The article is a review of the literature regarding the perioperatory prophylaxis of deep veins thrombosis and pulmonary embolism. Deep veins thrombosis and pulmonary embolism is a frequent complication at neurosurgical patients. The purpose of this work is to evaluate pre, intra and postoperatory assistance of this group of patients in the problem of DVT, PE diagnostics and prophylaxis

Timirgaz, Valeriu

Vaculin, Nicolae

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

294SummaryThe clinico-morphological fi ndings of 187 patients with histologically-confi rmed thyroid cancer and treated in the clinic of the Oncological Institute in the years 1995 through 2006 have been analyzed in these study, all of the patients presenting primary tumors not more than 1.5 cm.The surgical treatment of the “occult” and incipient thyroid cancer has been centered round the organ-sparing principle, making use of economical interventions on the thyroid gland and completed, when necessary, with different degrees of regional cervical lymphodissection that permitted to obtain a good survival rate of 5 years in 96.8% of cases.PROFILAXIA TROMBOZEI   VENELOR  PROFUNDE ŞI TROMBEMBOLIEI ARTERELOR PULMONARE LA PACIENŢII NEUROCHIRURGICALIValeriu Timirgaz, dr. hab. în medicină, conf. univ., Nicolae Vaculin, medic anestezist-reanimatolog, Institutul de Neurologie şi NeurochirurgieIntroducere. Tromboza venelor profunde prezintă un proces spontan de formare a trombilor în venele profunde ale extremităţilor inferioare şi ale bazinului. Se disting două tipuri de trombi: trombi  lipiţi de peretele vasului şi trombi fl otanţi, când un capăt al trombului este fi xat de peretele venei, iar altul se afl ă liber în lume-nul vasului. Anume aşa tipuri de trombi prezintă riscul major pentru apariţia trombemboliei arterelor pulmo-nare (TEAP), în cazul ruperii lor de pe intima vasului. Trombembolia arterelor pulmonare este o complicaţie gravă, deseori chiar fatală a trombozei  venelor profunde (TVP). Ruperea trombului venos poate conduce la o trombembolie masivă (deces subit), trombembolie submasivă (prezenţa unei hipertenzii evidente în circuitul mic, cu presiunea în artera pulmonară mai mare de 40 mm Hg) sau tromboza ramurilor mici ale arterelor pul-monare prezentând clinica unei insufi cienţe respiratorii şi aşa-numitului infarct-pneumonie.Tromboza  venelor profunde şi trombembolia arterelor pulmonare se pot dezvolta la pacienţii cu diverse patologii, dar agresiunea chirurgicală măreşte radical riscul acestor complicatii. Drept cauză se prezintă, în primul rând, încetinirea circulaţiei sanguine în extremităţile inferioare (regimul la pat, imobilizarea continuă, prezenţa parezelor şi plegiilor ce duc la întreruperea funcţiei musculare de pompă) şi activizarea sistemului de hemostază prezentă la orice intervenţie chirurgicală. Patologia peretelui vascular cum este boala varicoasă a membrelor inferioare, prezentă la aproximativ 20% de populaţie, măreşte riscul trombozei profunde a venelor. Datele statistice contemporane relevă că tromboza  venelor profunde se dezvoltă la pacienţii supuşi la diverse intervenţii chirurgicale cu o frecvenţă de la 5-7% în oftalmologie pâna la 80% în ortopedie şi traumatologie. Pacienţii neurochirurgicali ocupă o treaptă medie şi alcătuiesc aproximativ o frecvenţă de 25-40%. Ca factori predispozanţi pentru formarea trombozei  venelor profunde la pacienţii neurochirurgicali sunt:Prezenţa extremităţilor paretice.• Regimul prelungit la pat.• Durata prelungită a intervenţiilor neurochirurgicale cu poziţionare atipică, nefi ziologică a pacientu-• lui.Activizarea sistemului de hemostază, provocat de patologia neurochirurgicală (fenomen dovedit pen-• tru diverse tumori, metastaze, patologia spinală cu afectarea medulei).Frecvenţa şi letalitatea. Datele statistice ne arată că în medie frecvenţa trombozei  venelor profunde la pacienţii neurochirurgicali variază de la 25 la 40%, iar frecvenţa trombemboliei arterelor pulmonare – de la 1,5% la 7%. Tabelul 1Stratifi carea pacienţilor  conform grupelor de risc după vârstăNr. Grupul Frecvenţa TVP Fecvenţa TEAP Conform vârstei1 Uşoară 0,4% 0,2% Mai tineri de 40 de ani2 Medie 4% 2% Vârsta  40-60 ani3 Gravă 4-8% 2-4% Vârsta 60 de ani şi mai mult4 Exrem de gravă 40-80% 4-10% Vârsta 60 de ani şi mai mult în intervenţii ortopedicePentru pacienţii neurochirurgicali nu există o schemă  specială, însă după analiza efectuată putem atri-bui pacienţii neurochirurgicali cel puţin la grupul cu risc mediu.În grupul cu risc major putem include următoarele categorii de pacienţi neurochirurgicali (tabelul 2).295Tabelul 2Criteriile de includere a pacienţilor neurochirurgicali în grupul cu risc majorNr. Criteriile de includere în grupul de risc1. Toţi pacienţii ce suferă concomitent de boala varicoasă a membrelor inferioare, trombofl ebite, episoade de TEAP în anamnestic.2. Pacienţii cu pareze, plegii, paraplegii, ce se afl ă timp prelungit la regim de pat.3. Pacienţii cu meningioame, glioame, tumori ale regiunii hiasmale-selare, patologie spinală cu afectarea medulei.Principalul scop al stratifi cării acestor pacienţi după grupele de risc  este alegerea corectă a măsurilor de profi laxie. Pentru pacienţii din grupul mediu este indicată folosirea ciorapilor elastici cu compresie gradată plus pneumocompresia periodică (în absenţa trombilor fl otanţi ce reprezintă o contraindicaţie absolută pentru pneumocompresie), folosirea preparatelor din grupul heparinei cu moleculă mică, nu mai puţin de 2 zile până la intervenţia neurochirurgicală, 12 ore pauză, apoi 3 zile de administrare după intervenţie sau până la activi-zarea pacientului.Screening-ul. Este destul de problematic de a depista în perioada preoperatorie pacienţii din grupul cu risc major, deoarece majoritatea dintre aceştia nu prezintă o simptomatică clară de TVP. Angioscanarea cu ul-trasunet ar ajuta la depistarea acestor pacienţi, dar procedura este costisitoare, necesită timp, un aparat special şi un endoscopist experimentat. O alternativă prezintă depistarea în perioada preoperatorie a D-dimer fi brino-genului în sânge, această investigaţie având un efect prognostic înalt (98-100%). Efi cienţa măsurilor profi lactice. Prin efi cienţa măsurilor profi lactice se subînţelege micşorarea riscului de dezvoltare a complicaţiilor, exprimate în % din cele de bază. Folosirea metodelor efi ciente de profi laxie în perioada perioperatorie micşorează cu până la 80-100%  riscul apariţiei TVP, TEAP. Metode efi ciente de pro-fi laxie sunt considerate următoarele:Metode farmacologice – folosirea anticoagulantelor: heparine nefracţionate, heparine cu molecula 1. mică (efi cienţa 80-100%). Utilizarea varfarinei de către pacienţii neurochirurgicali este contraindicată, întrucât măreşte riscul complicaţiilor hemoragice.Metodele mecanice I – folosirea ciorapilor elastici cu compresie gradată (efi cienţa 25-40%), pneumo-2. compresia periodică a membrelor inferioare (efi cienţa 45-60%). Este dovedită neefi cienţa aplicării tifoanelor elastice pe membrele inferioare.Metode mecanice II – riscul folosirii preparatelor anticoagulante este foarte înalt în perioada perio-3. peratorie la pacienţii neurochirurgicali şi este contraindicată pneumocompresia (prezenţa trombilor fl otanţi); poate fi  aplicat cava-fi ltrul (de preferinţă temporar). Efi cienţa acestei metode de prevenire a TEAP este de 100%, însă ca o complicaţie poate apărea insufi cienţa venoasă în membrele inferioare. Aceasta, la fel, este o procedură