Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.1 „Valeriu Ghereg„ USMF ”Nicolae Testemiţanu”ALI/ARDS, is the most severe form of Hypoxemic Acute Respiratory Failure and is
associated with systemic alterations of inflammatory and imune response. The role of the
nutrition process was considered to be only supportive in ALI/ARDS. However, during last years
imunonutrition had shown good therapeutic effects in pacients with ALI/ARDS. Among the
immunonutrients with anti-inflammatory activity, the omega – 3 polyunsaturated fatty acids
(PUFA n-3) are probably the most important.

ALI/ARDS reprezintă cea mai severă formă de IRA hipoxemică, însoţit de anomalii
complexe, locale şi sistemice ale răspunsului inflamator şi imun. Rolul nutriţiei a fost, în mod
tradiţional, considerat exclusiv suportiv în ALI/ARDS. În ultimii ani însă, imunonutriţia
confirmă unele efecte terapeutice benefice la pacienţii cu ALI/ARDS. Dintre imunonutrienţi,
acizii graşi polinesaturaţi omega-3 sunt, se pare cei mai importanţi

Cojocaru, Doriana

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

138TERAPIA IMUNONUTRITIVĂ ÎN LEZIUNEA PULMONARĂ ACUTĂ/SINDROMULDE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (ALI/ARDS)Doriana CojocaruCatedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.1 „Valeriu Ghereg„ USMF ”Nicolae Testemiţanu”,SummaryImunonutrition terapy in ALI/ARDSALI/ARDS, is the most severe form of Hypoxemic Acute Respiratory Failure and isassociated  with  systemic  alterations  of  inflammatory  and  imune  response.  The  role  of  thenutrition process was considered to be only supportive in ALI/ARDS. However, during last yearsimunonutrition had shown good therapeutic effects in pacients with ALI/ARDS. Among theimmunonutrients with anti-inflammatory activity, the omega – 3 polyunsaturated fatty acids(PUFA n-3) are probably the most important.RezumatALI/ARDS reprezintă cea mai severă formă de IRA hipoxemică, însoţit de  anomaliicomplexe, locale şi sistemice ale răspunsului inflamator şi imun. Rolul nutriţiei a fost, în modtradiţional, considerat exclusiv suportiv în ALI/ARDS.  În ultimii ani însă, imunonutriţiaconfirmă unele efecte terapeutice benefice la pacienţii cu ALI/ARDS.  Dintre imunonutrienţi,acizii graşi polinesaturaţi omega-3 sunt, se pare cei mai importanţi.ActualitateaALI/ARDS reprezintă cea mai severă formă de IRA hipoxemică, însoţit de disfuncţii/insuficienţe multiple de organe şi sisteme şi una din provocările majore în secţiile de ATI.Criteriile actuale de diagnostic au fost stabilite în anul 1994, cu ocazia unei conferinţe deconsens americano-europene:· debut acut;· infiltrate bilaterale la examenul radiologic;· raportul PaO2/FiO2 ≤ 200 pentru ARDS şi un raport între 200-300 caracterizeazădiagnosticul de ALI (Acute Lung Injury);· presiunea capilară pulmonară blocată ≤ 18mmHg sau absenţa semnelor clinice dehipertensiune atrială stângăSunt criterii simple, uşor de utilizat în practica clinică, permiţând punerea cu uşurinţă adiagnosticului.Fiziopatologia ALI/ARDSDin punct de vedere fiziopatologic este  caracterizat, în prima fază, prin eliberareamediatorilor vasoactivi din mastocite, trombocite, alte elemente celulare şi endoteliu producânddilatarea şi  creaşterea permiabilităţii vaselor pulmonare.  