Este binecunoscut faptul că tumorile glandei mamare în aproximativ 70% sunt tumori hormono-dependente, astfel în cazul pacientelor afl ate în fazele reproductive și perimenopauză este necesară o reducere maximal posibilă a acțiunii estrogenior prin blocarea acestora sau prin reducerea numărului de estrogeni liberi circulanți. În baza datelor preliminare din acest studiu, blocarea chirurgicală sau chimică (inhibiţia ovariană) a producerii de estrogeni a fost efectuată preponderent adjuvant (19 cazuri din 42, 45%), de sinestătător sau în asociere cu chimio- şi/sau radioterapie, urmată de tratamentul de durată cu Tamoxifen

Bacalim, Lilia

Chemencedji, Inga

Clipca, Ivana

Corobcean, Nadejda

Ghidirim, Nicolae

Odobescu, Oxana

Sofroni, Larisa

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

150 Buletinul AȘMEVALUĂRILE PREALABILE CĂTRE OVARIECTOMIE ALE BOLNAVELOR DE CANCER AL GLANDEI MAMARE FAZA REPRODUCTIVĂ ÎN PERIOADA PREOPERATORIENicolae Ghidirim – dr.hab.şt.med., prof.univ., Larisa Sofroni – dr.hab.şt.med., conf. cercet., Lilia Bacalîm – asist.univ., doctorand, Ionela Clipca – dr.şt.med., Nadejda Corobcean – dr.şt.med., asist.univ., Oxana Odobescu – asist.univ., doctorand, Inga Chemencendji – morfopatologRezumatEste binecunoscut faptul că tumorile glandei mamare în aproximativ 70% sunt tumori hormono-dependente, astfel în cazul pacientelor afl ate în fazele reproductive și perimenopauză este necesară o reducere maximal posibilă a acțiunii estrogenior prin blocarea acestora sau prin reducerea numărului de estrogeni liberi circulanți. În baza datelor preliminare din acest studiu, blocarea chirurgicală sau chimică (inhibiţia ovariană) a producerii de estrogeni a fost efectuată preponde-rent adjuvant (19 cazuri din 42, 45%), de sinestătător sau în asociere cu chimio- şi/sau radioterapie, urmată de tratamentul de durată cu Tamoxifen.Cuvinte-cheie: cancer al glandei mamare, faza reproductivă, perimenopauză, tratamentSummary. Preventiv assessment for oophorectomy  in reproductive breast cancer patients in the before sur-gery periodIt is well known that breast tumors in 70% are hormone-dependent tumors, so if patients in reproductive and peri-menopausal phases required maximum reduction possible by blocking estrogen action or by reducing circulating free estrogen. Based on preliminary data from this study surgical or chemical stop (ovarian ablation) producing estrogen it was performed adjuvant (19 case from 42, 45%), alone or in combination with  chimio- and/or radiotherapy, followed by treatment with Tamoxifen.Key words: of breast cancer, reproductive and perimenopausal phases, treatmentРезюме. Предварительная предоперационная оценка показаний к овариэктомии у больных раком грудной железы в репродуктивной фазе женщинОпухоли молочной  железы являются гормоно-зависимыми и у женщин в репродуктивной фазе и перимено-паузе необходимо прекратить максимально воспроизводство эстрогенов различными путями  самым надежным и быстрым прекращением их произведения является удаление яичников лапароскопически или лапаротомически. На основании предварительных данных наших исследований, хирургическое или химическое блокированние эстрогенов было выполнено адъюванто в (19 случаев из 42 45%), самостоятельно или в комбинации с химио и/или радиотерапией, с продолижительным лечением Тамоксифеном. Ключевые слова: опухоли молочной железы, репродуктивная фаза, лечение_______________________________________________________________________________________________Actualitatea temeiOvariectomia în neoplasmul de sân reprezintă cel mai vechi și cunoscut tratament endocrin. Prima rela-tare privind ovariectomia datează din 1829, când A. Cooper,  a remarcat că, după extirparea