Autorii analizează experienţa Secţiei Chirurgie Toracică IMSP SCR în tratamentul a 94 pacienţi cu diverticuli esofagieni de diversă localizare. Sunt prezentate aspectele principale ale tehnicii chirurgicale, complicaţiile (17,88%) şi mortalitatea (3,19%). Experienţa diverticulectomiei videotoracoscopice cuprinde trei cazuri cu evoluţie postoperatorie necomplicată

Balica, Ion

Florea, Ion

Gladun, Nicolae

Iusco, Teofil

Maxim, Igor

Rusu, Serghei

Sîli, Vladimir

Toma, Alexandru

Toma, Tatiana

Ungureanu, Sergiu

Ţara, Grigore

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

87Ştiinţe  MedicaleDIVERTICULII ESOFAGIENI. MANAGEMENT CONTEMPORANSECŢIA CHIRURGIE TORACICĂ IMSP SCRAlexandru Toma, Nicolae Gladun, dr. hab. în med., prof. univ., Ion Balica, dr. hab. în med., conf. univ., Igor Maxim, dr. în med., conf. univ., Sergiu Ungureanu, dr. în med., conf. univ., Teofi l Iusco, Sergiu Rusu, Vladimir Sîli, Grigore Ţara, Tatiana Toma, Ion Florea,IMSP SCR, Chirurgia Toracicăalextoma2@rambler.ru, tel.069316059RezumatAutorii analizează experienţa Secţiei Chirurgie Toracică IMSP SCR în tratamentul a 94 pacienţi cu diverticuli esofagieni de diversă localizare. Sunt prezentate aspectele principale ale tehnicii chirurgicale, complicaţiile (17,88%) şi mortalitatea (3,19%). Experienţa diverticulectomiei videotoracoscopice cuprinde trei cazuri cu evoluţie postoperatorie necomplicată.Summary. Esophageal diverticula. The contemporary managementThe authors analyze the Thoracic Surgery Department (Republican Clinical Hospital) experience in the treatment of 94 patients with esophageal diverticula with diverse location. There are presented the main aspects of surgical tech-nique, complications (17,88%) and mortality (3,19%). Videotoracoscopic diverticulectomy experience includes three cases with uncomplicated postoperative evolution.Резюме. Дивертикулы пищевода. Современный менеджментАвторы анализируют опыт Отделения Торакальной Хирургии РКБ в лечении 94 пациентов с дивертикулами пищевода различной локализации. Представлены основные аспекты хирургической техники, осложнений (17,88%) и смертности (3,19%). Опыт видеоторакоскопической дивертикулэктомии включает три случая с неосложненным послеоперационным течением. Buletinul AŞM88Introducere Diverticulul esofagian (DE) reprezintă o dilatare segmentară, excentrică, permanentă, sacciformă, ce interesează numai o porţiune a circumferinţei pere-telui esofagian şi care comunică cu lumenul  acestui organ.În literatură se remarcă incidenţa relativ rară a diverticulilor esofagieni, atât în cadrul patologiei tu-bului digestiv, în general,  dar şi a patologiei esofagu-lui, în particular. Examenul radiologic al pacienţilor cu disfagie a depistat prezenţa diverticulului Zenker în 2,3% cazuri. Prevalenţa diverticulului Zenker la 100000 populaţie este între 0,01% şi 0,11% [1], vâr-sta pacienţilor fi ind cuprinsă între 40-60 ani. Împărtă-şim experienţa clinicii în domeniul tehnicii şi tacticii chirurgicale a DE de diferită localizare, precum şi elementele managementului postoperator al acestor pacienţi. Material şi metodeÎn clinica Chirurgie Toracică a SCR din totalul de 94 pacienţi (trataţi în perioada anilor 1970-2014) prezentau diverticul la nivelul esofagului cervical – 42(44.68%), mediotoracici – 27(28.72%) şi epifrenici – 25(26.60%). Vârsta pacienţilor era între 40-60 ani, categorie supusă indicaţiilor operatorii în cazul unei simptomatologii evidente (Tabelul 1). Tabelul 1Repartizarea pacienţilor după vârstă şi sexI grup (1970 - 1999)N= 4, b/f – 19/22II grup (2000 - 2014)N= 53, b/f – 36/17TotalN= 94, b/f  - 54/4020-40 ani 7 (17,08%) 2 (3,72%) 9 (9,58%)41-60 ani 25 (60,97%) 27 (51%) 52 (55,32%)61-80 ani 9 (21,95%) 24 (45,28%) 33 (35,1%)Indicaţia operatorie la pacienţi cu