Ca rezultat din plasmă în spaţiulalveolar trece apa, săruri şi unele proteine determinând edemul alveolar.Urmează activarea cascadelor de coagulare şi a comlimentului, producerea în plasmă afactorilor chemotactici pentru celulele (predominant neutrofilele) participante in inflamaţie.Chemotaxizmul leucocitar conduce la acumularea leucocitelor în zona lezată. Dea lungulperetelui vascular are lor adeziunea şi agregarea leucocitară: acest fenomen este cunoscut capoziţionare leucocitară marginală. Ulterior, prin peretele vascular, neutrofilele migrează înzonele lezate (migrarea neutrofilelor). În aceste zone migrează şi alte tipuri de celule precummacrofagele. Neutrofilele activate capătă capacitatea de a distruge in continuare ţesutulpulmonar producând substanţe proinflamatoare ca: metaboliţii acidului arahidonic(prostaglandine şi leucotriene – mediatori foarte importanţi ai inflamaţiei), radicalii liberi,responsabili de lezarea memblanelor celulare, fermenţi lizozomali (ex. proteaze), care lezeazăţesuturile, şi sistemul complement[2].Derivaţilor  acidului arahidonic li se acordă o mare importanţă în ARDS. Tromboxanii A(TXA) sunt responsabili de creşterea TA pulmonare, într-o fază precoce, prin vasoconstricţia pe139care o induc. TXA2, prostaciclina şi leucotrienele au fost asociate cu ARDS şi cu stările septice.Leucotrienele intervin în permeabilitatea membranară, în atragerea PMN, dar acestea nu suntactivităţi specifice numai în ARDS, ci sunt fenomene generalizate în sepsis şi şocul septic.Leucotrienele au fost identificate în concentraţii crescute în lichidul de lavaj bronhoalveolar[2,3].           Rolul alimentaţiei terapeutice în ALI/ARDS           Este unul din elementele de bază ale terapiei intensive în ALI/ARDS întrucât:modificările metabolice survenite la aceşti bolnavi sunt de aşa natură încât duc la o liză rapidă apropriilor ţesuturi urmate de caşexie precoce (caşexie septică) şi la degradarea tuturor funcţiilorvitale; sistemul imun nespecific (reacţia inflamatorie) este intens stimulat, celulele inflamatorii(Macrofage, Leucocite Polinucleare) se înmulţesc şi sunt activate ceea ce le creşte foarte multnevoile metabolice de substrate şi oxigen; constelaţia endocrină de tip stres (adrenergic-cortizolică) produce intense fenomene hemodinamice, inhibă procesele anabolice, stimuleazăprocesele catabolice (gluconeogeneză din    proteine) cu mari distrugeri ale proteinelorfuncţionale şi de structură ale celulelor[1,2,5].Deci, terapia imunonutritivă la pacienţii cu ALI/ARDS trebuie să fie orientată sprediminuarea hiperreactivităţii sistemului imun, ceea ce va face posibilă o evoluţie echilibrată aproceselor de restabilire.Principiile nutriţiei terapeutice Nutriţie enterală precoce, cu un aport caloric adecvat; Evitarea aportului caloric exagerat, peste 25 Kcal/kgc/zi; Evitarea unui aport excesiv de carbohidraţi, care pot determina creşterea coeficientuluirespirator şi a efortului ventilator; Control strict al glicemiei; Nu avem doar  o  singură cale   bună de  realizare  a  nutriţiei  terapeutice,  ci  trei:  enterală,parenterală şi combinaţia dintre acestea.În ultimii 10 ani există o tendinţă netă de "promovare" a nutriţiei enterale în defavoareacelei parenterale deoarece: nutriţia parenterală este grevată de o serie de complicaţii redutabile,de natură metabolică sau infecţioasă; administrarea de calorii în exces care rezultă dindificultăţile aprecierii exacte a necesarului/consumului caloric la pacientul critic cu SDRA;"ignorarea" altor surse de calorii – de exemplu propofol, cu o încărcătură energetică de1Kcal/ml[1,3].Nutriţia enterală rămâne indiscutabil prima obţiune ori de câte ori este posibil deoarece neajută la:  menţinerea integrităţii structurale şi funcţionale a tractului gastrointestinal prinprevenirea atrofiei mucoasei intestinale şi a pancreasului;  prezervarea activităţii secretorii enzimatice a mucoaselor digestive şi a pancreasului;  menţinerea secreţiei GI de IgA; prevenţia litiazei colecistice."