dokaže re-zistencija na jedan ili više antituberkulotika, a u sklopu klini-čke procene slučaja.Terapija tuberkuloze započinje inicijalnom fazom leče-nja uz primenu četiri leka, u trajanju od dva do tri meseca,odnosno do postizanja negativizacije mikroskopskog nalazaispljuvka. Ukoliko se dokaže da je u pitanju multirezistentnaTB, tada se u inicijalnoj fazi lečenja primenjuje 4–6 lekovanajmanje tri meseca i duže, u zavisnosti od terapijskog reži-ma, odnosno do postizanja negativizacije mikroskopskognalaza ispljuvka. U ovoj fazi lečenja dolazi do brzog ubijanjabacila tuberkuloze, sprečavanja širenja infekcije i sprečava-nja selekcije rezistentnih sojeva.Kontinurana ili produžna faza lečenja tuberkuloze imazadatak da uništi „poluuspavane“ bacile tuberkuloze i da ste-riliše lezije. Dužina trajanja zavisi od terapijskog režima i iz-nosi od četiri do šest meseci, primenom dva leka. Kada je upitanju multirezistentna TB, produžna faza traje 18–24 me-seca posle postizanja konverzije sputuma, primenom 3–4 le-ka, shodno preporučenom terapijskom režimu (tabela 1).Principi planiranja terapijskih protokolaPlaniranje adekvatnog protokola podrazumeva indivi-dualni pristup u njegovom kreiranju imajući u vidu verifiko-vanu rezistenciju, prateća oboljenja i druge individualne ka-rakteristike 1, 2.Analiza medicinske dokumetacije podrazumeva deta-ljan uvid u početak bolesti, njen tok, primenjenu terapiju, ra-diološki nalaz, bakteriološke nalaze sputuma, testove rezis-tencije, ishod lečenja i druge relevantne podatke.Primena doktrinarnih stavova u pogledu lečenja multi-rezistentne tuberkuloze uz iskustvo stručnjaka neraskidivi sudeo u procesu lečenja.Uvođenje alternativnih lekova druge linije koji su ma-nje efikasni i praćenje njihovih toksičkih i alergijskih reak-cija predstavlja deo rutinskog rada.Terapija multirezistentne tuberkuloze sprovodi se sva-kodnevnim uzimanjem lekova i ne primenjuje se intermi-tentno. Sprovodi se terapijski režim pod neposrednim nadzo-rom medicinskog osoblja, a radi praćenja neželjenih efekata ieventualnog uvođenja ili prilagođavanja doze alternativnihlekova 2.Volumen 63, Broj 8 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 755Škodrić-Trifunović V. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 754–756.Rezistencija na antituberkulotike prve linijeUkoliko se dokaže rezistencija samo na izoniazid,primenjuje se kategorija ponovnog lečenja primenom četi-ri leka u inicijalnoj fazi do postizanja konverzije sputuma:rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin. Konti-nuirana faza traje još šest meseci primenom rifampicina ietambutola.Ukoliko postiji rezistencija na streptomicin, prime-niti preostale lekove prve kategorije: izoniazid, rifampi-cin, pirazinamid, etambutol u inicijalnoj fazi do postiza-nja konverzije sputuma. Kontinuirana faza traje šest me-seci uz primenu rifampicina i izoniazida.Rezistencija na rifampicin je inače retka, sem pri če-stoj upotrebi ovog leka kao monoterapije kod lečenja dru-gih nespecificnih oboljenja. U tom slučaju primenjuje sečetvorna terapija u inicijalnoj fazi: izoniazid, pirazinamid,streptomicin i etambutol najmanje dva meseca, odnosnodo postizanja konverzije sputuma. U kontinuiranoj faziprimenjuje se izoniazid i etambutol, tako da ukupno leče-nje traje najmanje godinu dana.Za navedene terapijske protokole važi opšte pravilo dase, ukoliko je iz terapije isključen bilo koji od navedenih le-kova prve kategorije (izoniazid, rifampicin ili pirazinamid),ne može primeniti šetomesečni režim lečenja, već lečenjemora da traje duže 9–12 meseci 4, 5.Opšta pravila pri primeni antituberkulotika druge linijeMultirezistencija podrazumeva