Anatomia joncţiunii safeno-femurale (JSF) este foarte variabilă, iar vizualizarea adecvată a acesteia reprezintă cheia succesului în efectuarea crosectomiei. Selectarea accesului chirurgical optimal pentru efectuarea crosectomiei reprezintă un moment discutabil în fl ebologie, iar orientarea insufi cientă în elementele JSF este una din cauzele recidivei maladiei varicoase. În acest articol vor fi analizate rata de recidivă postoperatorie după diferite accese chirurgicale

Maloghin, Vasile

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

Buletinul AŞM78TIPURILE DE ACCES SPRE JONCŢIUNEA SAFENO-FEMURALĂ ŞI RECIDIVA POSTOPERATORIE A MALADIEI VARICOASEVasile Maloghin – doctorand Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, MoldovaTel: +373 69203325, E-mail: vasilemaloghin@yandex.ruRezumatAnatomia joncţiunii safeno-femurale (JSF) este foarte variabilă, iar vizualizarea adecvată a acesteia reprezintă cheia succesului în efectuarea crosectomiei. Selectarea accesului chirurgical optimal pentru efectuarea crosectomiei re-prezintă un moment discutabil în fl ebologie, iar orientarea insufi cientă în elementele JSF este una din cauzele recidivei maladiei varicoase. În acest articol vor fi  analizate rata de recidivă postoperatorie după diferite accese chirurgicale.Cuvinte-cheie: boala varicoasă, joncţiunea safeno-femurală, acces chirurgical, recurenţăSummary. Types of access to safeno-femural junction and postoperative recurrence of varicose veinsThe anatomy of the sapheno-femoral junction is highly variable and its proper visualization is the success’ key in making crossectomy. Selecting the optimal surgical access for performing crossectomy is a debatable point in phlebology and poor orientation in sapheno-femoral junction’s elements is one of the causes of varicose veins recurrence. In the arti-cle the relationship between postoperative recurrence rate and various surgical accesses will be analyzed.Key words: varicose veins, sapheno-femoral junction, surgical access, recurrenceРезюме. Типы хирургического доступа к сафено-бедренному соустью и рецидив варикозной болезниАнатомия сафено-бедренного соустья сильно варьирует, и его адекватная визуализация является ключом к успеху в выполнении кроссэктомии. Выбор оптимального хирургического доступа для кроссэктомии является спорным вопросом в флебологии а недостаточная ориентация в элементах сафено-бедренного соустья является одной из причин рецидива варикозной болезни. В статье проводится анализ зависимости частоты послеоперационных рецидивов от вида хирургического доступа.Ключевые слова: варикозное расширение вен, сафено-бедренное соустье, хирургический доступ, рецидивIntroducerePrezenţa multiplelor procedee chirurgicale şi succesele înregistrate în ultimile decenii în tratamen-tul bolii varicoase sunt indiscutabile, însă recidiva postoperatorie rămâne înaltă şi variază între 5-80% [4,5,10,12]. Aproximativ 20% din cheltuieli ce se alo-că la tratamentul bolii varicoase sunt folosite la cori-jarea recidivei. În Marea Britanie anual sunt efectuate aproximativ 100000 de fl ebectomii, dintre care 20% sunt intervenţiile pentru recidiva maladiei varicoase [8]. Totodată 2% din bugetul naţional anual în această ţară este cheltuit pentru managementul ulcerelor ve-79Ştiinţe  Medicalenoase [5], iar în SUA costurile directe pentru trata-mentul bolii varicoase cronice este între 150 milioane şi un miliard de dolari anual [6,9]. Orientarea insufi -cientă a chirurgului în elementele joncţiunii safeno-femurale (JSF) duce spre erori tehnice, ce reprezintă una din cauzele principale ale recurenţei maladiei varicoase. În literatura de specialitate frecvenţa reci-divelor  postoperatorii variază; astfel A.M. Van Rij şi coautorii (2003) într-un studiu arată că după o peri-oadă de 3 luni recidiva varicoasă constituie 14%, pe parcurs la 1an – 32% şi 52% – la 3 ani după inerven-ţie chirurgicală [11]. Selectarea accesului chirurgical optimal reprezintă