În prezent metoda de vacuum aspiraţie este frecvent utilizată în tratamentul plăgilor compromise cu diferite localizări. Proprietăţile de drenare a aspiraţiei cu presiune negativă pot fi considerate drept o opţiune de tratament în controlul infecţiei abdominale. Însă, conform datelor din literatura de specialitate mondială, experienţa de utilizare a vacuum aspiraţiei în tratamentul pancreatitei acute severe infectate este limitată. Acest articol refl ectă experienţa noastră în domeniu

Gagauz, Ion

Ghidirim, Gheorghe

Ignatenco, Sergiu

Mişin, Igor

Vozian, Marin

Zastavnitchi, Gheorghe

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

24a high risk patient is associated with elevated morbidity and mortality rates. Traditionally, left-sided colonic malignant obstructions are treated by two-stage surgical procedures – “temporary” option which often is a life-time solution. Recently in the literature were published reports regarding single-stage solutions for this clinical dilemma. In the present paper, the authors describe their experience with single-stage left-sided malignant colonic obstruction treatment.UTILIZAREA VACUUM ASPIRAŢIEI (V.A.C.) ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI ACUTE SEVERE INFECTATEGheorghe Ghidirim, dr. h. în medicină, prof. univ., academician, Ion Gagauz, dr. în medicină, conf. univ., Igor Mişin, dr. în medicină,  conf. univ., Sergiu Ignatenco, dr. în medicină, conf. univ., Marin Vozian, asist. univ.,  Gheorghe Zastavniţchi, asist. univ., USMF „Nicolae Testemiţanu” Materiale şi metode. În clinica noastră a fost iniţiat un studiu, care în prezent include 10 paci-enţi cu pancreatită acută severă infectată, trataţi pe parcursul anilor 2006-2007 prin metoda deschisă, utilizându-se aspiraţia cu presiune negativă. Toţi pacienţii se încadrau în gradul D-E, conform inde-xului computer tomografi c Balthazar, datele fi ind confi rmate intraoperator. Pacienţii au benefi ciat de tratament conservativ intensiv şi de antibioticoterapie potrivit con-sensurilor existente. Bursa omentală a fost tamponată cu burete de polyurethane, cu dimensiunile porilor de 400-600 μm. Prin burete au fost trecute două tuburi de evacuare cu orifi cii laterale. Pentru a asigura etanşeitatea, peste orifi ciul bursoomentostomiei s-a aplicat o peliculă adezivă cu rezervă de 3-5 cm peste margini. Tuburile au fost conectate la un aspirator reglabil, care poate fi  reglat conform timpului de lucru (intermitent vs continuu) şi intensităţii efectului vacuum. Presiunea negativă s-a menţinut la nivelul de 120 mm Hg cu ciclu intermitent de funcţionare de 6 secunde pornit şi de 40 de secunde oprit. Necrectomiile de etapă şi schimbul bureţilor au fost efectuate la intervale de 3-4 zile. La fi ecare etapă de necrectomie  s-au  prelevat frotiuri citologice de pe pereţii bursei omentale în scopul determinării  etapelor de regenerare a plăgii.Rezultate. Durata medie de la intervenţia primară până la închiderea plăgii a fost de 20,43±1,02 zile. Criteriile de închidere a plăgii erau prezenţa granulaţiilor şi tipul infl amator–regenerator al fro-tiurilor citologice din plagă. Rata mortalităţii constituia 20%. Cauza decesului a fost SIRS (sindrom de răspuns infl amator sistemic).Discuţii. Vacuum aspiraţia este o tehnologie relativ nouă cu posibilităţi de aplicare într-o va-rietate de plăgi acute şi cronice. Metoda a fost denumită diferit - TNP (topical negative pressure – presiune negativă topică), SPD (sub-atmospheric pressure – presiune subatmosferică), VST (vacuum sealing technique – tehnica de ermetizare vacuum) şi SSS (sealed surface wound suction – aspiraţie închisă a suprafeţei