rezistenciju na najmanjeizoniazid i rifampicin ili i više lekova pored ova dva.Lečenje treba započeti sa najmanje četiri leka za kojenije utvrđena rezistencija, a najefikasnije je da to bude odčetiri do šest lekova. Poželjno je da se jedan lek daje parente-ralno, svakodnevno od 4–6 meseci, izuzev pri pojavi toksič-nosti. Po postizanju konverzije sputuma lekovi se mogu da-vati intermitentno (2–3 puta nedeljno).Ukoliko je potrebna promena terapije moraju se uvestinajmanje tri nova leka za koje se pretpostavlja da nije došlodo razvoja rezistencije.Preporučuje se postupno uvođenje lekova, jedan po je-dan, sa postepenim povećanjem doze počev od 1/6 doze pado planirane, u toku 1–2 nedelje.Ukoliko se pojave značajne komplikacije, treba obus-taviti primenu leka i primeniti alternativni lek. Saradnjabolesnika podrazumeva prihvatanje terapije, pa i kada pos-toje neprijatna neželjena dejstva s ciljem da se postigne iz-lečenje 2, 4, 5.Najčešće korišćeni antituberkulotici druge linijePrimena ovih lekova predstavlja kompleksan problemkoji proističe iz podatka da postoji bakteriološki utvrđenaTabela 1Preporučeni režimi  lečenja rezistentne tuberkulozeRezistencijaPreporučeni režimInicijalna faza(najmanje 3 meseca) Kontinuirana faza        Dužina terapije                                      (meseci)INH, STR rifampicinpirazinamidetambutolamikacin rifampicin                      do 12 etambutolINH i E(±STR)rifampicinpirazinamidcipro/ofloksacinamikacin rifampicin                      do 12 cipro/ofloksacinINH i RF(±STR)etambutolpirazinamidetionamidcipro/ofloksacinamikacinetambutoletionamidcipro/ofloksacin18–24 meseca poslekonverzije sputumaINH, RF i E(±STR)etionamidpirazinamidcipro/ofloksacinamikacincikloserin/PASetionamidofloksacincikloserin24 meseca  poslekonverzije sputumaINH, RF i PZA(STR)etambutolciprofloksacinamikacinetionamidcikloserin/PASetambutolcipro/ofloksacinetionamid24 meseca poslekonverzije sputumaINH, RFX,PZA i E(± STR)cipro/ofloksacinamikacinetionamidcikloserinPASetionamidcipro/ofloksacincikloserinPAS24 meseca poslekonverzije sputumaParenteralna terapija se obično sprovodi 4–6 meseci, izuzev pri pojavi toksičnosti INH – izonizaid; STR – streptomicin; E – etambutol; RF – rifampicin; PZA – pirazinamid; PAS – para-aminosalicilna kiselinaStrana 756 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 8Škodrić-Trifunović V. Vojnosanit Pregl 2006; 63(8): 754–756.multirezistencija. Dugotrajna upotreba, visoka cena, brojnaneželjena dejstva, toksičnost, slabiji terapijski efekat iziskujuda se ova terapija primenjuje u specijalizovanim centrima,pod nadzorom iskusnih stručnjaka.Najčešće se primenjuju sledeće grupe lekova: fluori-rani hinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, sparfloksacin,moksifloksacin itd.), aminoglikozidi (amikacin, kapreomi-cin, kanamicin), etionamid, protionamid, cikloserin, PAS,rifabutin, rifapentin, tiacetazon, klofazimin i drugi lekoviza koje nije pouzdano utvrđen koristan efekat, kao što sumakrolidi itd. 1, 2, 5–13.Terapijski protokoli za lečenje multirezistentnetuberkulozePreporučeni terapijski protokoli u inicijalnoj i konti-nuiranoj fazi lečenja, kao i dužina lečenja prikazani su u ta-beli 1 5, 8, 9.Ukoliko je prethodno testom osetljivosti na antituber-kulotike prve generacije dokazana rezistencija na izoniazid istreptomicin, u inicijalnoj fazi, tokom najmanje tri meseca,odnosno do postizanja konverzije sputuma treba primeniti:rifampicin, pirazinamid, etambutol, amikacin. U kontinuira-noj fazi može se primeniti rifampicin i etambutol. Ukupnadužina terapije bi trebalo da traje do 12 meseci.Ukoliko se dokaže rezistencija na izoniazid i etambutoli/ili streptomicin u inicijalnoj fazi treba primeniti: rifampicin,pirazinamid, hinolone (cipro/ofloksacin) i amikacin. U kon-tinuiranoj fazi mogu se primeniti rifampicin i hinoloni. Le-čenje bi trebalo da traje do 12 meseci.Ukoliko je dokazana rezistencija na izoniazid i rifampi-cin i/ili streptomicin, u inicijalnoj fazi treba primeniti (do pos-tizanja konverzije sputuma): pirazinamid, etambutol, etiona-mid, hinolone i amikacin. U kontinuiranoj fazi primeniti:etambutol, hinolone, etionamid u trajanju od 18 do 24 mese-ca (po postizanju konverzije sputuma).Ukoliko je dokazana rezistencija na izoniazid, rifampi-cin, pirazinamid i etambutol i/ili streptomicin, u inicijalnojfazi primeniti: hinolone, amikacin, etionamid, cikloserin,PAS. U kontinuiranoj fazi daju se hinoloni, etionamid, ciklo-serin i PAS. Kontinuirana faza treba da traje 24 meseca popostizanju konverzije sputuma 4, 5.ZaključakUspešna kontrola multirezistentne tuberkuloze ima za ciljbrzo otkrivanje obolelih i adekvatno lečenje shodno mestu re-zistencije i preporučenim režimima za lečenje od strane SZO.Primena terapijskih protokola za lečenje multirezistent-ne tuberkuloze se zbog brojnih neželjenih reakcija sprovodi uvisokospecijalizovanim pulmološkim ustanovama pod nepo-srednim nadzorom iskusnih stručnjaka i ta strategije se nazi-va DOTS. Ukoliko se u lečenju primenjuju i antituberkuloticidruge linije, ovaj vid nadzora se naziva DOTS-plus.Lečenje multirezistentne tuberkuloze je znatno manjeefikasno, dugotrajno je i skupo.LITERATURA1.  World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guide-lines for national programmes. 3rd ed. Geneva: WHO StopTB Department; 2003.2.  Loddenkemper R, Sagebiel D, Brendel A. Strategies against multi-drug-resistant tuberculosis. Eur Respir J Suppl 2002; 36:66s−77s.3.  Reichman LB, Hopkins Tanne J. Timebomb. The global epidemicof multidrug-resistant tuberculosis. New York: McGraw-Hill;2001.4.  Lambregst van Weezenbeek CS. Drug-resistent tuberculosis. EurResp Monog 1997; 2(4): 298–326.5.  Long R. Drug-resistant tuberculosis. CMAJ 2000; 163(4):425−8.6.  Cole ST, Telenti A. Drug resistance in Mycobacterium tubercu-losis. Eur Respir J Suppl 1995; 20: 701s−713s.7.  Fattorini L, Iona E, Ricci ML, Thoresen OF, Orru G, Oggioni MR,et al. Activity of 16 antimicrobial agents against drug-resistantstrains of Mycobacterium tuberculosis. Microb Drug Resist1999; 5(4): 265−70.8.  Johns Hopkins Center for Tuberculosis Research. Potential regimentsfor patients with tuberculosis with various patterns of drug re-sistence. Baltimore: John Hopkins Center for Tuberculosis Re-search. Available from:http://www.hopkins-tb.org/treatment_special/mdr_4.html.9.  Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the managementof drug-resistent tuberculosis. Geneva: World Healt Organisa-tion; 1997.10. WHO. Report 2004. Global Tuberculosis Control. Geneva:WHO/CDS/TB2004.331; 2004.11. Espinal MA, Dye C, Raviglione M, Kochi A. Rational 'DOTS plus'for the control of MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(7):561−3.12. Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. NEngl J Med 1993; 329(11): 784−91.13. Dye C, Williams BG, Espinal MA, Raviglione MC. Erasing theworld's slow stain: strategies to beat multidrug-resistant tuber-culosis. Science 2002; 295(5562): 2042−6.Rad je primljen 27. III 2006.

Vojnosanitetski pregled

Recommended protocols in the treatment of resistant tuberculosis

Vesna Skodric-Trifunovic

Crossref

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-8-17.pdf

Recommended protocols in the treatment of resistant tuberculosis

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals

Crossref