unul din momentele discutabile în efectuarea crosectomiei [3].Material şi metode S-a efectuat analiza retrospectivă a datelor clinice (anamneza, statusul vascular local), protocoalele ope-raţiei şi a ultrasonografi ei duplex la pacienţii operaţi pentru boala varicoasă în secţia chirurgie IMSP SCM nr.1 municipiul Chişinău în cadrul Catedrei Chirurgie Generală şi Semiologie a USMF “Nicolae Testemi-ţanu” pe parcursul anilor 2005-2007. S-a pus accent pe stabilirea tipului accesului chururgical şi nivelul inciziei faţă de plica inghinală. După clasifi carea CEAP (Clinical, Etiology, Anatomical, Pathophysi-ology), pacienţii au fost repartizaţi în felul următor: C2 – 35%; C3 – 40%; C4 – 15%; C5 – 5%; C6 – 5%. Timpul examinării pacienţilor de la momentul ope-raţiei a constituit în lotul I – 74,4 luni, iar în lotul II – 76,8 luni. Pacienţii au fost examinaţi prin scanarea ultrasonografi că în regimul Doppler-duplex şi con-form chestionarului VCSS (Venous Clinical Severity Score).RezultateÎn studiu au fost incluşi 40 de pacienţi cu vari-cele în bazinul venei safena magna, ce au fost re-partizaţi în 2 loturi. În primul lot au fost repartizaţi pacienţii, incizia cărora s-a efectuat mai jos de plica inghinală, în cel de-al II-lea grup incizia a fost exact la nivelul plicii inghinale. În studiu au fost incluşi doar pacienţi la care intervenţia chirurgicală a fost efectuată la un singur membru inferior, pacienţii operaţi la ambele membre inferioare au fost omişi din lucrare, deoarece la pacienţii operaţi la ambele membre inferioare datele clinice, anamnesticul pen-tru membrul inferior cu date CEAP mai mare poate ascunde examenul anamnestic al membrului inferior cu clasa CEAP mai mică. În ambele grupe raportul dintre femei 12 (60%) şi bărbaţi 8 (40%) este iden-tic. Repartizarea pacienţilor în grupe după vârstă şi sex este prezentată în Tabelul 1. Tabelul 1 Datele demografi ce ale pacienţilorParametrii Lotul I(n=20)Lotul II(n=20)ValoareaPSexul F 12 (60%) 12 (60%) NSVârstă (ani) 56,27 54,81 NSC5, C6 1 (5%) 1 (5%) NSDurata maladiei varicoase până la operaţie (ani)16,85 20,1 NS*IMC la momentul operaţiei27,37 25,49 NS**VCCS 2,7 2,2 NS*IMC – Indexul Masei Corporale      **VCSS – Venous Clinical Severity ScoreCa metodă chirurgicală a fost utilizată crosecto-mia cu stripping-ul venei safena magna. În Tabelul 2 a fost analizat numărul mediu de tributare cu refl ux persistent în regiunea JSF. În lotul I au fost depistate 2,8 tributare la 5 (25%) pacienţi, iar la 15 (75%) paci-enţi tributare venoase cu refl ux persistent în regiunea JSF nu s-au depistat. În lotul II numărul mediu de tri-butare a fost de 2,66 depistate la 3(15%) pacienţi, şi respectiv la 17(85%) pacienţi nu s-au depistat tribu-tare incompetente în JSF. Lungimea medie a bontului venei safena magna a fost 1,1cm la 7(35%) pacienţi în lotul I, iar la 13(65%) pacienţi lungimea bontului venei safena magna nu s-a apreciat la ultrasonografi a duplex, şi respectiv lungimea medie a bontului venei safena magna a fost de 0,9 cm la 4 (20%) pacienţi în lotul II, la 16 (80%) pacienţi nu se apreciază bontul venei safena magna. Lungimea medie a inciziei în lo-tul I a fost 6,69 cm, iar în lotul II – 6,82 cm. Mai jos cu 1-3 cm de plica inghinală incizia s-a efectuat la 17(85%) pacienţi şi respectiv la 3(15%) – mai jos de plica inghinală cu > 4 cm. Repartizarea pacienţilor cu boala varicoasă în grupe după caracterul inciziei, nivelul ei şi a rezultatelor examenului scanării ultra-sonore Doppler - duplex este prezentată în Tabelul 2.Datele prezentate în Tabelul 2 explică faptul că atunci, când incizia se efectuează la nivelul plicii inghinale rezultatele operaţiei sunt mai favorabile. Aceasta ne arată că: există o diferenţă între grupe în ceea ce priveşte numărul mai mare de tributare în bontul venei safena magna, o lungime mai mare a bontului safenian, rata refl uxului persistent la nivelul ostiumului safeno femural în lotul I faţă de lotul II. În