ambelor ova-re la o pacientă cu neoplasm de sân și metastaze ver-tebrale lombare, au cedat durerile de la nivelul coloa-nei vertebrale. Mai târziu, în 1896, medicul scoțian George Thomas Beatson din Glasgow, efectuând 10 ovariectomii la paciente cu cancer al glandei mama-re (CGM) avansat (metastaze la distanță), a observat că la 3 paciente dintre acestea s-a obținut o regresie completă a cancerului. Pe atunci încă nu se cunoș-tea faptul că efi cacitatea tratamentului este în de-pendență de prezența receptorilor estrogenici (ER+) și progesteronici pozitivi (PgR+). Dintre pacientele cu CGM operate, 80% primesc tratament hormonal [1,3,5,12,15]. Pentru CGM cu ER-, tratamentul hor-monal nu este indicat [1,3,4,7,9]. În rezultatul nume-roaselor studii s-a demonstrat faptul că cel mai impor-tant predictor  al răspunsului la hormonoterapie (HT) este expresia receptorilor hormonali (RH) pentru ER sau PgR la nivelul celulei tumorale; se consideră că aproximativ 50-60% dintre pacientele cu CGM sunt RH+ (hormono-receptor); dintre acestea numai 20-40% prezintă un răspuns important la HT, iar altele 20-30% se stabilizează pentru o perioadă de cel puțin 6 luni [2,14,17]. Alegerea agentului terapeutic utilizat trebuie să fi e individualizată, în funcţie de profi lul de siguranţă, comorbidiţăţile asociate şi caracteristicile biologice ale tumorii, scopul principal fi ind stopa-rea producerii de estrogen și progesteron (inhibiția ovariană).  Inhibiția ovariană indiferent de metoda de tratament aplicată (chimică sau chirurgicală), este asociată cu o scădere semnifi cativă a recidivelor (6%, 2p=0,0007) și deceselor (6.3%, 2p=0,001) pentru fe-meile în perioada reproductivă (<50 ani) [6,8,9,16]. Cea mai efi cientă și sigură metodă de inhibiție ovari-ană reprezintă ovariectomia.Ovariectomia reprezintă manevra hormonotera-pică curentă ce reduce imediat și sigur nivelul estroge-nilor circulanți la 100% dintre bolnave, concentrația 151Științe Medicalerestantă fi ind aceea cunoscută în perioada de meno-pauză. Conform unui studiu efectuat de Haldar K. et al. (2011), răspunsul organismului la tratament depin-de de statusul receptorilor hormonali (ER, PgR), cu rate de răspuns de 60-75%  înregistrate în tumorile cu ER+, cu durata medie a răspunsului  de 6 luni. Rolul asocierii ovariectomiei la pacientele care primesc chimioterapie (CHT) adjuvantă rămâne controver-sat (majoritatea studiilor nu demonstrează benefi cii), mai ales la pacientele cu vârste >40 ani cu amenoree permanentă după CHT (50%) [25, 26]. Astfel, după cum s-a menționat mai sus, ovariectomia este cea mai veche formă de tratament sistemic la femeile în pre-menopauză, în stadiile incipiente, care ameliorează supravieţuirea pe termen lung chiar şi în absenţa CHT [1, 2, 3, 4]; pare mai benefi că la femeile tinere, cu risc mai mic de insufi cienţă ovariană post CHT. Deși, riscurile actuale sunt mici, totuși ovari-ectomia induce o menopauză prematură, cu toate consecințele ce urmează după aceasta: osteoporoză, creșterea riscului de maladie coronariană, pierderea fertilității, scăderea libidoului. Scopul cercetării este evaluarea preliminară că-tre ovariectomie a bolnavelor de CGM faza reproduc-tivă în perioada preoperatorie.Material şi metode de cercetare:Tipul studiului realizat este descriptiv (integral, selectiv), axat pe tactica de tratament cu prezentarea prealabilă a rezultatelor imediate şi la distanţă ale bol-navelor de CGM faza reproductivă în perioada preo-peratorie. Au fost studiate cartelele de ambulator şi fi şele de observaţie clinică a 42 de paciente tratate de CGM în faza reproductivă care s-au afl at în laborato-rul Mamologie, secţiile Chimioterapie şi Radiotera-pie ale IMSP Institutul Oncologic.Rezultate