foarte costisitoare, de aceea poate fi  folosită numai în cazuri excepţionale.Esenţa problemeiTVP şi TEAP  se pot dezvolta la pacienţii neurochirurgicali la diferte etape ale perioadei perioperatorii, ce necesită o diferenţiere de diagnostic, profi laxie şi tratament.Pacienţii neurochirurgicali internaţi în staţionar cu o formă ascunsă de TVP. 1. Luând în consideraţie frecvenţa înaltă a pacienţilor cu boală varicoasă a venelor membrelor inferioare şi acţiunea patologiei neuro-chirurgicale de bază, aceşti pacienţi se pot întâlni destul de des. Ei sunt greu de depistat din cauza decurgerii asimptomatice a TVP. Acest grup prezintă un risc major, deoarece cumularea TVP cu agresiunea neurochirur-gicală duce la dezvoltarea  TEAP în perioada intraoperatorie şi postoperatorie precoce.Pacienţii neurochirurgicali la care TVP s-a dezvoltat în perioada intraoperatorie şi postoperatorie 2. precoce. Un şir de factori predispozanţi prezenţi în timpul intervenţiilor neurochirurgicale şi în perioada post-operatorie conduc la dezvoltarea TVP în perioada postoperatorie precoce la 5-21 de zile după operaţie. Acesta este grupul cel mai numeros de pacienţi, care alcătuiesc letalitatea postoperatorie de TEAP.Pacienţii neuroreanimatologici – pacienţii cu TCC grav, cu diverse anevrisme intracraniene cu evo-3. luţie gravă, evoluţie gravă postoperatorie. Aceşti pacienţi, de regulă, prezintă o dereglare de cunoştinţă şi nu pot prezenta acuze  caracteristice de TVP. Ei sunt deseori sedaţi, prezintă membre paretice, efectul de pompă musculară este absent, mai târziu este mare probabilitatea dezvoltării complicaţiilor septico-purulente, care constituie factori predispozanţi în apariţia TVP şi TEAP.Screening-ul şi stratifi carea pacienţilor neurochirurgicali la etapa de spitalizare şi preoperatorieLa acest grup de pacienţi, datorită metodelor diagnostice contemporane, posibilităţile screening-ului sunt de perspectivă mai mare şi mai argumentate. În primul rând, sunt datele anamnestice (varicoza, trombofl ebitele operate, episoade de tromboză a ramurilor mici ale arterelor pulmonare).Aceste date ne permit de a-i include pe bolnavi în cel mai înalt grup de risc.  Factori subiectivi cu un pro-296nostic mai lejer pot fi  consideraţi următorii: diagnosticul de meningiom cerebral de orice localizare, glioame, metastaze, tumori medulare, extremităţile paretice, regimul la pat, tabagismul, obezitatea, diabetul zaharat, folosirea contraceptivelor orale, tratamentul dishormonal. Prezenţa acestor factori, dar mai des combinarea lor permite ca pacientul neurochirurgical să fi e inclus în grupul cu risc major. Anume la acest grup este importantă determinarea D-dimer fi brinogenului în sânge. Nivelul  mai înalt de 0,5 nm/ml cu o precizie mare indică asupra prezenţei TVP. Angioscanarea ultrasonografi că a vaselor membrelor inferioare şi bazinului prezintă scara a treia de dia-gnostic la pacienţii din grupul cu risc înalt, deoarece:Permite depistarea trombilor pe endoteliul vaselor, a semnelor de suportare în anamnestic a trombofl e-1. bitelor, insufi cienţei valvulelor membrelor inferioare.Permite depistarea pacienţilor cu trombi fl otanţi, cărora le este contraindicată pneumocompresia, fi ind 2. necesară folosirea altor metode de profi laxie.Stratifi carea şi screening-ul pacienţilor neurochirurgicali în perioada postoperatorieScreening-ul pacienţilor neurochirurgicali se bazează pe diagnosticul simptomelor clinice ale TVP (du-reri în picior, edemul şi hiperemia membrului inferior). La cea mai mică suspecţie de dezvoltare a TVP este necesară efectuarea angioscanării ultrasonografi ce a vaselor membrelor inferioare şi consultaţia angiochirur-gului.Aprecierea nivelului D-dimerfi brinogenului în sânge la pacienţii operaţi este