acelaş timp fenomenul de neovasculogeneză inghina-lă predomină în grupa, unde incizia a fost făcută la ni-velul plicii inghinale şi operaţia în regiunea joncţiunii a fost efectuată mai radical. Deşi diferenţa între grupe nu a atins nivelul semnifi caţiei statistice, acest fapt se explică prin număr mic de observaţii.Buletinul AŞM80Tabelul 2 Datele examinării clinice şi ultrasonografi ei duplex la distanţăParametriiLotul I (in-cizia mai jos de plica inghinală)Lotul II (incizia la nivelul plicii in-ghinale)Valoa-rea PLungimea inciziei (cm) 6,69 6,82 NSRefl ux persistent la nivelul JSF 3 (15%) 1 (5%) NSNumăr mediu de tributare cu refl ux în regiunea JSF2,8 2,66 NSLungimea medie a bontului venei safe-na magna (cm)1,1 0,9 NSNeovasculogeneza inghinală 1 (5%) 2 (10%) NSDiscuţiiSunt propuse mai multe căi de acces pentru în-treruperea JSF. În fosta Uniune Sovietică accesul se efectua după I. Chervyakov încă din anul 1962, punctele de reper servind bisectoarea unghiului for-mat între ligamentul inghinal şi artera femurală. Ne-ajunsurile acestui abord au fost următoarele: fi ind prezenţa ganglionilor limfatici pe traiectul inciziei, defectului cosmetic şi formarea unei cicatrice hiper-trofi ce, difi cultăţi în trecerea printr-un ţesut adipos voluminos, mai ales, la pacienţii cu obezitate. Chiar dacă incizia este cu 2 cm mai jos de ligamentul in-ghinal, accesul şi evidenţierea JSF este îngreunată semnifi cativ [14]. Un alt abord de acces către JSF este incizia mai sus de plica inghinală cu 1-2 cm propusă de către U. Brunner. Avantajul semnifi cativ al acestui abord în primul rând este efectul cosmetic înalt precum şi traumatizarea minimală a colectori-lor limfatici. Dezavantaj al acestui abord fi ind leza-rea mai frecventă a venei femurale prin identifi carea eronată a acesteia [1]. Standardul de aur în accesul către JSF se consi-deră de mai mulţi specialişti abordul la nivelul plicii inghinale. Avantajele sunt următoarele: incizia mini-mă, posibilitate maximă de vizualizare a JSF cu trau-matizarea joasă a ţesuturilor adiacente, prezenţa unui strat adipos minim în această regiune, efect cosmetic înalt [1,14]. Unii chirurgi în activitatea lor efectuează incizii cu 2-3 cm mai jos de plica inghinală, ceea ce duce în opinia lor la riscul redus în lezarea vaselor magistrale femurale, ceea ce după părerea mai mul-tor cercetători nu este corect [3,14]. În dependenţă de nivelul unde s-a efectuat incizia – mai jos de plica inghinală vom avea următoarele efecte: 1. Vizualizarea redusă a JSF. 2. Tracţia forţată a ţesuturilor v-a duce la trauma-tizarea excesivă a lor şi posibile complicaţii postope-ratorii.3. Din motivele sus-numite pot avea loc apariţia leziunilor iatrogene a vaselor magistrale.4. Păstrarea unui bont lung cu tributare descen-dente incompetente, care în rezultatul refl uxului per-sistent la nivelul ostiumului safeno-femural v-a duce la recurenţa clinică a maladiei varicoase.5. Păstrarea bontului safenian de diametru major, sau aneurismal poate duce la formarea trombilor cu pericol înalt de trombembolie pulmonară postoperatorie [3]. Printr-o incizie de 3-4 cm pe linia plicii inghinale se poate realiza o crosectomie radicală cu întrerupe-rea tuturor ramurilor inghinale ale venei safena magna şi porţiunea nemijlocită a venei femurale, chiar şi în cazul existenţei unei anatomii neobişnuite, cum ar fi  dedublarea venei safena magna [3]. În cazuri unice se întâlnesc recidive în regiunea JSF după abord prin pli-ca inghinală, efectuate mai des în secţii de chirurgie vasculară şi o rată a recidivelor postoperatorii pentru boala varicoasă mai înaltă în urma inciziilor mai jos de plica inghinală efectuate în secţii cu profi l de chirurgie generală. Mulţi chirurgi cu profi l general din staţionar au o teamă premeditată faţă de lezarea vaselor pro-funde, dar aceasta nu trebuie să ducă la abandonarea disecţiei complete a JSF şi a tributarelor venei safe-na magna. Din păcate se mai întâlnesc cazuri, când chirurgul evită contactul cu capătul proximal al venei safena magna şi este dus în eroare de o tributară de un diametru mai mare, cel mai frecvent vena safena accesorie anterioară. În astfel de cazuri rămâne intactă nu numai JSF, dar şi vena safena magna. În caz de intervenţie chirurgicală pentru recidivă postoperato-rie a maladiei varicoase se dă preferinţă inciziei după I. Chervyakov din motivul că deseori este necesita-tea de a efectua mobilizarea venei femurale. Atunci când bontul safenian are lungimea mai mult de 5 cm la ultrasonografi a duplex, ceea ce presupune păstra-rea tributarelor de la operaţia precedentă, incizia se va efectua la nivelul plicii inghinale. Există o legitate, cu cât chirurgul efectuează mai sârguincios prepararea şi ligaturarea vaselor, cu atât mai difi cilă este operaţia în caz de recidivă a maladiei varicoase [2,13,14]. Concluzii1. Incizia la nivelul plicii inghinale este avanta-joasă faţă de alte tipuri de accese în abordarea chirur-gicală a JSF.2. Rezultatele preventive a studiului au stabilit că incizia la nivelul plicii inghinale a dus la micşorarea numărului de tributare restante în bontul venei safena magna, dimensiune mică a bontului safenian restant şi rata mai redusă a refl uxului persistent la nivelul JSF.81Ştiinţe  MedicaleBibliografi e1. Brunner U., Esthetics in the surgery of varices, espe-cially in the region of the groin. Phlebologie, 1985;38:683-685.2. Casian D., Gutsu E., Culiuc V., Dontsu I., Ivanov V.Rate of neovascularization after bilateral varicose veins surgery: results at 5 years. Romanian Journal of Angiolo-gy and Vascular Surgery, 2008; 9:55-59.3. Gutu E., Casian D., Culiuc V. Tratamentul chirur-gical al maladiei varicoase; aspecte controversate. Ch. Ericon, 2013: 251 p.4. Fischer R., Linde N., Duff C. et al. Late recurrent sa-phenofemoral junction refl ux after legation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg. 2001; 34:236-240.5. Kaplan R.M., Criqui M.H., Denenberg J.O., Ber-gan J., Fronek A., Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J Vasc Surg. 2003;37:1047-1053.6. Korn P., Patel S.T., Heller J.A., Deitch J.S., Krish-nasastry K.V., Bush H.L., Why insurers should reimburse for compression stockings in patients with chronic venous statis. J Vasc Surg.2002;35:950-957.7. Muhlberger D., Morandini L., Brenner E. Venousvalves and major superfi cial tributary veins near the sa-phenofemoral junction.J Vasc Surg, 2009;49:1562-1569.8. Negus D. Recurrent varicose veins: a national pro-blem. Br J Surg. 1993 Jul; 80(7):823-824. 9. Smith J.J., Garratt A.M., Guest M., GreenhalghR.M., Davies A.H. Evaluating and improving health-rela-ted quality of life in patients with varicose veins. J Vasc Surg. 1999;30:710-714.10. Smith J.J., Brown L., Greenhalgh R.M., DaviesA.H. Randomized trial of preoperative color duplex mar-king in primary varicose vein surgery: outcome is not im-proved. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:336–343.11. Van R.I.J. A.M., Jiang P., Solomon C., ChristierR.A., Hill G.B. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultra-sound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg. 2003; 38(5):935-943.12. Wali M.A, Sheehan S.J, Colgan M.P. et al. Recur-rent varicose veins. East Afr. Med J. 1998;75:188-191.13. Игнатьев И.М, Обухова Т.Н, Гумеров И.И.Миниинвазивные технологии в лечении рецидивов варикозной болезни. Международный хирургический конгресс новые технологии в хирургии 4.Октябрь 5-7.Ростов-на-Дону. 2005: с. 284.14. Савельев В.С, Гологорский В.А, Кириенко А.И.и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М: Медицина. 2001: c. 664.

Tipurile de acces spre joncţiunea safenofemurală şi recidiva postoperatorie a maladiei varicoase.

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2082/2082

Tipurile de acces spre joncţiunea safenofemurală şi recidiva postoperatorie a maladiei varicoase.

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science