şi discuţiiÎn studiu au fost incluse 42 de paciente cu vârsta între 21 – 50 de ani, vârsta medie fi ind 38.46 ani. În dependenţă de stadiu, în studiu au fost incluse paci-ente cu stadiul I – 13 (31%), stadiul II – 19 (45.23%), stadiul III – 8 (19%) şi stadiul IV – 2 (4.76%), (vezi fi gura 1).Conform datelor literaturii de specialitate [3,7,9,10], tactica de tratament al pacientelor cu CGM în perioada reproductivă se determină în dependenţă de statutul imunohistochimic al tumorii. În lotul de studiu însă, determinarea receptorilor hormonali a fost efectuată în mod diferit în dependenţă de trata-mentul administrat şi de dotarea cu reactive pentru examen imunohistochimic al Institutului Oncologic (vezi fi gura 2).Figura 1. Repartizarea pacientelor conform  stadiuluiFigura 2. Timpul de determinare a RH la pacientele cu CGM în faza reproductivăAstfel, din totalul de 42 de paciente incluse în acest studiu, numai în 11 cazuri (26.2%) RH au fost determinaţi iniţial, la momentul depistării CGM. În restul 20 de cazuri (47.61%), RH au fost determinaţi pe parcursul tratamentului fi e neoadjuvant sau adju-vant. Iar la 11 paciente cu CGM, perioada reproducti-vă, ceea ce constituie 26,2%, statutul imunohistochi-mic nu a fost determinat, argumentând aceasta proba-bil, prin imposibilitatea tehnică (absenţa reactivelor) de determinare a RH în acea perioadă (studiu retros-pectiv). Tactica de tratament a pacientelor cu CGM în dependenţă de statutul imunohistochimic al tumorii este demonstrată în tab. 1.Este bine cunoscut faptul că tumorile ER+PgR+ au o sensibilitate crescută la tratamentul hormonal. Neoadjuvant, în lotul de studiu, indiferent de statutul RH, a predominat tratamentul chimio- şi/sau radiote-rapic (RT) (32;76.2%vs7;16.6%). La pacientele, care neoadjuvant au primit tratament CHT/RT, în depen-denţă de starea RH, rezultatele au fost următoarele: la 4 paciente din 7(57,14%) care au primit tratament neoadjuvant statutul hormonal ER+PgR+Her2neu+, în rezultatul a 2-6 cure de CHT neoadjuvantă după inițial152 Buletinul AȘMdiverse scheme de tratament, s-a înregistrat un efect clinico-paraclinic pozitiv cu regresia parţială a pro-cesului tumoral; în cazul ER+PgR+Her2neu-, 66.6% (10 din 15 cazuri) au fost supuse tratamentului CHT, dintre care în 3 cazuri a fost efectuat tratamentul com-binat (CHT+RT). Efectul clinico-paraclinic în urma tratamentului CHT (2-6 cure) a fost slab pozitiv sau chiar negativ (7;70%) cu progresare locală şi persis-tenţa mensisului, iar în 2 cazuri s-a înregistrat o pro-gresare sistemică (Mt în oase). În urma RT, la toate cele 3(30%) paciente supuse tratamentului radiotera-pic, s-a înregistrat o regresie cu circa 50%; efect pozi-tiv cu stabilizarea procesului a fost înregistrat la 2 din 3 cazuri cu ER+PgR-Her2neu-; în cazul unei paciente cu ER-PgR-Her2neu-, în urma a 3 cure de PCT după schema FAC (1,2;100;1,5), s-a înregistrat iniţial o di-namică intens pozitivă cu o regresie clinico-paracli-nică de peste 50%, însă, care din păcate, pe parcursul tratamentului combinat şi complex administrat, s-a în-registrat o progresare sistemică cu Mt multiple (fi cat, oase, plămâni); la 2 din 3 cazui cu ER-PgR-Her2neu+ la care s-a administrat tratament neoadjuvant CHT, efectul a fost pozitiv cu o regresie parţială a tumorii, pe când într-un caz avansat din start, efect în urma nu-meroaselor cure de CHT (Paclitaxel, Doxorubicină, Vinar, Xeloda) nu s-a  înregistrat o dinamică pozitivă; efect pozitiv cu stabilizare s-a înregistrat la pacien-tele cu ER+PgR-Her2neu+ (2 din 2); din totalul de 10 paciente din 11(90.9%), la care nu s-au determinat deloc RH dar care au primit tratament neoadjuvant CHT şi RT, la 6 paciente (60%) s-a înregistrat un efect clinico-paraclinic pozitiv, pe când în 4 cazuri (40%), dinamica pozitivă a absentat. Inhibiţia ovariană cu Zoladex a fost efectuată numai într-un singur caz la o pacientă cu CGM st. IIA tratată iniţial peste hotarele ţării cu ER+PgR+Her2neu- (hormonosensibilă), ceea ce şi argumentează corectitudinea tratamentului ad-ministrat. Din totalul de 42 de paciente din studiu, 36 (85,7%) au suportat intervenţie chirurgicală în volum de mastectomie tip Madden şi în 6 cazuri (14,28%) – rezecţie sectorală lărgită cu limfadenectomie locore-gională. Volumul intevenţiei chirurgicale a fost în de-pendenţă de stadiul bolii şi dorinţa pacientei. Tactica tratamentului adjuvant a fost în majoritatea cazurilor chimioterapie şi/sau radioterapie urmată ulterior de inhibiţie ovariană (chimică – inhibă secreția LH cât și a FSH la nivel hipofi zar (Zoladex, Lucrin-depoT, Di-ferilin) sau chirurgicală – ovariectomie laparoscopică sau laparotomică). Ovariectomia (inhibiţia ovariană) chimică sau chirurgicală urmată de tratamentul de du-rată cu Tamoxifen a fost indicată în caz de contraindi-caţii pentru CHT/RT (epilepsie, hepatită virală B sau ciroză cu dereglarea funcţiei fermentative, mensis persistent, rezistenţa sporită la tratamentele adminis-trate ulterior cu progresarea procesului). Din cele 42 de paciente cercetate, ovariectomia chirurgicală sau chimică a fost efectuată numai la 19 paciente (45%), dintre care în 8 cazuri (20%) a fost efectuată fără de-terminarea RH (paciente tratate în perioada când nu se efectua analiza imunohistochimică în IOM), indi-caţiile pentru aceasta fi ind în 4 cazuri reacţii adverse severe după tratamentul chimioterapic sub formă de Tabelul 1Tactica de tratament în dependenţă de statutul imunohistochimic al tumorii                  Statut imuno-                histochimicTratamentER+PgR+Her2neu+ (n = 7)ER+PgR+Her2neu        - (n = 15)ER+PgR-Her2neu- (n = 3)ER-PgR-Her2neu - (n = 1)ER-PgR-Her2neu + (n = 3)ER+PgR-Her2neu + (n = 2) Nu s-au efectuat (n=11)TotalNeoa-djuvant CHT 4 10 2 1 3 2 10 32RT 3 1 3 7HT 1 1Chirur-gical Oper. organome-najantă3 1 2 6Mast. tip Madden 4 13 2 1 3 3 10 36AdjuvantInhibiţie ova-rianăchi-mic2 1 1 4chi-rurgi-cală1 4 2 1 7 15Tamoxifen 1 4 2 1 6 14CHT 5 9 1 2 2 12 31RT 11 2 1 1 1 4 20153Științe Medicalegreţuri, astenie pronunţată ş.a. sau dereglarea funcţi-ei hepatice cu majorarea indicilor transaminazelor, în 2 cazuri – persistenţa mensisului după 4 - 6 cure de CHT, iar în 2 cazuri, ovariectomia a fost indicată din cauza epuizării metodelor de tratament folosite ante-rior cu progresare locală şi sistemică a cancerului. În restul 57.9% (11 din 19 cazuri), ovariectomia a fost indicată imediat după tratamentul chirurgical, dintre care în 4 cazuri cu ER+PgR+Her2neu-, iar în 7 cazuri a fost indicată după CHT şi/sau RT. Concluzii:1. Tactica de tratament al pacientelor cu CGM în perioada reproductivă se determină în dependenţă de statutul imunohistochimic al tumorii, în studiu în 11 cazuri (26.2%), RH au fost determinaţi iniţial, la momentul depistării CGM, 20 de cazuri (47.61%) pe parcurs iar în 11 cazuri, RH nu au fost determinaţi.2. Conform, datelor preliminare obţinute din studiu, inhibiţia ovariană a fost efectuată în majori-tatea cazurilor adjuvant la 19 paciente, ceea ce repre-zintă 45%, dintre care  în 57.9% (11 din 19 cazuri), ovariectomia a fost indicată imediat după tratamentul chirurgical cu ER+PgR+Her2neu-.Bibliografi e1. American College of Obstetricians and Gynecolo-gists. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Washington (DC): ACOG; 2008 Jan. (ACOG practice bul-letin; no. 89). Obstet Gynecol 2008 Jan;111(1):231-41.2. Barron, T.I., Connolly, R., Bennett, K. et al. Ear-ly discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.100. 