În ultimii ani, apărarea mucoasei şi menţinerea barierei intestinale au rămas obiectiveterapeutice majore, deoarece influenţează pozitiv evoluţia bolnavilor din T.I. ″(Morton J.W.)Alimentaţia parenterală privează celulele mucoasei digestive de sursele lor majore energetice şiplastice, deoarece ele preiau majoritatea elementelor  nutritive din chilul aflat în lumenul tubuluidigestiv. Aceasta duce la atrofia mucoasei digestive. Prin diminuarea eficienţei barierei imuneeste permisă trecerea din lumen spre circulaţia portală a produselor nocive apărute în proceselede putrefacţie şi eliminate de flora patogenă dezvoltată în lumenul tubului digestiv. Translocaţiabacteriană ar fi cauza inoculării septice intraabdominale sau pulmonare, la bolnavii critici.La 2/3 din donatorii de organe s-a demonstrat bacteriemie în culturi din nodulii limfaticimezenterici, hepatici, pulmonari, splenici şi în sângele periferic, similară cu germenii izolaţi dintractul gastro-intetinal (Van Goor H.).Din cauza contribuţiei foarte importante în declanşarea sau amplificarea fenomenului degeneralizare a reacţiei inflamatorii nespecifice, tubul digestiv şi ficatul au fost denumite”motorul sindromului de insuficienţă multiplă de organe”140 Avantajele nutriţiei enterale precoce: este mai sigură şi mai eficientă decât nutriţia parenterală totală, în comparaţie cufrecvenţa compicaţiilor; complicaţii septice mai reduse; nivele crescute de IgA; o reducere a hormonilor catabolici; o translocaţie bacteriană mai mică; o mucoasă digestivă mai bine protejată; mortalitate mai redusă; mai puţin costisitoare.Contraindicaţiile nutriţiei enterale: pareza gastrică, când volumul aspiraţiei depăşeşte alimentele administrate şi producegreaţă; bolnavi cu instabilitate hemodinamică, ce necesită vasopresoare; bolnavi ce necesită resuscitare agresivă continuă.Lipsa zgomotelor intestinale şi rezecţia de intestin nu sunt contraindicaţii absolute a nutriţieienterale.Asigurarea unei cantităţi energetice adecvate este foarte importantă, deoarece, atât insuficienţacât şi surplusul de substrat energetic  pot avea efecte nefaste. Surplusul de substrat energeticpoate dezvolta sau agrava insuficienţa respiratorie, crescând ventilaţia pulmonară, spaţiul mort şiformarea CO2 în exces. Insuficienţa necesităţilor energetice duce la utilizarea rezervelor dinorganism provenite din ţesutul muscular inclusiv muşchii respiratori (autocanibalism). Lucrulmuscular crescut, insuficienţa energetică şi patologia pulmonară conduc la insuficienţa funcţieicontractile a muşchilor respiratori şi la creşterea perioadei  de aflare la ventilaţie mecanică.Utilizarea substraturilor energetice de către diafragmă sunt direct proporţionale cu intensitatealucrului efectuat. 60% din masa musculară (fibre de tip 1) utilizează acizii graşi şi glucoza iar40%  (fibre  de  tip  II)  –  glicogenul  depozitat  în  ficat.  Acizii  graşi  sunt  principalul  substratenergetic pentru ţesutul  muscular. Cu cât muşchii respiratori sunt mai solicitaţi, cu atâtimportanţa acizilor graşi este mai mare. De aceea pentru ca proteinele să fie utilizate înprocesele anabolice şi regenerative dar nu în calitate de substrat energetic, este necesar un aportenergetic suficient[4].În cadrul metabolizării substraturilor energetice se utilizează o cantitate variată de O2 şi seformează o anumită cantitate de CO2. Corelarea dintre aceste două gaze se numeşte coeficientulrespirator (RQ) = VCO2/VO2 (unde VCO2 = productia de CO2; iar VO2 = consumul deoxigen). Coeficientul respirator are următoarele valori: P= 0,8, G= 1, L= 0,71, alcool=0,67. Încazul metabolismului glucidic se produce o cantitate mai mare de CO2 decât în cazulmetabolizării lipidelor, de aceea, la pacienţii cu ALI/ARDS este de preferat alimente bogate înlipide şi cu un conţinut scăzut de glucide.Importanţa acizilor graşi în tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.Grăsimile alimentare sunt surse de substrat energetic, transportori