Catedra EndocrinologieThe study covered 96 patients with diffuse toxyc goiter (DTG) who had received conservative thyrostatic therapy of varying duration. Five years after operation for DTG (subtotal thyroidectomy), recurrent thyrotoxicosis developed in 14,6% of cases. The risk factors of recurrent thyrotoxicosis included young age(under 35 years), a large size of goiter (more than 30 ml), the absence of decrease or an increase in the volume of the thyroid gland during therapy, and conservative thyrostatic therapy for a short time (under 3-6 months).




Studiul a cuprins 96 pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT), care, la debutul bolii, au primit tratament tirostatic de diferită durat. După 5 ani de la tratamentul chirurgical al GDT (tiroidectomie subtotală), recidivarea tirotoxicozei s-a înregistrat în 14,6 % cazuri. Factorii de risc a recidivării tirotoxicozei includ vârsta tânără (sub 35 ani), volumul mare al guşii (peste 30 ml), absenţa micşorării sau creşterea volumului tiroidei pe fondalul tratamentului conservativ şi tratamentul tirostatic conservativ pe termen scurt (până la 3-6 luni)

Anestiadi, Zinaida

Caradja, Gheorghe

Harea, Dumitru

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

 176RECIDIVAREA TIROTOXICOZEI DUPĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENŢILOR CU GUŞĂ DIFUZĂ TOXICĂ                                                Gheorghe Caradja, Zinaida Anestiadi, Dumitru Harea                                                            Catedra Endocrinologie                                                                                                                                                                                                                                                      Summary     The recurrent thyrotoxicosis after operation  in patients with diffuse toxic goiter The study covered 96 patients with diffuse toxyc goiter (DTG) who had received conservative thyrostatic therapy of varying duration. Five years after operation for DTG (subtotal thyroidectomy), recurrent thyrotoxicosis developed in 14,6% of cases. The risk factors of recurrent thyrotoxicosis included young age(under 35 years), a large size of goiter (more than 30 ml), the absence of decrease or an increase in the volume of the thyroid gland during therapy, and conservative thyrostatic therapy for a short time (under 3-6 months). Rezumat  Studiul a cuprins 96 pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT), care, la debutul bolii, au primit tratament tirostatic de diferită durat. După 5 ani de la tratamentul chirurgical al GDT (tiroidectomie subtotală), recidivarea tirotoxicozei s-a înregistrat în 14,6 % cazuri. Factorii de risc a recidivării tirotoxicozei includ vârsta tânără (sub 35 ani), volumul mare al guşii (peste 30 ml), absenţa micşorării sau creşterea volumului tiroidei pe fondalul tratamentului conservativ şi tratamentul tirostatic conservativ pe termen scurt (până la 3-6 luni).  Actualitatea temei          Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu GDT este preferat în 12 – 39% cazuri descrise în literatura de specialitate [2, 7, 11]. Însă, rezultatele acestei metodici nu pot fi apreciate absolut pozitive, ţinând cont de complicaţiile postoperatorii posibile. După tratamentul chirurgical al pacienţilor cu GDT, tirotoxicoza recidivează în 0,5 – 35% cazuri [1, 4, 10], iar hipotiroidia se marchează în 11 – 52% cazuri desrise [3, 5, 10]. Acest fapt confirmă nemulţumirea specialiştilor şi a pacienţilor de rezultatele obţinute şi cheamă la intensificarea cercetărilor orientate spre optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical. Studiile se efectuiază în 2 direcţii: depistarea cauzelor care induc complicaţiile postchirurgicale şi excluderea acestora, precum şi corectarea modificărilor de funcţie a restului de ţesut tiroidian. Cauze de persistenţă a tirotoxicozei pot servi calcularea incorectă a ţesutului tiroidian restant, precum şi persistenţa procesului autoimun tirostimulant şi după tiroidectomia parţială. Posibilităţile de realizare a studiilor ştiinţifice permit evidenţierea legităţilor dintre manifestările clinice a bolii, tratament şi eficienţa acestuia, propunând anumiţi parametri de prognostic. După pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu GDT prin tratament medicamentos antitiroidian una dintre cele mai dificile, dar importante probleme este determinarea volumului tiroidian restant postoperator optimal individual, la fiecare caz clinic. Se cere de a lăsa o parte minimală de tiroidă care va exclude riscul recidivării tirotoxicozei, dar destulă pentru a garanta starea de eutiroidie din perioada postoperatorie. Criteriile obiective de apreciere a activităţii funcţionale a tiroidei după rezectia subtotală, subfascială a acesteia sânt deosebit de importante în reabilitarea clinică şi socială a pacienţilor după tratamentul chirurgical.  Scopul lucrării  Studierea factorilor care determină recidivarea tirotoxicozei după tratamentul chirurgical al pacienţilor cu guşă difuză toxică.  Obiective 1. Analiza dependenţei activităţii tiroidiene de după tratamentul chirurgical în funcţie de vârsta, sexul pacientului. 2. Evidenţierea dependenţei riscului de recidivare a tirotoxicozei la pacienţii cu guşe de diferit volum la momentul intervenţiei chirurgicale.  1773. Cercetarea  posibilei legături dintre nivelurile serice a hormonilor triiodtironină, tiroxină, tirotrop şi a anticorpilor la tiroperoxidază cu riscul recidivării tirotoxicozei din perioada postoperatorie. 4. Studierea influenţei stagiului de boală şi a duratei tratamentului antitiroidian conservativ asupra stării funcţionale a tiroidei din perioada postchirurgicală a pacienţilor cu guşă difuză toxică. Material şi metode de cercetare  Lotul cercetat a cuprins 96 pacienţi cu guşă difuză toxică în vârstă de 19 – 65 ani, care după tratament antitiroidian conservativ au primit şi tratament chirurgical – tiroidectomie subtotală, subfascială, cu lăsare de 4 – 10 ml de tiroidă. Pacienţii au fost investigaţi clinic şi paraclinic în ajunul şi peste 3 – 6 luni, 7 – 12 luni, 2 – 3  ani şi 4 – 5  ani de la intervenţie chirurgicală.  La analiza rezultatelor s-a ţinut cont de vârsta şi sexul pacienţilor, volumul pre- şi postoperator al tiroidei, stagiul de boală, durata tratamentului antitiroidian de până la operaţie. Au fost luate în consideraţie şi nivelurile serice de triiodtironină, tiroxină, tiroliberină, anticorpi la tiroperoxidază utilizând metoda radioimunologică prin testul „Ria mat” a firmei BYK Santec (Germania).  Volumul tiroidei a fost determinat ecoscopic cu detector liniar de 7,5 MHţ. Mărit a fost considerat volumul tiroidian de peste 18 ml la femei şi 25 ml la bărbaţi, fiind calculat după formula lui J. Brunn (1981).  Rezultate şi discuţii  Dintre cei 96 pacienţi investigaşi, 79 (82,3%) au fost femei, iar 17 (17,7%) – bărbaţi. După rezecţia subtotală a tiroidei, recidivarea tirotoxicozei a fost înregistrată în 14 (14,6%) cazuri, dintre care la 12 (15,2%) femei şi 2 (11,8%) bărbaţi investigaţi. Aceste rezultate demonstrează prevalenţa nesemnificativă a cazurilor de recidivare a tirotoxicozei la femei comparativ cu cele la bărbaţi, înregistrate după tiroidectomia subtotală, argumentate nu atât de modificărilestructuraletiroidiene, cât de specificul răspunsului neuroendocrin al femeii la stress, acelaşi care explică şi prevalenţa apariţiei guşii difuze toxice printre femei. În literatura de specialitate (6, 13) sunt şi publicaţii care pun în evidenţă o prevalenţă mai categorică a cazurilor cu recidivarea tirotoxicozei printre femeile cu guşă difuză toxică operată.  O mare parte dintre pacienţii cu guşă grad IV - V, elastică ( 10 cazuri – 17,9% dintre cele 57 investigate) au făcut recidivare postoperatorie a tirotoxicozei, pe când dintre 39 pacienţi cu guşă de grad III, dură, recidivarea tirotoxicozei a apărut doar în 4 (10,3%) cazuri.  Tiroida mai mare şi mai elastică de după operaţie a fost urmată deseori de recidivarea tirotoxicozei. Astfel, volumul tiroidei la pacienţii cu recidivarea tirotoxicozei postoperatorii din primii 5 ani, volumul tiroidei a constituit 6 – 22 ml (în mediu 14,02 + 6,75 ml) pe când la cei cu eutiroidie clinică volumul tiroidian a variat între 4 – 21 ml (în mediu 10,23 + 4,96 ml). Aceste rezultate presupun dependenţa rezultatului tiroidectomiei subtotale nu numai de volumul tiroidian înlăturat şi restant, dar şi de intensitatea procesului autoimun la fiecare pacient, care argumentează instalarea tirotoxicozei, sau eutiroidiei, sau hipotiroidiei la diferiţi pacienţi, dar cu acelaş volum de ţesut tiroidian.         În prezentul studiu au fost analizate termenele de apariţie a recidivelor de tirotoxicoză după tiroidectomia subtotală. Dintre toate 14 cazuri de persistenţâ a tirotoxicozei înregistrate, 3 au apărut peste 3 – 6 luni, 5 – peste 7 – 12 luni, 4 – peste 2 – 3 ani,  2 – peste 4 – 5 ani. Astfel, 8 din 14 cazuri de persstenţî a tirotoxicozei (57%) au debutat în primul an de la tratamentul chirurgical, iar peste 2 -3 şi 4 – 5 ani incidenţa a scăzut treptat. Şi în alte publicaţii [8, 12] a fost înregistrată predominarea persistenţei tirotoxicozei, dar relativ uniformă pe parcursul primilor 5 ani de la operaţie. Rezultatele obţinute pot fi explicate de restructurarea structural-funcţională a foliculilor tiroidieni, care are loc, în special, pe parcursul primului an de la tiroidectomie subtotală [6, 9].  Analizând evoluţia funcţiei tiroidiene după tratamentul chirurgical al pacienţilor cu GDT în funcţie de vârstă a fost marcată recidivarea tirotoxicozei mai des la pacienţii tineri: în 6  178(18,8%) cazuri dintre cele 32 investigate la vârsta de 19 – 34 ani; în 6 (15,8%) cazuri dintre cele 38 investigate la vârsta de 35 – 50 ani; în 2 (7,7%) cazuri dintre cele 26 investigate la vârsta de 51 – 65 ani. Aceste rezultate pot fi argumentate prin faptul, că formarea foliculilor tiroidieni noi are loc prin diferenţierea elementelor interfoliculare. Cu cât este mai crescut conţinutul epiteliului interfolicular în unitate de  volum tiroidian, cu atât este mai mare capacitatea de proliferare şi pericolul de recidivare a tirotoxicozei, ceia ce e caracteristic persoanelor mai tinere [2,11].  Dintre cei 21 pacienţi operaţi după 3 – 12 luni de tratament antitiroidian conservativ, recidivarea tirotoxicozei a fost marcată la 5 pacienţi (23,8%); dintre cei 37 operaţi peste 1 – 2 ani – la 5 pacienţi (13,6%); dintre cei 38 pacienţi trataţi chirurgical peste 3 – 5 ani – la 4 pacienţi (10,5%) cazuri investigate. Stagiul de boală a influenţat şi el rezultatele trtamentului chirurgical. Astfel, persistenţa tirotoxicozei a fost înregistrată la 6 pacienţi (25%) dintre cei 24 operaţi în primul an de la debutul bolii; la 5 pacienţi (12,8%) dintre cei 39 operaţi peste 2 – 3  ani de la debutul bolii şi la 3 pacienţi (9,1%) dintre cei 33 operaţi peste 4 – 5 ani de la debutul GDT. Aceste rezultate pot fi explicate de scăderea conţinutului de epiteliu interfolicular la pacienţii cu stagiu mai mare de boală şi cu perioadă mai îndelungată de tratament conservativ antitiroidian [5, 12]. Concluzii 1. Pacienţii cu GDT şi tiroidă mare, elastică, atât din ajunul tiroidectomiei subtotale, cât şi după aceasta, sunt predispuşi spre recidivarea tirotoxicozei din perioada postchirurgicală. 2. Recidivarea tirotoxicozei postoperatorii a fost marcată mai des la tineri, la pacienţii cu stagiu de GDT şi durată de tratament conservativ antitiroidian preoperator de până la un an. 3. Riscul major de apariţie a recidivării tirotoxicozei după tiroidectomia subtotală la pacienţii cu GDT este înregistrat în primii 3 ani de la operaţie, în special, pe parcursul primului an. Bibliografie 1. Allanic H. //Ann. Endocrinol. – 1994 – Vol. 55. N. 1. – P. 7. – 10. 2. Cooper D. S. // The. Thyroidol. – 6 – th Edit. / Eds. I. Braverman. R. Utiger. Philadelfia, 1991. – P.887 – 916. 3. Larsen P. R. , Davies T. H., Hay I. D. // Williams Textbook of Endocrinology. – 9 – th Ed. – Philadelphia, 1998. – P. 389 – 517.  4. Lucas A. , Salinas I. , Rius F et alt. //  Jurnal Clinic. Endocrinol. Metabol. – 1997. – Vol. 82. – P. 2410 – 2413. 5. Orgazzi J., Mornex R. // Hiperthyroidism. The Thyroid Gland // Ed. M. A. Greer. – New York, 1990. – P. 405 – 495. 6. Reinwein D., Benker G., Lazarus J. H. et. al. // Jurnal Clim. Endocrinol. – 1998. – Vol. 76. – P. 1516 – 1521. 7. Solomon B., Glinver D., Lagasse R. et. al. // Jurnal Clinic. Endocrinol. – 1990. – Vol. 69. – P. 15 – 18. 8. Бубнов А. Н., Носова Л. Г., Потин В. В. //  2 – Всеросийский сьезд эндокринологов. Тезисы докладов. – Челябинск, 1991. – С. 221 – 223. 9. Ветиев П. С., Мельниченко Г. А., Кузнецов В. С. и др. Заболевания щитовидной железы. – М., 1996. – С. 60 – 73. 10. Ибрагим М. Д., Базарова Э. Н., Бронштейн М. И. // Проблемы эндокринологии. - № 3, С. 18 – 22. 11. Латкина Н. В., Кунецов Н. С., Бирюкова М. П. и др. // Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. – Липецк, 1998. – С. 142 – 144.  12. Пантелеев И. В. Морфофункциональные особенности обьема резекции щитовидной железы при ДТЗ. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Рязань, 1996. 13. Танасенко И. Д., Степаненко А. П., Корвацкий Б. Г. и др. // Клинич. хирургия. – 1995. - № 12. – С. 4 – 6. 

The recurrent thyrotoxicosis after operation  in patients with diffuse toxic goiter

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/1736/1/Recidivarea_tirotoxicozei_dupa_tratamentul_chirurgical_al_pacientilor_cu_gusa_difuza_toxica.pdf

The recurrent thyrotoxicosis after operation in patients with diffuse toxic goiter

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova