Este prezentat un caz clinic de anevrism al fi stulei arterio-venoase ca o complicaţie tardivă al AVF la un pacient afl at la hemodializă. S-a efectuat rezecţia anevrismului şi formarea cu succes a unui nou acces vascular adecvat

Mastak, Dumitru

Vasiliev, Andrei

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

190ANEVRISMUL  FISTULEI ARTERIO-VENOASEAndrei Vasiliev, medic, Dumitru Mastak, şef secţie hemodializă, Centrul  Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină UrgentăLa momentul actual fi stula arterio-venoasă nativă (AVF) este accesul  vascular optimal pen-tru aplicarea tratamentului prin hemodializă (HD) iterativă. Prezenţa AVF necesită o monitorizare permanentă pentru evitarea apariţiei complicaţiilor. Conform datelor din literatura de specialitate, complicaţiile AVF se manifestă la 75% din pacienţi afl aţi la HD. Ele pot fi  precoce: hemoragia, tromboza, infecţiile şi tardive: stenoza, tromboza, anevrisme şi pseudoanevrisme, sindrom de “furt sangvin”(steal sindrom). Puncţiile repetate , prezenţa stenozei venoase proximale duc la creşterea presiunii parietale, dilatarea peretelui vascular şi formarea anevrismului. Incidenţă formării anevriss-mului al AVF constituie 5-6% [1,2]. În literatura de specialitate se menţionează că fi ecare caz de for-mare a dilatării anevrismale necesită rezolvare individuală, în funcţie de dimensiunile anevrismului, prezenţa complicaţiilor (pericol de ruptura spontană cu hemoragie, sindrom algic) şi a posibilităţilor de restabilire a fl uxului sanguin adecvat pentru efectuarea HD[3].Particularităţile tacticii de diagnostic şi tratament chirurgical sunt elucidate în următoarea ob-servaţie clinică.Caz clinic. Pacienta G., de 53 ani cu diangosticul: Sindrom Alport. Insufi cienţă renală cronică stadiul V (K/DOQI). Uremie depaşită prin HD iterativă. Anemie. HTA secundară. Se afl ă la tratament în secţia hemodializă al CNŞPMU din 2001(la dializa 14 ani). În 1994 a fost formată AVF în 1/3 me-die a antebraţului drept. Tratamentul prin hemodializă se efectuează ambulator 5 şedinţe în 2 săptămâni. În 2004 apare o dilatare anevrismală a venei cefalice, care porneşte de la anastomoză  pe un traiect de circă 10-12 cm. Din aprilie 2008 puncţiile AVF devin difi cile, din cauza creşterii anevrismului în dimensiuni, apariţia depunerilor de calciu în peretele venos, prezenţei modifi cărilor cutanate (piele subţiată, albăstruie) şi a sindromului algic din cauza compresiei ramurii nervoase. Obţinerea unui fl ux sangvin acceptabil pentru efectuarea HD este problematică. La pacientă apare pericolul de ruptură spontană a anevris-mului. Pe parcusul acestui timp s-au efectuat multiple tentative de formare a accesului vascular la antebraţul stâng, fără succes. Reieşind din aceste considerente pe 6 mai 2008, penru evitarea pericolului hemoragiei masive în urma rupturii, pacienta a fost operată. S-a efectuat rezecţia marginală a anevrismului cu angioplastie. Doar peste 3 luni după intervenţie se manifestă creştere rapidă a anevrismului. Local se depistează o dilataţie venoasă de tip anevrismal L-18 cm cu traiect sinuos, modifi cări cutanate în locurile de puncţii multiple, palpator se observă zona cu calcinate (fi g. 1). În februarie 2009 se efectuează exa-minarea prin dupplex scanare a vaselor membrelor superioare care decelează din dreapta: dilatarea anevrismală a v.cefalice cu majorarea fl uxului sangvin până la 3L/min (N-500-700ml/min), prezenţa stenozei proximale a v.cefalice, masei trombotice în lumen. Din stânga: venele antebraţului de tip ramifi cat (fi g. 2).După investigaţiile efectuate şi epuizarea resurselor vasculare ale pacientei s-a hotărât : I-a etapă - formarea AVF în reg. braţului stâng prin montarea protezei vasculare sintetice din politetrafl uoro-etilenă (Gore-Tex®  stretch e-PTFE vascular graft), a II-a etapă – rezecţia  v.cefalice cu anevrism al antebraţului drept.Pe 4 ianurie 2009 s-a efectuat formarea AVF protezice la braţul stâng cu utilizarea v.basilice şi a.branhiale după technica standard. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Puncţiile protezei au început peste 30 zile postoperator. S-a căpătat un fl ux sanguin adecvat pentru continuarea tratamentului prin HD iterativă.Pe 18 februarie 2009 s-a recurs la rezecţia anevrismului. S-a efectuat incizia pe traiectul anevris-mului. Intraoperator s-a depistat un proces aderenţial cu ţesuturile adiacente şi concreşterea intimă a anevrsimului cu ramura superfi cială a n.radialis. Mobilizarea minuţioasă a v.cefalice distal până la anastamoza cu a.radialis şi proximal cu separarea nervului pe tot traectul. Disecţia venei şi restabi-lirea integrităţii a.radialis. Ligaturarea şi disecţia venei proximale. Rezecţia  v.cefalice cu anevrism. Hemostază defi nitivă. Sutura intradermală (fi g.3). 191Macroscopic: piesa p/o prezintă o porţiune a v.cefalice cu anevrism L-18cm  cu 2 cavităţi ce conţin mase trombotice organizate şi calcinate. Microscopic: ţesut fi bros cu vas sangvin, pereţii cu scleroză pronunţată şi depuneri de săruri de calciu (fi g.4).Perioadă postoperatorie favorabilă cu obţinerea rezultatului estetic satisfăcător.Obiecţii din partea accesului vascular nu sunt.Fig.1. Aspect preoperator ce prezintă anevrism al AVF cu traiect sinuos şi modifi cări cutanate consecutiveFig.2. Imaginea  dupplex a scanării care indică majorarea în diametru venei cu mase trombotice parietale şi depuneri de calciuFig.3. Foto intraoperatorie: mobilizarea anevrismului Fig.4. Aspect morfologic în caz de anevrism al AVF (coloraţie hematoxilin-eozin x40)Discuţii. Formarea anevrismului prezintă un proces obişnuit în evoluţia AVF în timp şi poate fi  observată în toate tipurile de fi stule  [3]. Dilatările de tip anevrismal sunt de două tipuri: adevărate şi false. În funcţie de sediul apariţiei se mai pot clasifi ca: anevrisme la sediul anastomozei; anevrisme venoase parţiale şi anevrisme la locul de puncţie [4]. În cazul nostru se observă anevrism venos par-ţial, cauzat în particular de prezenţa stenozei segmentului proximal a v. cefalice, modicări cutanate consecutive cu pericol de ruptură spontană. Mecanismul dezvoltării anevrismului AVF este legat de dilatarea peretelui elastic al venei din cauza creşterei presiunii parietale, prezenţei stenozei a porţiu-nii proximale a venei şi turbulenţei fl uxului sanguin în AVF. În timp peretele venei se îngroaşă, apoi lamina elastică internă  se fragmentează şi se atrofi ază. Vena capătă un traiect sinuos, ceea ce indică dezvoltarea anevrismului [2, 5]. Pe lângă aceasta, anevrismul se dezvoltă în locurile puncţiilor mul-tiple în timpul HD din contul subţierii peretelui venos şi înlocuirea cu ţesut fi bros. Anevrismele de acest gen au un risc sporit de tromboză şi ruptură spontană cu hemoragie. Diagnosticul anevrismelor nu este difi cil. Utilizarea USG cu dupplex scanare este indicată în toate cazurile de dilatări anevris-male pentru aprecierea fl uxului sanguin, a diametrului vascular, prezenţei  sau lipsei stenozei cât şi aprecierea resurselor vasculare ce pot fi  utilizate pentru formarea accesului vascular [6, 7].192Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical în caz de anevrism al AVF, sunt reprezentate în prin-cipal de pericolul rupturii spontane cu hemoragie masivă, insufi cienţa cardiacă, ca rezultat al fl uxu-lui sporit din cauza anevrismului AVF, prezenţa erupţiilor cutanate cu infectarea anevrismului [3, 5]. Actualmente metodele de tratament chirurgical al anevrismelor AVF sunt controversate. În caz de localizare a anevrismului la sediul anastomozei, poate fi  efectuată ligaturarea parţială a AVF cu scopul micşorării lumenului cu la 50-75%. În caz de prezenţă a colateralelor venoase, se efectuează ligaturarea anevrismului distal şi proximal. Poate fi  realizată o intervenţie cu formarea „ plicilor” şi păstrarea AFV în cazul lipsei posibilităţilor de formare a accesului vascular nou [9]. Conform datelor din literatură rezecţia anevrismului cu formarea AVF native sau protezice în acelaşi loc este soluţia optimală [10.]. În cazul prezentat concomitent cu anevrismul s-a diagnosticat prezenţa stenozei ve-noase proximale, ceea ce nu a permis formarea AVF native cu aceeaşi localizare.ConcluziiAnevrismul este un proces fi resc în evoluţia AVF. 1. Prezenţa pericolului de ruptură spontană, infectare, tromboză şi stenoză sunt indicaţiile pentru 2. un tratament chirurgical. Efectuarea USG cu dupplex scanare este obligatorie în aprecierea stării resurselor vasculare 3. necesare formării accesului vascular. Metoda  tratamentului chirurgical se alege în funcţie de dimenisiunile anevrismului, fl uxul 4. sangvin în AVF şi rezervele vasculare ale pacientului.Bibliografi e selectivă1. Bachleda P, Utical P, Grosmanova T., Aneuryzm as a complication of arteriovanous anastamoses for hemodialysis. Rozhl.Chir. 1998; 77:541-4. 2. Misović S, Drasković M, Tomić A, Sarac M.,  Anastomotic aneurysm in forearm AV fi stula for hemo-dialysis access--a late complication. Med Pregl. 2005 Mar-Apr;58(3-4): 200-2.3. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. Москва, 2004 стр. 79-94.4. Mickley V., Stenosis and thrombosis in haemodialysis fi stulae and grafts: the surgeon’s point of view. Nephrol Dial Transplant 2004; (19): 309-11.5. George S. Georgiadis, MD, Miltos K. Lazarides, MD, Stelios A. Panagoutsos, MD, Konstantia M. Kantartzi, MD, Constantinos D. Lambidis, MD, Dimitrios N. Staramos, MD and Vassilios A. Vargemezis, MD. Surgical revision of complicated false and true vascular access–related aneurysms. The Society for Vascular Surgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.01.051.6. Pietura R, Janczarek M, Zaluska W, Szymanska A, Janicka L, Skublewska-Bednarek A. Colour Dop-pler ultrasound assessment of well-functioning mature arteriovenous  fi stulas for haemodialysis access. Eur J Radiol. 2005;55(1):113-9. Epub 2004 Nov 19.7. Moghazy KM., Value of color Doppler sonography in the assessment of hemodialysis access  dysfunc-tion. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009 ;20(1):  35-43.8. Balaz P, Rokosny S, Klein D, Adamec M,. Aneurysmorrhaphy is an easy technique for arteriovenous fi stula salvage.  J Vasc Access. 2008 ;9(2): 81-4.9. Lo HY, Tan SG. Arteriovenous fi stula aneurysm--plicate, not ligate.  Ann Acad Med Singapore. 2007;36(10):851-3.10. Karabay O, Yetkin U, Silistreli E, Uskent H, Onol H, Açikel U.,  Surgical management of giant ane-urysms complicating arteriovenous fi stulae. J Int Med Res. 2004 ;32(2):214-7.RezumatEste prezentat un caz clinic de anevrism al fi stulei arterio-venoase ca o complicaţie tardivă al AVF la un pacient  afl at la hemodializă. S-a efectuat rezecţia anevrismului şi formarea cu succes a  unui nou acces vascular adecvat.SummaryThis case report describes the treatment of arteriovenous aneurysm and late vascular complications of native arteriovenous fi stula (AVF) in a patient with end-stage renal disease. Aneurysm resection was performed and a new vascular access was created .  This treatment was highly successful.

Anevrismul fistulei arterio-venoase

https://bulmed.md/bulmed/article/download/865/865

Anevrismul fistulei arterio-venoase

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science