3. Costantino J.P., Kuller L.H., Ives D.G. et al.: Coro-nary heart disease mortality and adjuvant tamoxifen thera-py. J Natl Cancer Inst 89 (11): 776-82, 1997.4.  Davidson N., O’Neil A., Vukov A. et al. Effect of chemo hormonal therapy in premenopausal, node positive, receptor positive breast cancer. An Eastern Cooperative Oncology Group phase III Intergroup trial. proc  Am Soc Clin Oncol 1999; 18 : 67 (abstr 249).5. De Samblanx H., Schrijvers D. Monoclonal anti-bodies.In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R (eds): European Society for Medical Oncology Handbook of principles of trnslational research Informa Healthcare 2007: 115.6. E. Davidson A., O’Neil A., Vukov. Chemo hormon-al therapy in premenopausal, node- positive, receptor-pos-itive breast cancer. An Eastern Cooperative Oncology Group phase III Intergroup trial. (E5188, INT-0101). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22 : 5 (abstr 15).7. Eisen A., Messersmith H., Franek J., Trudeau M. Breast Cancer Disease Site Group. Adjuvant ovarian abla-tion in the treatment of premenopausal women with early stage invasive breast cancer. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2010 Jul 6. Program in Evidence-based Care Evi-dence-based Series No.:1-9.8. Goldhirsh A.,  Coleoni M., Gelber R. Endocrine therapy of breast cancer. Ann Oncol 2002, 13 (Suppl 4) 61-68. 9.  Goldhirsh A., Wood W., Gelber R. et al. Meeting highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary  Therapy of Early Breast Cancer. J Clin 2003; 21:3357-3365.10.  Jakesz R., Hausmaninger H., Kubista E. et al. Randomized adjuvant trial of Tamoxifen and Goserelin versus cyclophosphamide, methrotrexate, and fl uorouracil: evidence for the superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients with hormone-respon-sive breast cancer - Austrian breast and colorectal cancer study group trial 5. J Clin Oncol 2002; 20: 4621-4627.11. Kataja V., Hietanen P., Joensuu H. et al. The ef-fects of adjuvant anastrozole, exemestane, tamoxifene, and toremifene on serum lipids in postmenopausal women with breast cancer – randomized study. Program and abstracts of the 25-th San Antonio Breast Cancer Symposium; De-cember 11-14, 2002 9 (abstr 634).12. Kauff N.D., Satagopan J.M., Robson M.E. et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002; 346: 1609-1615.13.  Klijin J.G.M., Blamey R.W., Boccardo F. et al. Other endocrine and biological agents in the treatment of advanced breast cancer. In Miller WR, Ingle JN, Endocrine Therapy in breast cancer. New York: Marcel Dekker Inc. 2002: 79-90.14. Kuo E.Y., Finkelstein S.E., Rebecca Aft. Princi-ples and practice of surgery in cancer therapy. In Govon-dan R(ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:1.15. Love R.R., Mohsin S.K., Havighurst T. et al. Over expression of HER 2 neu as a prognostic factor and as a predictive factor for response to adjuvant combined endocrine therapy in premenopausal Vietnamese women with operable breast cancer. Breast cancer Res Treat 2001, 69:220 (abstr.).16. Miller W.R. Biological rationale for endocrine therapy in breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1102.17. Miron L. Principles of oncologic surgery. In Miron L (ed):General oncology. Publishing “Egal” Ba-cau.: 2000:226-236.

Evaluările prealabile către ovariectomie ale bolnavelor de cancer al glandelor mamare faza reproductivă în perioada preoperatorie.

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2384/2384

Evaluările prealabile către ovariectomie ale bolnavelor de cancer al glandelor mamare faza reproductivă în perioada preoperatorie.

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science