deseori inutilă din cauza specifi cării joase a testului (rezultate fals pozitive pot fi  bazate pe trauma operatorie ori dezvoltarea complica-ţiilor septice, de exemplu, pneumonia).La apariţia semnelor clinice caracteristice ale TEAP (apariţia durerilor în regiunea retrosternală ce nu pot fi  cupate prin administrarea nitraţilor, dispneea, tahipneea, cianoza, paliditatea tegumentelor, micşorarea SpO2 în sânge) este necesar de efectuat ecocardiografi a (prezenţa hipertenziei în circuitul mic cu mărirea evidentă a presiunii în artera pulmonară 40 mm Hg şi mai mult), scintigrafi a pulmonară, consultaţia angiochirurgului.Screening-ul şi stratifi carea pacienţilor din secţia neuroreanimareScreening-ul pacienţilor gravi din grupul cu risc major din secţia de neuroreanimare este limitat. Scre-ening-ul în acest grup se bazează numai pe simptomatica clinică (efectuarea investigaţiilor specifi ce), datele scanării ultrasonografi ce. Aceste proceduri trebuie efectuate la cea mai mică suspecţie de dezvoltare a TVP.Profi laxia TVP şi TEAP la pacienţii neurochirurgicaliFolosirea ciorapilor cu compresie gradată este permisă ca unică metodă de profi laxie la pacienţii din gru-pul cu risc mediu (toţi pacienţii neurochirurgicali, în afară de copii, la care riscul poate fi  determinat din cauza trombofl ebitei înnăscute). Ciorapii elastici trebuie aleşi corect, în funcţie de diametrul gambelor şi coapselor pacientului, şi folosiţi până la activarea completă a pacientului.Folosirea pneumocompresiei periodice este prima treaptă de profi laxie la pacienţii cu TVP şi cei din grupul cu risc major. Acest procedeu se aplică cu ajutorul unui aparataj special în primele zile ale perioa-dei postoperatorii. Metoda nu infl uenţează asupra hemostazei şi nu măreşte riscul complicaţiilor hemoragice. Contraindicaţie pentru aplicarea acestei metode constituie trombofl ebita în faza activă, trombii fl otanţi, plăgile proaspete pe picioare. La pacienţii cu endarterită obliterantă pneumocompresia trebuie efectuată cu o atenţie deosebită.Heparinele cu moleculă mică. Folosirea HMM în doze profi lactice este considerată o procedură inofen-sivă şi efi cientă pentru profi laxia TVP la pacienţii neurochirurgicali începând cu a treia zi a perioadei postope-ratorii. Este sufi cientă folosirea unei doze unice în 24 de ore. La pacienţii cu masa corpului mai mare de 90 kg doza trebuie dublată. Controlul de laborator al sistemului de hemostază la pacienţii cărora li se administrează HMM cu scop profi lactic nu este absolut necesar. Tratamentul profi lactic se prelungeşte până la activizarea completă a pacientului, la pacienţii din grupul cu risc major – până la externarea pacientului din staţionar.TromboAss este un preparat ce conţine acid acetilsalicilic cu înveliş special care-l face inofensiv pentru mucoasa gastrică, prezintă efect profi lactic slab pentru dezvoltarea TVP, dar efi cient pentru pacienţii activi neurochirurgicali în perioada postoperatorie.Tabelul 3Dozele profi lactice medii ale heparinelor cu moleculă micăNr. Denumirea preparatului Doza profi lactică medie1. Fragmin 2500 ua subcutanat odată în zi2. Fraxiparin 0.3 ml subcutanat odată în zi3. Clexan 20 mg subcutanat odată în zi297Cava-fi tru. Instalarea temporală a cava-fi ltrului este o măsură efi cientă de profi laxie a TEAP. Metoda este foarte costisitoare şi trebuie efectuată de un angiochirurg experimentat în sală specializată de angiografi e. Indicaţie pentru aplicarea cava-fi ltrului serveşte prezenţa trombilor fl otanţi la pacientul neurochirurgical la care intervenţia neurochirurgicală nu poate fi  amânată.În cazul pacienţilor afl aţi la neuroreanimare cu trombi fl otanţi sau clinică de TEAP a ramurilor mici este contraindicată strict administratea HMM, fi ind necesară aplicarea cava-fi ltrului temporar.Algoritmul de diagnostic şi profi laxie a pacienţilor neurochirurgicali cu TVP şi TEAPO atenţie deosebită trebuie atrasă datelor anamnestice ale bolii varicoase a membrelor inferioare, 1. trombofl ebitelor suportate, episoadelor de TEAP ale ramurilor mici, hemoroizilor. La examinarea membrelor inferioare trebuie atrasă atenţie edemelor, durerilor, prezenţei nodulilor varicoşi, schimbărilor trofi ce pe pielea picioarelor.Prezenţa factorilor de risc expuşi în 2. tabelul 2 şi punctele 2 şi 3, dar în special la combinarea lor.Prezenţa trombilor fl otanţi la angioscanarea ultrasonografi că constituie o contraindicaţie directă pentru 3. efectuarea pneumocompresiei. Aceşti pacienţi trebuie examinaţi în regim de urgenţă de către angiochirurg şi, în cazul în care intervenţia neurochirurgicală nu poate fi  amânată, se instalează cava-fi ltrul temporar.Administrarea dozelor profi lactice de HMM conform 4. tabelului 3 pentru pacienţii cu masa corpului mai mare de 90 kg, doza fi ind dublată. Durata administrării până la activarea completă a pacientului (consacră plimbării cel puţin 3 ore pe zi).Contraindicaţiile pentru efectuarea pneumocompresiei sunt: prezenţa trombilor fl otanţi depistaţi în 5. timpul scanării angioultrasonografi ce, trombofl ebita activă, dereglările integrităţii tegumentelor pe gambe, endarteritele obliterante ale membrelor inferioare.ConcluziiScopul acestei lucrări este de a evalua asistenţa pre-, intra- şi postoperatorie la pacienţii neurochirurgi-cali  în problema diagnosticului şi profi laxiei TVP şi TEAP.  Această lucrare va fi  de real folos în micşorarea mortalităţii  perioperatorii la pacienţii neurochirurgicali de TEAP.Bibliografi e selectivă1. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., и соавт. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии. // Тер. Архив, 2001, т. 73, стр.16-19.2. В.С. Савельев, Флебология, М., Мед., 2001, 657 стр.3. Agnelli G., Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery. // Thromb. Haemost., 1999, V.82, p. 925-930.4. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al., A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med., 1991, V.151, p. 993-938.5. Aschwanden M., Labs K.H., Jeanneret C. et al., The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. // J. Vasc. Surg., 1999, V. 30, p. 929-935.6. Clagett G.P., Reisch J.S., Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. // Ann. Surg., 1988, V. 208, p. 227-240.7. Dalen J.E., Alpert J.S., Natural history of pulmonary embolism. // Prog. Cardiovasc. Dis., 1975, V.17, p. 259-270.8. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S. et al., Venous thromboembolism. Scope of the problem. // Chest., 1986, V.89, p. 3705-3735.9. Hamilton M.G., Hull R., Venous thromboembolism in neurosurgery & neurology patients: review. // Neurosur-gery, 1994. V. 34, p. 280-296.10. Husted S.E., Principles of thromboprophylaxis in surgical patients. // Semin. Thromb. Hemost., 1991, V.17, p. 254-258.SummaryThe article is a review of the literature regarding the perioperatory prophylaxis of deep veins thrombosis and pulmonary embolism. Deep veins thrombosis and pulmonary embolism is a frequent complication at neurosurgical patients. The purpose of this work is to evaluate pre, intra and postoperatory assistance of this group of patients in the problem of  DVT, PE diagnostics and prophylaxis.

Profilaxia trombozei venelor profunde şi trombemboliei arterelor pulmonare la pacienţii neurochirurgicali

https://bulmed.md/bulmed/article/download/756/756

Profilaxia trombozei venelor profunde şi trombemboliei arterelor pulmonare la pacienţii neurochirurgicali

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science