plăgii) [3]. Această metodă constă în aplicarea buretelui pe o plagă corespunzătoare, în fi xarea peliculei adezive şi apoi aplicarea presiunii subatmosferice în regim controlat [16]. De facto metoda transformă o plagă deschisă într-un mediu controlat temporar închis. În literatura de specialitate au fost publicate rezultate promiţătoare în ceea ce priveşte rata şi durata vindecării, însă studii controlate randomizate care să conţină un număr sufi cient de cazuri pentru a susţine rezultatele sunt puţine. În acest articol au fost trecute în revistă unele din lucrările publicate şi se explică mecanismele de acţiune implicate ale metodei, precum şi unele aplicaţii ale acesteia.Vacuum aspiraţia a fost iniţial studiată de Morykwas şi Argenta et al. în 1997 [16]. Studiul lor porneşte de la  cercetările presiunii negative anterioare, în care se menţionează că aceasta ar putea grăbi vindecarea plăgilor. Primele lucrări sugerau că presiunea negativă amplifi că fl uxul sangvin, demonstrat de hiperemie [10]. Morykwas şi Argenta [16] au cercetat efectul presiunii negative asupra vindecării plăgilor pe model porcin, presupunând că metoda ar putea fi  utilizată în plăgile cronice, însă nu au avut la dispoziţie un model animal pentru a simula această stare. Aceşti autori au produs 25plăgi acute şi au încercat să extrapoleze rezultatele ale ceea ce ar fi  putut aştepta în plăgile cronice. Ei au comparat aspiraţia cu presiune negativă cu tratamentul standard al plăgilor – pansamente cu soluţii saline. Fiecare subiect al studiului a avut două plăgi, una tratată cu presiune negativă şi alta  de control prin pansamente clasice. Autorii au determinat că fl uxul sangvin maximal, evaluat prin Doppler ultrasonografi e, a fost în-registrat la setările aspiraţiei de 125 mmHg. În continuare fl uxul a fost în scădere, ajungând sub limita înregistrată la presiunea atmosferică la setările de 400 mmHg. Fluxurile scădeau, de asemenea, după 5-7 min. de aplicare a presiunii, mărindu-se iar la restabilirea aspiraţiei cu o pauză optimă de 2 min. şi cu ciclul optim de lucru de 5 min. pornit şi 2 min. oprit – regim preferat în prezent de majoritatea specialiştilor. Totuşi din experienţa de tratament a 300 de plăgi, recent raportată [2], autorii recomandă o aspiraţie continuă iniţială de 48 de ore, urmată de regimul intermitent standard. Aceasta este însă o experienţă clinică limitată şi nu o dovadă clinică riguroasă. Cu atât mai mult, că din studiul experimental [16] presiunile intermitente au produs rate de vindecare semnifi cativ mai bune (63,3 vs. 103,4%).Alţi autori recomandă regimuri diverse pentru diferite situaţii clinice, iarăşi preponderent din experienţa clinică limitată. La general, presiunile reduse (50-75 mmHg) sunt aplicate pentru ulcerele cronice sau în alte situaţii în care predomină durerea ori pentru stimularea prinderii grefelor cutanate [2]. Presiunile mai ridicate pot fi  utilizate pentru cavităţi mai mari sau pentru leziuni traumatice acute [2], aceste recomandări fi ind făcute în baza experienţelor clinice limitate. Banwell et al. [3] au înre-gistrat rezultate bune ale aspiraţiei cu presiune negativă după aplicarea imediată a metodei după lezi-une/debridare (din experienţa lor cu plăgi acute şi cronice). Ei recomandă schimbarea pansamentului la fi ecare 4-5 zile (sau la 48 de ore în caz de apariţie a infecţiei).În studiu s-a evaluat şi epurarea bacteriană – plăgile au fost inoculate cu S. aureus şi S. epider-midis şi cantitatea bacteriilor s-a redus semnifi cativ după ziua a 4-a de vacuum aspiraţie. În grupul tratat convenţional nivelul bacterian s-a mărit, ajungând la maxim în ziua a 5-a, acest fapt fi ind con-fi rmat la pacienţi, cu reducerea necesităţii în tratamentul antibacterial [5,11].Ulterior, alţi cercetători au utilizat aspiraţia cu presiune negativă cu scopul de a spori ratele de prindere a grefelor/supravieţuire. Teoretic, metoda asigură condiţii perfecte pentru prinderea grefe-lor: un plan convenabil al plăgii, fi xare sigură şi prevenirea forţelor de dislocare, adaptarea la diverse suprafeţe concave/convexe, evacuarea hematoamelor şi seroamelor subiacente şi reducerea infecţiei [3]. Rata de prindere a grefelor a atins peste 90% [3].Mullner et al. [17] au efectuat un studiu prospectiv pe 45 de pacienţi cu diverse plăgi, la care a fost aplicată aspiraţia cu presiune negativă. La studiu nu a participat o grupă de control şi recoman-dările pentru setările aspiraţiei s-au făcut în baza unei experienţe limitate, însă a fost demonstrată o reducere de 80% a dimensiunilor escarelor în 12 din 17 cazuri. Mai mult ca atât, toate cele 12 leziuni au evoluat destul de favorabil pentru a permite grefarea precoce. În primele 48 de ore au fost aplicate pansamente convenţionale, apoi aspiraţia cu presiune negativă.Odată cu utilizarea vacuum aspiraţiei, apar şi probleme  noi în ceea ce priveşte utilizarea mai reuşită a acesteia. Aspiraţia cu presiune negativă a fost implementată pentru a obţine închiderea plă-gilor care se infectează sau când închiderea este difi cilă [11,15]. Totuşi în unele cazuri s-au înregistrat efecte hemodinamice negative [7].Drept  exemplu al controverselor utilizării vacuum aspiraţiei pot servi fi stulele enterocutana-te. Anterior, fi stulele fi gurau printre contraindicaţiile aplicării vacuum aspiraţiei, însă unii autori au raportat despre anumite succese în acest domeniu. Două cazuri clinice publicate relevă utilizarea cu succes a aspiraţiei cu presiune negativă atât în tratamentul accelerat a două fi stule enterocutanate, cât şi la ameliorarea modifi cărilor cutanate produse din eliminările fi stulare [1,8]. Ambii pacienţi au fost trataţi prin abolirea aportului enteral cu nutriţie parenterală totală şi aspiraţie cu presiune negativă lo-cal. În tratamentul fi stulelor, în prezent se recomandă să nu se  utilizeze aspiraţia cu presiune negativă la fi stulele neexplorate.În plăgile tratate prin aspiraţie cu presiune negativă s-a demonstrat reducerea contaminării bac-teriene [16], de asemenea, că plăgile tratate prin aspiraţie cu presiune negativă necesită mai puţine cure de antibioticoterapie,  comparativ cu plăgile tratate convenţional [5,11].Ilizarov et al. au demonstrat că stresul mecanic aplicat ţesuturilor stimulează mitoza şi că drept 26rezultat se formează vase noi [13,18]. Acest fapt, precum şi reducerea edemului ar putea explica modifi cările fl uxului sangvin şi formarea vaselor noi. Alte teorii sugerează totuşi că vacuum-ul poate afecta direct tonusul vasomotor şi mediatorii vasoactivi, are un efect mecanic simplu, forţând fl uxul sangvin mai rapid prin ţesuturi şi înlăturând excesul de lichid, presupunându-se că din acest motiv se restabileşte circuitul sangvin şi cel limfatic [3].Se consideră că vacuum-ul încurajează migrarea keratinocitelor prin defectele tisulare. Acest fapt este bine evidenţiat la plăgile abdominale tratate prin aspiraţie cu presiune negativă, unde se ob-servă un efect centripet [9]. Efectul respectiv poate fi  comparat cu întinderea ţesutului prin expandere tisulare, utilizate anterior de grefarea cutanată.La utilizarea aspiraţiei cu presiune negativă conform recomandărilor complicaţiile sunt rare însă se întâlnesc.Durerea. Majoritatea plăgilor tratate prin aspiraţie cu presiune negativă sunt dureroase apriori, spre exemplu, combustii, escare şi plăgi infectate. Totuşi, ca la toate „pansamentele”, durerea poate fi  exacerbată de schimbarea pansamentului. Deşi aspiraţia prin presiune negativă are avantajul interva-lelor mai mari între pansamente, este necesară implementarea strategiilor de minimalizare a durerilor [14]. Un procent mic de pacienţi [2] au raportat aspiraţia ca fi ind dureroasă de la sine, însă nimeni nu a renunţat la tratament.Infecţia. A fost publicat un caz clinic care a demonstrat sindrom de şoc toxic după tratament cu aspiraţie cu presiune negativă [12], alt caz a raportat fl egmon anaerob, care s-a rezolvat la sistarea aspiraţiei şi la administrarea unei cure de antibiotice [6]. Puroi evident în plagă este contraindicaţie pentru tratamentul prin aspiraţie cu presiune negativă. În literatura de specialitate se menţionează că plaga trebuie să fi e debridată şi pregătită anterior până la aplicarea aspiraţiei şi a unei cure de antibi-otice indicate. Totuşi în unele studii se raportează despre epurarea bacteriană puternică la pacienţii trataţi prin aspiraţie cu presiune negativă. Experienţa clinică a mai multor specialişti demonstrează un efect pozitiv în ceea ce priveşte evitarea infecţiei. Hemoragia. În literatura medicală nu au fost găsite menţiuni despre hemoragie drept o com-plicaţie a aspiraţiei cu presiune negativă. Însă sunt recomandări de a nu utiliza metoda la pacienţii cu plăgi care hemoragiază activ sau când hemostaza a fost difi cilă. Utilizarea aspiraţiei controlate la o plagă sângerândă ar putea avea consecinţe adverse evidente.Pierderi de lichid. Recent au fost publicate două cazuri cu pacienţi cu vârste extreme (10 luni şi 82 de ani) [4]. Ambii au suferit de pierderi de lichid după aspiraţie cu presiune negativă, aplicată pentru defecte cutanate drept consecinţă a septicemiei meningococice şi ulcere trofi ce cronice ale membrelor inferioare. În ambele cazuri  cantităţi mari de lichid au fost pierdute prin plăgi pe parcur-sul tratamentului. Această problemă trebuie să fi e luată în consideraţie şi rezolvată adecvat în caz de colectare a unor cantităţi mari de efl uent prin aspiraţie.ConcluziiExperienţa noastră şi datele din literatura de specialitate arată că vacuum aspiraţia este o tehno-logie nouă promiţătoare în vindecarea plăgilor şi în controlul infecţiei. Domeniul de aplicare a meto-dei sunt atât plăgile acute, cât şi cele cronice sau se foloseşte ca tratament adiţional pentru a ameliora rezultatele diferitor procedee chirurgicale [3]. Baza ştiinţifi că pentru aspiraţia cu presiune negativă a fost testată riguros, fi ind studiate şi mecanismele de acţiune, însă pentru a formula concluzii fi nale sunt necesare studii suplimentare. Mai multe centre medicale continuă să cerceteze diverse aplicaţii ale metodei şi încearcă să amelioreze procedeele de utilizare a acesteia. Bibliografi e selectivă1. Alvarez A.A., Maxwell G.L., Rodriguez G.C., Vacuum-assisted closure for cutaneous gastrointestinal fi stula management//Gynecol Oncol, 2001;80(3):413–416.2. Argenta L.C., Morykwas M.J., Vacuum assisted closure: a new method for wound control and treat-ment: clinical experience// Ann Plast Surg, 1997; 38(6):563–576.3. Banwell P.E., Teotl L., Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy //J Wound Care, 2003;12(1):28–30.274. Barringer C.B., Gorse S.J., Burge T.S., The VAC dressing—a cautionary tale// Br J Plast Surg, 2004;57(5):482.5. Buttenschoen K. et al., The infl uence of vacuum assisted closure on infl ammatory tissue reactions in the post operative course of ankle fractures. Foot Ankle Surg, 2001;7(3):165–173.6. Chester D.L., Waters R., Adverse alteration