diverticul eso-fagian a fost stabilită pe baza analizei riguroase a datelor clinice,  endoscopice, radiofuncţionale şi ma-nometrice. Tabloul clinic evident evocat prin tiada Leger (disfagie, regurgitaţie, sialoree) a fost prezent la majoritatea pacienţilor trataţi chirurgical în clinică. Pacienţii au fost repartizaţi în 2 grupuri ce corespund cu debutul studiului 2000-2014.I grup – 41 pacienţi trataţi în perioada anilor 1970-1999. II grup – 53 pacienţi trataţi în perioda anilor 2000-2014.Separarea pacienţilor în două grupuri a fost  ne-cesară pentru  a evalua şi analiza comparativ ambele loturi de pacienţi, rezultatele intervenţiilor chirurgi-cale bazate pe îmbunătăţirea  metodelor de diagnostic actuale, a tehnicilor chirurgicale şi a performanţelor dispozitivelor folosite.Tabelul 2Perioadele de studiu şi localizarea diverticulilorRepartizare după grupLocalizareI grup (1970 -1999)N=41II grup (2000-2014)N=53TotalN=94FaringoesofagianZenker13 (31,7%)29 (54,71%)42 (44,68%)Mediotoracic 18 (44%) 9 (16,99%)27 (28,72%)Epifrenic 10 (24,3%)15 (28,3%)25 (25,6%)Examenul radiologic baritat de faţă şi profi l este o metodă de bază a diagnosticului evidenţiind mărimea diverticulului, localizarea, prezenţa retenţiei, care de altfel pune indicaţia operatorie. Examenul endoscopic – difi cil în unele cazuri, evidenţiază obiectiv comunicarea pungii diverticula-re  cu lumenul esofagului, depistează leziunile infl a-matorii a mucoasei.Manometria esofagiană poate evidenţia hipertonia sfi ncterului esofagian superior, tulburări de motilitate esofagiană, hipertonia sfi ncterului esofagian inferior iar PH – metria pe 24 ore este utilă  în asocierea cu boala de refl ux gastroesofagian.DiscuţiiDiverticulii faringoesofagieni şi diverticulii epi-frenici sunt diverticuli de pulsiune provocaţi de o hiperpresiune intralumenală legată  şi de tulburări motorii faringiene sau esofagiene. Diverticulii medi-otoracici sunt diverticuli de tracţiune, secundari unei cicatrici retractile de adenită granulomatoasă de veci-nătate. Dată fi ind raritatea cauzelor ce pot determina apariţia diverticulilor mediotoracici (tuberculoza, an-tracoza, histoplasmoza) actualmente se consideră că diverticulii esofagieni se datorează unei anomalii de motricitate esofagiană care trebuie bine identifi cată.Histopatologia şi patogeneza variată de formare a diverticulilor esofagieni condiţionează multitudinea de clasifi cări existente în literatura de specialitate. Ca-tedra Chirurgie FEC MF USMF  Nicolae Testemiţanu se conduce de clasifi carea Петровский şi  Ванцян (1968) [2]:1. După momentul apariţiei:Diverticuli congenitalia. Diverticuli dobândiţib. 2. După sediu:Diverticuli cervicalia. Diverticuli intratoracicib. Diverticuli mediotoracici1. Diverticuli epifrenici2. 89Ştiinţe  Medicale3. După mecanismul de apariţie:Diverticuli de pulsiunea.Diverticuli de tracţiune.b.Diverticulul cervical apare la nivelul de trecere a faringelui în esofag, pe peretele posterior, unde două seturi de muşchi oblici ai faringelui se unesc cu muş-chiul circular al esofagului.  Anatomic, fi brele obli-ce ale muşchiului cricofaringian formează un spaţiu triunghiular delimitat superior de fi brele constricto-rului faringian inferior şi bilateral  de fi brele oblice ale cricofaringianului. Fiind cunoscut sub numele de „scobitura faringiană”, acest loc reprezintă un spaţiu slab funcţional al peretelui posterior al esofagului – punctul slab al lui Killian [3]. Această arie în repetate rânduri primeşte întreaga forţă a bolusului alimentar care este împins în actul de deglutiţie de către muşchii puternici ai faringelui către lumenul mult mai îngust al esofagului. Odată cu creşterea în dimensiuni, acest sac se extinde într-o parte sau alta, mai des spre stânga (favorizat de poziţia esofagului uşor pe stânga). Din cauza spaţiului mic de extindere între fasciile gâtului, aceşti diverticuli sunt frecvent simptomatici. Anato-mia diverticulilor cervicali este studiată destul de de-taliat. Kole 1956 [4] deosebeşte diverticuli adevăraţi şi pseudodiverticuli. Diverticulii adevăraţi au pereţii formaţi din toate straturile peretelui esofagului, iar în cazul pseudodiverticulilor mucoasa şi submucoasa esofagului herniază printre straturile musculare. Mu-coasa diverticulului este tapetată cu epiteliu pavimen-tos, fregvent sunt depistate, la examen histologic, in-fi ltrate de celule cilindrice, mai ales, în cazul dezvol-tarii diverticulitei din cauza stazei alimentare. Gura de intrare a diverticulilor în acest segment cel mai des se situează pe peretele posterior al hipofaringelui, la nivelul cartilajului cricoid şi are o formă ovală. Oda-tă cu creşterea în dimensiuni corpul diverticulului se situează între peretele posterior al esofagului şi fascia prevertebrală, ceea ce provoacă compresia esofagu-lui. Creşterea ulterioară în dimensiuni a diverticulului duce la deplasarea sacului cervical pe stânga sau spre mediastinul anterior, având posibilitatea de compre-sie asupra organelor mediastinale.Diverticulii mediotoracici pot apărea oriunde de-a lungul  esofagului, dar mai frecvent sunt depis-taţi de-a lungul peretelui anterior la nivelul bifurca-ţiei traheei. Pot fi  unici sau multipli şi frecvent sunt depistaţi ocazional. Ca regulă implică toate straturile peretelui esofagian datorită unei forţe de tracţiune din exterior. Majoritatea acestor diveritculi este rezultatul proceselor granulomatoase infl amatorii cronice care înconjoară structurile mediastinului, ca trahea, bron-hiile şi în mod special nodulii limfatici. Limfadenita tuberculoasă este considerată agentul etiologic pri-mar. Diverticulii formaţi sunt conici, cu apexul ori-entat în afară şi superior faţă de esofag. Colul lor lat şi prezenţa stratului muscular în perete previne acu-mularea alimentelor şi secreţiilor în interiorul lor. Ca dimensiuni aceştia ajung până la 3-4 cm în diametru, în schimb forma lor poate fi  foarte variată.Diverticulii epifrenici, în trecut mai rar depistaţi, au o incidenţă actuală mai înaltă, odată cu introduce-rea în practică a examinării cu contrast a pacienţilor cu acuze legate de tractul gastrointestinal superior. Etiologia este încă puţin elucidată fapt ce a favorizat expunerea mai multor teorii, precum particularităţile de dispunere a fi brelor musculare la nivelul esofagu-lui supradiafragmal (Mackler) [5], diverse defecte congenitale ale esofagului toracic inferior (Lahey [6], Warren [7]), teoria obstacolului organic (Effl er et al. [8]) cu ,,explozia” esofagului mai sus de obstacol şi, mai recent, teoria obstrucţiei funcţionale (Goodman şi Parnes [9], Habien [10]) ş.a. Diverticulii epifrenici se situează la distanţa de 6-10 cm deasupra cardiei, mai frecvent pe peretele anterior şi drept al esofagu-lui. Forma lor de obicei este sferică, iar dimensiunile depind de ,,vârsta” diverticulului, variind de la 1-2 cm până la 10-15 cm în diametru. Tabloul clinic este evocat de triada Leger – disfa-gie, regurgitaţie şi sialoree. Aspectele semiologice defi nesc trei categorii de manifestări:simptome datorate perturbării progresiei bolu-- lui alimentar;simptome de tranzit esofagian contracurent;- simptome ce sugerează spasmul esofagian mus-- cular sau esofagita.Evoluţia clinică a diverticulului este manifestată prin:stadiul I (punctul herniar): este mic, fără reten-- ţie alimentară;stadiul II: diverticulul devine sacular, situat re-- troesofagian împinge anterior esofagul şi traheea; cu retenţie alimentară;stadiul III-IV-V: punga diverticulară cervicală - coboară până la stern sau în mediastin, are o dezvol-tare asimetrică, frecvent pe dreapta. Orifi ciul sacului este extrem de larg, orientat pe direcţia de coborâre a alimentelor, deplasând lateral gura esofagului.O importanţă deosebită au semnele indirecte, da-torate complicaţiilor.  Astfel, disfagia cu scădere pon-derală sugerează o compresie a esofagului, dispneea – a traheii, iar congestia cerebrală şi facială, cefaleea– o compresie a vaselor mari mediastinale. Complica-ţii pulmonare (bronhopneumonii, abcese pulmonare) sunt manifestarea aspiraţiei conţinutului diverticular. Diverticulii intratoracici – mai săraci în simptoma-tologie, sunt frecvent asociaţi cu hernie hiatală sau tul-burări de motilitate esofagiana, iar atunci când simp-Buletinul AŞM90tomele sunt prezente, cel mai des sunt depistate şi alte patologii ale tractului gastrointestinal [11]. Diverticulii mici sunt asimptomatici, cei mari se pot manifesta prin disfagie, diverse semne de comprimare mediastinală, pneumopatii de aspiraţie sau rareori perforaţie. Tratamentul de elecţie în diverticulul esofagian este cel chirurgical. Momentele principale ale inter-venţiei sunt abordul (cervicotomia, toracotomia late-rală, laparotomia xifo-ombilicală) în dependenţă de localizare, izolarea şi rezecţia sacului diverticular, su-tura defectului în două planuri (mucoasa/submucoasa şi stratul muscular). În unele cazuri linia de sutură este acoperită cu ţesuturi adiacente. Rata complicaţiilor a fost de 17,88%, cu o mortalitate de 3,19% (3 cazuri).Actualmente chirurgia diverticulului esofagian a păşit pe  cale endoscopică miniinvazivă – tehnicile NOTES sau videotoracoscopică (VTS). Experienţa clinicii dispune de trei cazuri de diverticulectomie prin abord VTS dreapta cu rezultat bun, la fel respec-tând postulatele tehnicii tradiţionale – mobilizarea minuţioiasă a sacului şi colului vezicular cu sutura defectului în două planuri.ConcluziiExperienţa Secţiei Chirurgie Toracică IMSP1.SCR cuprinde 94 cazuri de diverticuli esofagieni, tra-taţi în perioada 1970 – 2014, cu 4 – 7 cazuri operate anual.Majoritatea pacienţilor (94%) sunt simptoma-2.tici, simptomele fi ind cauzate de complicaţiile diver-ticulilor.Tratamentul chirurgical este metoda optimală,3.intervenţiile fi ind efectuate prin tehnica chirurgicală şi prin VTS, frecvenţa complicaţiilor fi ind de 17,88% iar mortalităţii de 3,19%.Bibliografi eПетровский Б., Ванцян Э. Дивертикулы1.пищевода, M., 1968, стр. 37-51.Петровский Б., Ванцян Э. Дивертикулы2.пищевода, M., 1968, стр. 57-66.Killian G. Ober den Mund der Speiseruhre. Z3.Ohrenheilk K Luftw, 1908; 55:1±41.Köhle W. Die chirurgie des Speiseröhrendiverti-4.kel. Stuttgart, 1956.Mackler,  S.  A.  Spontaneous  rupture  of  the5.esophagus:  An  experimental and clinical study. Surg.  Gy-nec. Obstet. 95:345,  1952.Lahey,  F.  H.,  and  Warren,  K.  W.  Esophageal6.diverticula.  Surg.  Gynec. Obstet. 98:1, 1954.Warren,  K. W.  Pharyngo-esophageal diverticu-7.lum.  Amer. J. Surg.  93: 205, 1957.Effl er,  D.  B.,  Barr,  D.,  and  Groves, L.  K.8.Epiphrenic  diverticulum  of  the esophagus: Surgical treat-ment. Arch. Surg. (Chicago) 79: 115,  1959.  Goodman, H. I., and Parnes, I. H.  Epiphrenic9.diverticula of  the esophagus. J. Thorac. Cardiov. Surg. 23:145,  1952.Habein, H. C., Moersch, H. J., and Kirklin, J. W.10.Diverticula of  the lower part of  the esophagus. Arch. In-tern. Med. 97:768,  1956.Constantinoiu S. Tratamentul chirurgical al di-11.verticulului Zenker, Chirurgia (2011)  106: 631-638,Nr. 5, Septembrie – Octombrie, 631-638.

Diverticulii esofagieni. management contemporan secţia chirurgie toracică IMSP SCR

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2124/2124

Diverticulii esofagieni. management contemporan secţia chirurgie toracică IMSP SCR

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science