La etapa actuală de dezvoltare a chirurgiei reconstructive şi plastice, una din cele mai de perspectivă metode de rezolvare a defectelor extinse este autotransplantarea microchirurgicală a diferitelor complexe de ţesuturi. Autotransplantarea microchirurgicală a ţesuturilor a pătruns rapid în chirurgia plastică şi a restrâns într-o
măsură oarecare metodele tradiţionale de plastie a defectelor capului, devenind o treaptă calitativ superioară, în dezvoltarea chirurgiei reconstructive şi plastice

Calistru, Anatol

Gagauz, Ion

Ghidirim, Gheorghe

Gladun, Vladislav

Mişin, Igor

Smolniţchi, Roman

Şapovalov, Igor

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

83PLASTIA DEFECTULUI CAPULUI CU EPIPLOON: REVISTA LITERATURII ŞI RAPORTARE DE CAZ  CLINICGheorghe Ghidirim, academician, Anatolie Calistru, dr. în medicină, conf., univ., Ion Gagauz, dr., în medicină, conf., univ., Igor Mişin, dr. hab. în medicină, conf., univ., Igor Şapovalov, medic microchirurg, Vladislav Gladun, medic microchirurg, Roman Smolniţchii, medic microchirurg, USMF „ Nicolae Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină Urgentă, Centrul Republican de MicrochirurgieMetoda microchirurgicală de transplantare a complexelor de ţesuturi a fost elaborată experi-mental în 1963 de R. M. Goldwin, D. L. Lamb, W. L. White şi implementată în practică pentru prima dată în 1972 de K. Harii, K. Ohmori, S. Ohmori. Ea a permis în mare măsură micşorarea timpului de tratament al pacienţilor cu defecte extinse ale capului, îmbunătăţirea rezultatelor operaţiilor plastice şi cel mai important –  imbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor [1, 2 ].Folosirea epiploonului mobilizat din cavitatea abdomenală, pe picioruş vascular, este indicat în mai multe situaţii, dar această metodă este difi cil de folosit pentru reconstrucţia defectelor ţesuturi-lor moi, de exemplu, la cap, ele sunt localizate departe de originea picioruşului vascular. McLean şi Buncke, pentru prima dată, au efectuat transplantarea liberă a epiploonului pe cap cu aplicarea ana-stomozelor microvasculare [3]. Caz clinic. Pacienta B., 21 de ani, f/o n.  22664 suportă un traumatism grav la serviciu, este transportată cu AMU, internată în sala de reanimare a CNŞPMU cu diagnosticul: Traumatism asociat grav. Amputaţie traumatică a membrului superior stâng la nivelul centurii scapulare, cu defect de ţe-suturi moi. Plagă scalpantă prin smulgere a regiunii frontoparietooccipitale. Şoc gr. II - III.  Fig.1. Pacienta B. 21 de ani, f/o n. 22664. D-cul: Plagă scalpantă a capului Fig. 2. Fig.1. Pacienta B. 21 de ani, f/o n. 22664. D-cul: Amputare traumatică a membrului superior stăng la nivelul centurii scapulare cu defect de ţesuturi moi     După ce au fost întreprinse măsuri de deşocare şi ameliorare a indicilor hemodinamici, pacienta a fost transferată în sala de operaţie. Medicii neurochirurgi, cu anestezie generală, au efectuat toaleta chirurgicală a plăgii scalpante a capului. Pansament aseptic. Concomitent, a doua echipă formată din medici traumatologi şi microchirurgi, a efectuat toaleta chirurgicală a plăgii regiunii centurii scapu-lare pe stânga. Înlăturarea fragmentului capului os humeral. Revizia fasciculului neurovazal axilar, înlăturarea garoului improvizat, ligăturarea vaselor axilare, prelucrarea fasciculelor plexului branhial. Înlăturarea ţesuturilor devitalizate şi împrospătarea marginilor plăgii. Plastia defectului de ţesuturi moi cu ţesuturi locale. Drenare abacterială.  Starea generală gravă a pacientei şi indicii hemodinamici scăzuţi n-au permis efectuarea unei plastii a defectului masiv (600 cm² ) a capului în mod urgent-amânat într-un timp mai scurt. Consiliul Medical desfăşurat al Clinicii de Chirurgie şi Clinicii de Traumatologie a decis efectuarea plastiei defectului tegumentar al capului cu epiploon liber vascularizat. Intervenţia chirurgicală a fost efectuată de două echipe concomitent: microchirurgi şi chirurgi.84       Fig. 3. Pacienta B. 21 de ani, f/o n. 22664. Pregătirea epiploonului pentru etapa microchirurgicală şi plastia defectului capuluiFig. 4. Fig.1. Pacienta B. 21 de ani, f/o n. 22664. Epiploonul acoperit cu grefe cutanate disociateTehnica chirurgicală: după prelucrarea minuţioasă a defectului şi a vaselor recipiente sub mă-rire optică se efectuează laparotomia. Alegerea vaselor donore ale epiploonului se apreciază în primul rând după diametru. Artera gastroepiploică dreapta are diametrul mai mare (1,5 – 2 mm), iar a. gas-troepiploică stânga (1 – 1,5 mm). Cel mai frecvent, în calitate de vase ale transplantului, se folosesc artera şi vena gastroepiploic dreapta. În calitate de vase recipiente se aleg artera şi vena temporale, artera carotidă externă sau maxi-lară şi vena jugulară externă [ 20 ]. Tehnica chirurgicală are următoarele momente cardinale: 1) vasele temporale se recomandă să fi e mobilizate din abord retroauricular, pentru evitarea lezării nervului facial; 2) epiploonul transplan-tat imediat se acoperă cu grefe cutanate disociate pentru profl axia meningitei – complicaţie posibilă în traumatismele tegumentelor şi oaselor craniului.Iniţial se clipează vena, lăsând vasele pline cu sânge oxigenat. În cazurile transplantării ime-diate a epiploonului nu este indicată perfuzia sau hipotermia lui. Sub mărire optică, se efectuează microanastomoza vasculară între vasele transplantului şi cele recipiente. Etapa microchirurgicală este preferat de a o efectua cu temporizarea vremelnică a inciziei laparotomice, fi indcă orice traumatism minimal adăugător măreşte timpul ischemiei a transplantului ce micşorează probabilitatea rezultatu-lui pozitiv.În ultimele decenii sunt mai multe comunicări despre folosirea epiploonilui în diferite regiuni: cap, creier (pentru revasculare şi drenare în hidrocefalie), faţă (pentru reconstrucţia defectelor după înlăturarea tumorilor şi hemiatrofi i), cavitatea bucală şi faringe, plexul branhial (revascularizare după radioterapie), membrul superior (drenare în caz de edeme limfatice), cutia toracică, membrul inferior (revascularizare şi tratamentul osteomielitei) şi pentru reconstrucţia organelor, în combinare cu tran-saplantele osoase [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].Folosirea pe larg a lambourilor musculocutanate implementată de Daniel, a permis chirurgilor acoperirea defectelor în diferite regiuni ale corpului fără efectuarea laparotomiei [11]. Dar în cazurile defectelor masive la cap, transplantarea epiploonului cu tehnică microchirurgicală şi acoperirea lui cu grefă cutanată disociată  este o metodă de elecţie. Operaţiile reconstructive cu folosirea epiploonului au rezultate cosmetice satisfăcătoare [12, 13, 14, 15, 16, 17].Priorităţile metodei: a) plasticitatea transplantului permite acoperirea defectelor cu diferită adân-cime, b) regiunea donatoare rămâne fără defect vizibil; c) permite acoperirea defectelor cu suprafeţe mari; d) diametrul vaselor recipiente şi donatoare corespund; e) picioruşul vascular are o lungime optimală. Reconstrucţia cu epiploon este indicată în următoarele cazuri: a) plăgile scalpante cu suprafeţe mari, b) înlăturarea tumorilor (neirofi broma), c) bazaliom, d) dermatofi brosarcom, e) complicaţiile radioterapiei – radionecroza tegumentară şi a oaselor craniului, g) electro/termocombustiile gr.III, fracturile înfundate cu contuzia tegumentelor şi plăgilor transfi xiante prin armă de foc [ 18, 19 ].85ConcluziiFolosirea epiploonului, după indicaţii corespunzătoare, are o valoare importantă, dar până la 1. planifi carea intervenţiei chirurgicale trebuie avute în vedere şi metodele alternative – transplantarea lambourilor musculocutanate.În planing-ul preoperator al intervenţiei chirurgicale este necesar de a lua în consideraţie riscul 2. complicaţiilor şi a decesului, de a analiza posibilităţile obţinerii rezultatului satisfăcător cu intervenţii chirurgicale de un volum mai mic şi probabilităţii minore a complicaţiilor.Chirurgia epiploonului este insoţită de risc, care trebuie evaluat cu precizie.3. Utilizarea microchirurgiei necesită o măiestrie înaltă şi face accesibilă această intervenţie 4. chirurgicală doar în instituţii medicale specializate.Bibliografi e selectivă1. Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Пинский Г. С. Микрохирургичкская аутотрансплантация в пластике дефектов головы и шеи. // Проблемы микрохирургии: Тезисы докладов IV- го Всесоюзного симпозиума.- М., 1991. с. 31-33.2. Шилов Б. Л. Применение большого сальника в пластической и реконструктивной микрохирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1988. - 20 с.3. Arnold P. G., Hartrampf C. R., Jurkiewicz M. J. One-stage reconstruction of the breastusing the trans-posed greater omentum. – Plast. Reconstr. Surg., 1976, 57, 520-522.4. Arnold P. G., Irons G. B. One-stage recomstruction of massive craniofacial defect with gastromental free fl ap. – Ann.Plast.Surg., 1981, 6, 26 – 33. 5. Azuma H., Kondo T., Mikami M. et al.  Treatment of chronic osteomyelitis by transplantation of auto-genous omentum with microvascular anastomosis. – Acta Orthop. Scand., 1976, 47, 271 – 275.6. Baudet J. Reconstruction of the pharyngeal wall by free transfer of the greater omentum and stomach. – Int. J. Microsurg., 1979, 1, 53 – 59.7. Harii K., Ohmori S. Use of the gastroepiploic vessels as recipient or donor vessels in the free transfer of composite fl aps by microvascular anastomosis. – Plast. Reconstr. Surg., 1973, 52, 541 – 548.8. Wallace J. G., Schneider W. J., Brown R. G. Reconstruction of hemifacial atrophy with a free fl ap of omentum. – Br. J. Surg., 1979, 32, 15 – 18.9. Yasargil M. G., Yonekawa Y., Denton I. et al. Experimental intracranial transplantation of autogenic omentum majus. – J. Neurosurg., 1974, 39, 213 – 217. 10. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи. – М: Медицина, 1988. 270 с.11. Daniel R. K., Taylor G. I. Distant transfer of an island fl ap microvascular anastomosis. A clinical technique. – Plast. Reconstr. Surg., 1973, 52, 111 – 117. 12. Banzet P., Le Quang C. Transplant libre du grand epiploon sur la  voûtecranienne.  A Propos de 3 cas avec microanastomoses  vasculaires. – Chirurgie, 1976, 102, 457 – 461. 13. Browning F. S. C., Eastwood D. S., Price D. J. E. et al. Scalp and cranial substitution with autotrans-planted greater omentum using microvascular anastomosis. – Br. J. Surg., 1979, 66, 152 – 154.14. Caffee H. H. Scalp and skull reconstruction after electrical burn. – J. Trauma, 1980, 20, 87 – 89.15. Harii K. Clinical application of the free omental fl ap transfer. – Clin. Plast. Surg., 1978, 5, 273 – 281.16. Ikuta Y.  Autotransplant of omentum to cover large denudation of the scalp. – Plast. Reconstr. Surg., 1975, 55, 490 – 493.17. Kottakis G., Joannides O. Omentoplasty and capsulectomy in the treatment of Echinococcus cysts of the liver. – J. Int. Coll. Surg., 1955, 23, 729 – 734.18. Le Quang C., Banzet P., Rivieres M. et al. Reparation après exèrèse des cancers ètendus du cuir chevelu avec envahissement ostèo-dural: intérèt du transplant libre d epiploon avec micro-anastomoses vas-culaires. – Ann. Chir. Plast., 1976, 21, 127 – 135. 19. Калистру А. И. Свободная пересадка васкуляризированных мягко-тканных аутотрансплантатов в хирургическом лечении базалиом головы: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1993. – 24 с.20. McClean D. H., Buncke H. J. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization. – Plast. Reconstr. Surg., 1972, 49, 268 – 274. RezumatLa etapa actuală de dezvoltare a chirurgiei reconstructive şi plastice, una din cele mai de perspectivă metode de rezolvare a defectelor extinse este autotransplantarea microchirurgicală a diferitelor complexe de ţesuturi.86Autotransplantarea microchirurgicală a ţesuturilor a pătruns rapid în chirurgia plastică şi a restrâns într-o măsură oarecare metodele tradiţionale de plastie a defectelor capului, devenind o treaptă calitativ superioară, în dezvoltarea chirurgiei reconstructive şi plastice.SummaryAt actual stage of plastic and reconstructive surgery development one of the most perspective methods of large defects treatment is a microsurgical autotransplantation of different tissue complexes.The microsurgical autotransplantation of tissues rapidly developed in plastic surgery and narrowed in so-meway the traditional plasty methods of the head defects, becoming a higher qualitative step in reconstructive and plastic surgery development.SINDROMUL DE AGRAVARE RECIPROCĂ ÎN COLECISTITA ACUTĂ ASOCIATĂ CU DIABET ZAHARAT LA BOLNAVII DE VÂRSTĂ ÎNAINTATĂ ŞI SENILĂGheorghe Ghidirim1, academician, Ciutac Ion², dr. în medicină, conf. univ., Catedra Chirurgie nr. 1 “Nicolae Anestiadi” 1 , Curs de Endoscopie FPM2, USMF ”Nicolae Testemiţanu”, Centrul Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină UrgentăActualitatea temei. În ultimele decenii s-a mărit considerabil numărul bolnavilor cu colecistită acută, dintre care 40-80% o alcătuiesc pacienţii de vârstă înaintată şi senilă cu tare concomitente gra-ve unde mortalitatea variază de la 12-20%  [1, 3]. Nu ultimul loc în patologia concomitentă la aceşti bolnavi îl ocupă şi diabetul zaharat [ 8].Se ştie că la bolnavii cu diabet zaharat, colecistita acută evoluează mai grav ca de obicei. Dez-voltarea procesului infl amator în vezicula biliară conduce la decompensarea metabolismului glucidic, în rezultatul căruia se declanşează acidoza subcompensată, apare intoleranţa ţesuturilor la glucide, se măreşte rezistenţa bolnavului la insulină. Pe acest fond se înrăutăţesc proprietăţile reologice ale sân-gelui, se măreşte potenţialul trombogen, acest proces fi ind cu atât mai accentuat cu cât este mai mare vechimea diabetului [2]. Este diminuată rezistenţa la infecţia bacteriană la bolnavii cu diabet, din ca-uza micşorării activităţii fagocitare a leucocitelor, survine depresia imunologică generală [2, 4]. Toţi aceşti factori predispun la dezvoltarea rapidă a schimbărilor distructive din colecist şi care repede duc la complicaţii septico-purulente. Are loc agravarea reciprocă a ambelor patologii, se dezvoltă o stare care poate fi  numită „sindromul de agravare reciprocă” (SAR) şi dozele de hipoglicemiante efectuate până la boală, sunt insufi ciente. Factorii suplimentari de apariţie a acestui sindrom este vârsta, carac-terul patologiei concomitente, gravitatea diabetului, virulenţa infecţiei, reactivitatea organismului [2, 6, 7, 8]. Scopul studiului. Elucidarea  cauzelor manifestărilor biochimice, clinice şi morfologice  a sin-dromului  de  agravare reciprocă în colecistita acută, asociată cu diabet zaharat, la bolnavii de vârstă înaintată şi senilă cu risc operator major, precum şi elaborarea conduitei chirurgicale etapate în aceas-tă patologie.Materiale şi metode. Sub supravegherea noastră au fost 64 de bolnavi cu colecistită acută şi diabet zaharat, dintre care 50 (78,1%) de vârstă înaintată şi senilă. În afară de diabet, la aceşti bolnavi a fost depistată şi o altă patologie asociată gravă: obezitate morbidă gradul III-IV – 22 , boala hiper-tonică gradul II-III – 44, cardiopatie ischemică cu insufi cienţă cardiovasculară II-III – 22, stenocardie severă cu agravarea insufi cienţei coronariene la moment – 20, patologie pulmonară cu insufi cienţă respiratorie de gradul II – 12 cazuri. La 15 pacienţi  colecistita acută a fost complicată cu coledoco-litiază şi icter mecanic. Vârsta înaintată, patologia concomitentă gravă, icterul mecanic, au determinat la acest contin-gent de bolnavi un risc major operator, din care cauză a fost impus tratamentul chirurgical miniinva-

Plastia defectului capului cu epiploon: Revista literaturii şi raportare de caz clinic

https://bulmed.md/bulmed/article/download/835/835

Plastia defectului capului cu epiploon: Revista literaturii şi raportare de caz clinic

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science