in wound fl ora with negative pressure therapy: a case report// Br J Plast Surg, 2002;55:510–511.7. Conquest A.M., Garofalo J.H., Hemodynamic effects of the vacuum assisted closure device on open mediastinal wounds// J Surg Res, 2003;115(2):209–213.8. Cro C. et al., Vacuum assisted closure in the management of enterocutaneous fi stulae// Postgrad Med, J 2002;78(920):364–365.9. Fenn C.H., Butler P.E., Abdominoplasty wound healing complications: assisted closure using foam suction dressing// Br J Plast Surg, 2001;54:348–351.10. Greer S.E., Whither sub atmospheric dressing? Guest editorial // Ann Plast Surg, 2000;45(3):332–334.11. Gustaffson R., Johnsson P., Algotsson L., Vacuum assisted closure therapy guided by C reactive pro-tein level in the treatment of deep sternal wound infection// J Thorac Cardiovasc Surg, 2002;123(5):895–900.12. Gwan-Nulla D.N., Casal R.S., Toxic shock syndrome associated with the use of the vacuum assisted closure device// Ann Plast Surg, 2001;47(5):552–554.13. Ilizarov G.A., The tension stress effect on the genesis and growth of tissues. Part 1. The infl uence of stability of fi xation and soft tissue preservation// Clin Orthop, 1989;238:249–281.14. Krasner D.L., Managing wound pain in patients with vacuum assisted closure devices// Ostomy Wound Manag, 2002;48(5):38–43.15. Labler L., Keel M., Trentz O., New application of V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) in the abdomi-nal cavity in case of open abdomen therapy//Zentralbl Chir, 2004; 129:14-19.16. Morykwas M.J. et al., Vacuum assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation// Ann Plast Surg, 1997;38:553–562.17. Mullner T. et al., The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique// Br J Plast Surg, 1997;50:194–199.18. Saxena V. et al., Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation// Plastic Reconstr Surg, 2004;114(5):1086–1096.RezumatÎn prezent metoda de vacuum aspiraţie este frecvent utilizată în tratamentul plăgilor compromise cu diferite localizări. Proprietăţile de drenare a aspiraţiei cu presiune negativă pot fi  considerate drept o opţiune de tratament în controlul infecţiei abdominale. Însă, conform datelor din literatura de specialitate mondială, experienţa de utilizare a vacuum aspiraţiei în tratamentul pancreatitei acute severe infectate este limitată. Acest articol refl ectă experienţa noastră în domeniu.SummaryRecently the vacuum sealing technique is used frequently for the treatment of compromised wounds with different locations. The drainage characteristics of the vacuum sealing technique appear to be a treatment option for abdominal sepsis control. Still there is limited experience using negative pressure for the treatment of severe infected pancreatitis. This issue highlights our own experience and the relevant literature review.SCORURILE DE SEVERITATE ÎN MANAGEMENTUL BOLNAVULUI POLITRAUMATIZAT CRITIC Gheorghe Ciobanu, dr. h. în medicină, director al Centrului Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină UrgentăMajoritatea studiilor evaluează traumele drept principala cauză de deces la populaţia cu vârsta sub 50 de ani, iar politraumatismele reprezintă circa 20-25% din totalul traumelor. Vârsta medie a pacientului politraumatizat este de 34 de ani, la 80% trauma fi ind cauzată de  accidentele de circula-

Utilizarea vacuum aspiraţiei (V.A.C.) în tratamentul chirurgical al pancreatitei acute severe infectate

https://bulmed.md/bulmed/article/download/608/608

Utilizarea vacuum aspiraţiei (V.A.C.) în tratamentul chirurgical al pancreatitei acute severe infectate

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science