ai vitaminelorliposolubile sunt precursori ai eicosanoizilor (prostaglandine şi leucotriene).Raportul acizilor graşi din structura membranelor celulare este foarte important îndesfăşurarea proceselor patologice. Astfel acizii grasi omega-6 vor determina, prin metabolizare,producerea de acid arahidonic, de leucotriene 4 cu efect proinflamator şi respectiv prostanoizi şitrombocani din seria 2, cu efecte proagregante. Spre deosebire de aceştia, acizii graşipolinesaturaţi omega-3 produc prin metabolizare acizii eicosapentaenoic (EPA) şidecosahexaenoic (DHA), precursori ai prostanoizilor şi leucotrienelor cu efecte antiinflamatoareşi antiagregante. Rezultă deci că amploarea răspunsului inflamator este influienţată semnificativde raportul acizilor graşi omega-6/omega-3. S-a constatat de asemenea că structura membranelorcelulare în acizii graşi este influenţată decisiv de alimentaţie („eşti ceea ce mănânci”). Astfeladministrarea de acizi graşi omega-3 determină, după 48 de ore, modificarea structurii141membranei celulare, cu modularea eliberării de citochine şi a amplorii răspunsuluiinflamator[1,5].Pe lângă influenţarea răspunsului inflamator prin tipul de metaboliţi, acizii graşi omega-3posedă veritabile efecte antiinflamatorii prin mecanisme specifice unui agent farmacologic[5,3]: blochează TLR4 ( Toll Like Receptor 4 ) de pe membranele celulare, evitând fixarea peacesta a endotoxinelor bacteriene; blochează TLR2 ( Toll Like Receptor 2 ), pe care se fixează bacteriile gram pozitive; blochează – intracelular - NF-Kβ ( factorul nuclear kapa beta), prevenind astfel activareagenelor ce comandă sinteza de mediatori inflamatori; blochează mediatorii inflamaţiei.Rolul antioxidanţilor tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.La pacienţii cu ALI/ARDS datorită stresului oxidativ, nivelul radicalilor liberi de oxigeneste cu mult mai mare. Astfel, tratamentul trebuie să fie suplimentat cu antioxidanti (vitamineleE  şi  C, carotinele, selenul şi taurinul)  în cantităţi mai mari decât cele recomandate pentru asatisface nevoile la adulţii sănătoşi[2,4].Importanţa Glutaminei în tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.Este cel mai abundent aminoacid liber din organism. Este considerat un aminoacidneesenţial la indivizii sănătoşi, dar la pacienţii critici devine condiţionat esenţial.Mecanismele de acţiune ale glutaminei:· este precursor al sintezei ac. nucleici; combustibil pentru metabolismul limfocitelor şi macrofagelor ceea ce determinămenţinerea funcţiei sistemului imunitar; prezervarea metabolismului celular prin creşterea rezervelor de ATP, cu efect deprotecţie tisulară.  combustibil pentru enterocite; previne deteriorarea permeabilităţii intestinale; menţine structura mucoasei GI; exercită efecte trofice în ileon, colonul proximal şi distal şi previne translocaţiabacteriană.Mecanismele de acţiune ale glutaminei ca agent farmacologic: inhibă sinteza excesivă de NO, cu efect antiinflamator; stimulează sinteza de glutadion, cu efecte antioxidante; la nivel pulmonar conservă metabolismul celulelor epiteliale post ingurieendotoxică/oxidantă; previne apariţia ALI - stimulează lung heat shok factor I phosphorylation (deficitar înALI) creşte expresia şi sinteza Heat Shock Protein (HSP), cu rol major în răspunsul laagresiune, prin diminuarea eliberării de citokine  proinflamatori.Se administrează Glutamina  I. V.  0,35 – 0,57 g/kg/zi, perfuzie continuă în completare laalimentaţia standart sau Glutamina enteral 30-50 g (0,35 - 0,65 g/kg/zi).Toate aceste mecanisme benefice ale imunonutrienţilor au fost confirmate într-o serie de studiiexperimentale şi clinice în ARDS prin: reducerea neutrofilelor în lavajul bronho-alveolar dinARDS, reducerea incidenţei disfuncţiilor de organ.Primul studiu clinic  prospectiv,  randomizat, dublu orb, efectuat de către Gadeck et al.[2], încadrul căruia au fost  studiate comparativ două componente utilizate în terapia nutritivă:Pulmocare (utilizat în alimentaţia enterală standartă la pacienţii cu patologie pulmonară) şiOxepa (utilizat în alimentaţia enterală specifică  la pacienţii cu leziune pulmonară acută,îmbogăţit cu  acizi eicosapentaenoic + acizi linoleic + antioxidanţi) . În studiu au participat 146pacienţi cu vârsta cuprinsă între 18-80 ani, aflaţi în unităţile de terapie intensivă din SUA,însumau criteriile de LPA sau SDRA. Produsele diferă numai în tipul de acizi graşi şi nivelul deantioxidanţi. Pacienţilor din ambele grupuri li s-au livrat continuu, prin sonda nasogastrică, un142nivel caloric de 75% din consumul bazal de energie x 1,3 pentru cel puţin 4-7 zile. În medie,pacienţii au primit 1700 kcal/zi la o rată de 50ml/oră [2].Rezultatele obţinute în studiul Gadeck au fost:· Scurtarea perioadei de aflare la VM cu 5,3 zile in cazul utilizării Oxepa· Micşorarea perioadei de aflare în TI cu 4,7 zile în cazul utilizării Oxepa· Tendinţa spre micşorarea perioadei de spitalizare în cazul utilizării Oxepa· Înbunătăţirea oxigenării cu cel puţin 20% cu Oxepa· Diminuarea procesului inflamator în cazul utilizării Oxepa· Reducerea semnificativă a incidenţei disfuncţiilor de organ· În cazul utilizării Oxepa s-a determinat o diminuare a letalităţii dar care nu a avut orelevanţă statistică.Recomandări1. Pacientul critic cu ALI/ARDS trebuie ”hrănit” deoarece postul sau subnutriţia în terapieintensivă se asociază cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii.2. Aportul energetic trebuie echilibrat cu consumul energetic, estimat prin calorimetrieindirectă. În absenţa calorimetriei indirecte aportul energetic trebuie estimat în funcţie degreutate, 25-30 Kcal/kgc/zi, cantitatea totală de calorii calculată trebuie atinsă progresiv,în 2-3 zile.3.  Nutriţia parenterală trebuie iniţiată în primele 24-48 ore la pacienţii la care nutriţiaenterală este contraindicată sau nu este tolerată şi la care se anticipează că nutriţia oralăcompletă nu poate fi reluată în următoarele 3 zile.4. La toţi pacienţii cu ALI/ARDS la care necesarul caloric nu poate fi administrat completpe cale enterală trebuie să se adauge NP suplimentară după 48 ore.5. Emulsiile lipidice trebuie integrate în NP la pacienţii critici, pentru a asigura aportuladecvat de energie şi acizi graşi esenţiali, mai ales în nutriţia parenterală pe termen lung.6. Emulsiile lipidice balansate,  îmbogăţite în ac.Eicosapentaenoic (EPA) şiAc.Docosahexaenoic (DHA) au efecte benefice pe membranele  celulare şi pe procesulinflamator.7. La pacientul critic cu ALI/ARDS este necesar de administrat glutamină zilnic încompletare la alimentaţia standard.Bibliografie1. Braunschweig CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta- analysis. Am JClin Nutr 2001; 74: 534-542.2. Gadek JE et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid and antioxidants inpatients with ARDS. Crit Care Med 1999; 27: 1409-1420.3. Lochs  H.  Guidelines  on  Enteral  Nutrition.  ESPEN  Congress  Brussels  2005;  web  version:www.espen.org4. Litarczek G. Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie Terapeutică în Terapiaintensivă. 2002.5. Mayer K et  al.  Parenteral  nutrition with fish oil  modulates cytokine response in patients inpatients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1321-1328.

Imunonutrition terapy in ALI/ARDS

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/4568/1/TERAPIA_IMUNONUTRITIVA_IN_LEZIUNEA_PULMONARA_ACUTA._SINDROMUL.pdf

Imunonutrition terapy in ALI/ARDS

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova