Leziunile traumatice parenchimatoase sunt consecinţe comune a traumatismelor craniocerebrale (TCC), asociindu-se cu acestea în 8.2%. În TCC severe leziunile parenchimatoase se asociază în 13-35% cazuri. Leziunile ce prezintă massefect, ce potenţial pot induce mecanismele secundare de injurie cerebrală, ce agravează neurologic pacientul, herniază ţesutul cerebral sunt indicaţii pentru tratament chirurgical. În lucrare sunt prezentate indicaţiile actuale şi timing-ul intervenţiei chirurgicale în leziunile parenchimatoase posttraumatice. Prezentăm în acest articol un pacient cu focare gigante bilaterale de contuzie cerebrală, operat în momentul optim cu rezoluţie postoperatorie satisfăcătoare a tabloului imagistic

Glavan, Iulian

Gorea, Vladislav

Marina, Ion

Nagacevschi, Leonid

Peciul, Andrei

Preguza, Ion

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

285Științe MedicaleTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR CEREBRALE PARENCHIMATOASE POSTTRAUMATICE. PREZENTARE DE CAZIon Preguza – neurochirurg, Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova,Iulian Glavan – d.ş.m., conf.univ., Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova,Ion Marina – neurochirurg, Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova,Vladislav Gorea – neurochirurg, Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova,Leonid Nagacevschi – neurochirurg, Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova,Andrei Peciul – neurochirurg, Institutul de Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldovatel. 069588314, e-mail: ion_preguza@yahoo.comRezumatLeziunile traumatice parenchimatoase sunt consecinţe comune a traumatismelor craniocerebrale (TCC), asociindu-se cu acestea în 8.2%. În TCC severe leziunile parenchimatoase se asociază în 13-35% cazuri. Leziunile ce prezintă mass-efect, ce potenţial pot induce mecanismele secundare de injurie cerebrală, ce agravează neurologic pacientul, herniază ţesutul cerebral sunt indicaţii pentru tratament chirurgical. În lucrare sunt prezentate indicaţiile actuale şi timing-ul inter-venţiei chirurgicale în leziunile parenchimatoase posttraumatice. Prezentăm în acest articol un pacient cu focare gigante bilaterale de contuzie cerebrală, operat în momentul optim cu rezoluţie postoperatorie satisfăcătoare a tabloului imagistic.Cuvinte-cheie: leziuni parenchimatoase posttraumatice, tomografi e computerizată Summary. Surgical treatment of traumatic parenchymal brain lesions. Case presentationParenchymal injuries are common consequences of craniocerebral trauma, associating with them in 8.2%. The se-vere craniocerebral trauma in 13-35% is associated with parenchymal brain lesions. Lesions showing mass effect, which potentially can induce secondary mechanisms of brain injury that neurologically aggravate the patient are indications of surgery. The paper presents the current indications and timing of surgery in traumatic parenchymal lesions. In this article we present a patient with giant areas of cerebral contusion  operated properly, with a good post-op resolution.Key words: traumatic parenchymal lesions, CTРезюме. Хирургическое лечение травматических поражений паренхимы головного мозга. Клиниче-ский случайПаренхиматозные повреждения являются общими последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ), связы-вая с ними в 8,2%. Обширные повреждения головного мозга могут вызвать вторичные механизмы повреждения, 286 Buletinul AȘMухудшающие неврологическую симптоматику являются показанием к хирургическому вмешательству. В данной работе представлены показания и сроки оперативного лечения в случае травматических паренхиматозных по-вреждений. Представленный клинический случай - пациент с обширным двусторонним ушибом головного мозга, с удовлетворительными КТ-результатами.Ключевые слова: травматический, паренхиматозные поражения, КТ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––IntroducereLeziunile traumatice parenchimatoase sunt con-secinţe comune a traumatismelor craniocerebrale (TCC), asociindu-se cu acestea în 8,2%. În TCC se-vere leziunile parenchimatoase se asociaza în 13-35% cazuri [3]. Majoritatea leziunilor parenchimatoase mici nu necesită tratament chirurgical. Totuşi, leziu-nile ce prezintă mass-efect, ce potenţial pot induce mecanismele secundare de injurie cerebrală, ce agra-vează neurologic pacientul, herniază ţesutul cerebral sunt indicaţie pentru tratament chirurgical. Întrucât leziunile parenchimatoase au o evoluţie naturală prin anumite faze, timing-ul chirurgical al acestor pacienţi este un subiect controversat actual, numeroase studii prezentând scheme de tratament cu momentul oportun al intervenţiei, principalul factor fi ind deteriorarea neurologică a pacientului [3].Depistarea pacienţilor ce ulterior se vor deteriora prezintă un moment-cheie, dar chiar şi aşa, benefi ciul din cura chirurgicală este incert. Într-un studiu retro-spectiv pe 21 pacienţi cu focare de contuzie în lobii frontali şi hipertensiune intracraniană refractară (>40 mmHg), ratele mortalităţii au fost semnifi cativ statis-tic mai joase în grupul care a suportat intervenţie chi-rurgicală comparativ cu cei trataţi conservator (22% vs 88%) [7].Choksey et al.  analizând retrospectiv 202 paci-enți cu hematoame parenchimatoase posttraumatice au conchis că craniotomia creşte șansele unui out-come satisfăcător. Factorii de prognostic negativ au fost un scor mic al GCS şi hematoame cu volum >16 cm3 [4].Becker et al. pledează pentru evacuarea precoce a hematoamelor posttraumatice parenchimatoase, ast-fel preîntâmpinându-se leziunile cerebrale secundare [1]. Un postulat asemănător a fost enunțat şi de Gall-braith și Teasdala care spun că: este necesar de depis-tat cât mai precoce pacienţii ce ulterior se vor agrava neurologic, întrucât intervenţia precoce micşorează drastic riscul de complicaţii secundare [6].Indicaţii pentru tratament chirurgical (brain trau-ma foundation) [2]:1. Pacienţi cu formaţiuni de volum parenchi-matoase, cu efect de masă dovedit prin CT, şi/sau hi-pertensiune intracraniană refractară medicamentos cu semne de deteriorare neurologică progresivă.2. Pacienţi ce prezintă un scor GCS de 6-8 punc-te cu focare de contuzie frontal și temporal cu volum total mai mare de 20 cm3, cu deplasarea structurilor medii mai mult de 5 mm şi/sau compresia cisternelor bazale la CT. Pacienţi cu orice leziune ce depăşeşte 50 cm3.Pacienţii cu leziuni parenchimatoase posttrauma-tice neurologic intacţi, ce prezintă o presiune intra-craniană controlată medicamentos şi nu au leziuni cu mass-efect la CT pot fi  trataţi conservator.Timing-ul intervenţiei [2]:1. Craniotomie de urgenţă cu evacuarea leziu-nilor focale la pacienţii care întrunesc indicaţiile sus menţionate.2. Craniectomie decompresivă bifrontală în pri-mele 48 de ore la pacienţii cu edem cerebral posttrau-matic difuz, biemisferial ce rezultă în hipertensiune intracraniană refractară.3. Proceduri decompresive: decompresia sub-temporală, lobectomia temporală etc. la pacienţi cu leziuni difuze ce rezultă în hipertensiune intracrani-ană refractară cu semne de angajare transtentorială.Astfel tactica chirurgicală în leziunile posttrau-matice focale, cum ar fi : hematom parenchimatos, fo-care de contuzie - este evacuarea leziunii. Evacuarea leziunii posttraumatice de regulă este efectivă prin micşorarea presiunii intracraniene şi reducerea devi-erii structurilor medii cerebrale, ceea ce micşorează timpul afl ării acestor pacienţi în terapie intensivă. Altă metodă descrisă este evacuarea stereotactică a leziunii posttrumatice [5].Prezentare de cazPrezentare de caz: Pacientul X., 59 de ani, după un consum de alcool, suportă un traumatism prin că-dere fi ind găsit inconstient de rude. La internare pa-cientul a fost investigat prin CT cerebral unde s-au depistat arii extinse de contuzie și dilaceraţie cerebra-lă, ocupând în totalitate lobii frontali (până la corpul ventriculelor laterali), şi apexul lobilor temporali bi-lateral (Fig. 1). La examenul fi zical pacientul avea un scor GCS de 11p şi prezenta hemipareză moderată pe dreapta. În 2 ore pacientul s-a deteriorat neurologic până la 6p GCS, fi ind ulterior intubat și ventilat artifi cial. Pacientul a fost operat în regim de urgență. Au fost evacuate ariile de contuzie cerebrală bifrontal ce erau organizate în hematoame parenchimatoase de 50 ml pe dreapta şi 20 ml pe stânga. Deasemenea, pacientul a suportat o craniectomie decompresivă bifrontală şi subtemporală bilateral cu duroplastie.Postoperator pacientul cu evoluţie cert pozitivă prin restabilirea respiraţiei spontane, el fi ind detubat 287Științe Medicaleşi începând a recupera defi citul neurologic prezent preoperator.A patra zi postoperator pacientul era în 13p GCS, îndeplinea comenzile simple și hemipareza era în re-gresie. La a 7-a zi postoperator pacientul a fost inves-tigat prin CT cerebral control unde s-a vizualizat o dinamică cert pozitivă a focarelor de contuzie și dila-cerare, acestea fi ind în rezorbţie, ventriculii cerebrali permeabili, cisternele bazale libere (Fig. 2). La a opta zi postoperator pacientul dezvoltă o in-fecţie pulmonară severă, este reintubat şi decedează a 9-a zi postoperator.ConcluziiLeziunile traumatice parenchimatoase sunt con-secinţe comune a traumatismelor craniocerebrale. Le-ziunile ce ocupă arii extinse parenchimatoase datorită efectului compresiv pot iniţia procese citotoxice şi ci-todestructive cu declanşarea ulterioară a cascadelor şi a mecanismelor secundare de injurie neuronală.Actual există criterii certe de intervenție neuro-chirurgicală, elaborate de Brain Trauma Foundation, privitor la tipul intervenţiei chirurgicale, cât şi la mo-mentul oportun de efectuare a acesteia. Respectarea acestor criterii fi ind o condiţie obligatorie pentru un outcome favorabil al pacienților.Bibiliografi e1. Becker D., Miller J., Ward J., Greenberg R.,Young H., Sakalas R.: The outcome from severe head in-jury with early diagnosis and intensive management. J. Ne-urosurg 47:491-502,1977.2. Bullock M., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D.,Hartl R. Surgical Management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurg 58:25-52.3. Bullock R., Golek J., Blake G.: Traumatic intrace-rebral hematoma – Which patients should undergo surgi-cal evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making. Surg Neurol 32:181-187, 1989.4. Choksey M., Crockard H.A., Sandilands M.: Acu-te traumatic intracerebral haematomas: Determinants of outcome in a retrospective series of 202 cases. Br J Neuro-surg 7:611-622, 1993.5. Coraddu M., Floris F., Nurchi G., Meleddu V., Lo-bina G., Marcucci M.: Evacuation of traumatic intracere-bral haematomas using a simplifi ed stereotactic procedure. Acta Neurochir (Wien) 129:6-10, 1994.6. Gallbraith S., Teasdale G.: Predicting the need foroperation in the patient with an occult traumatic intracrani-al hematoma. J Neurosurg 55:75-81, 1981.7. Katayama Y., Tsubokawa T., Miyazaki S., Kawa-mata T., Yoshino A.: Oedema fl uid formation within contu-sed brain tissue as a cause of medically uncontrollable ele-vation of intracranial pressure: The role of surgical therapy. Acta Neurochir (Wien) 51 (Suppl):308-310, 1990.Fig. 1. Aspect CT preoperator, la internarea pacientului, ce prezintă ariile masive de contuzie şi dilacerare cerebrală în lobii frontali şi temporali, compresia ventriculilor cerebrali şi a cisternelor bazale.Fig. 2. Aspect CT postoperator control, la a 7-a zi: ariile de contuzie și dilacerare evacuate, craniectomie decompresivă bifrontală și subtemporală, stare satisfăcătoare în loja operatorie.

Tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale parenchimatoase posttraumatice. Prezentare de caz

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2341/2341

Tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale parenchimatoase posttraumatice. Prezentare de caz

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science