Imaging evaluation of the operated spineInvestigațiile imagistice ale coloanei vertebrale &icirc;n perioada postoperatorie se efectuează la pacienții, la care &icirc;ncă persistă simptomele clinice și este necesar de a exclude prezența complicațiilor. &Icirc;n acest articol vom prezenta criteriile imagistice ale complicațiilor postoperatorii. Vor fi expuse tehnicele imagistice utilizate &icirc;n examinarea coloanei vertebrale operate.Радиологическая оценка оперированного позвоночник

Bodiu, Aurel

Seu, Victoria

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

319Științe MedicaleEVALUAREA IMAGISTICĂ A COLOANEI VERTEBRALE OPERATE(Revista literaturii)Victoria Seu1 – asist. univ., Aureliu Bodiu1,2 – dr. hab. șt. med., conf. univ., 1USMF ,,Nicolae Testemițanu”, Catedra de radiologie și imagistică2IMSP Spitalul Clinic Republican, Catedra de neurochirurgiee-mail: victoria.seu@usmf.md, tel.: 079744262RezumatInvestigațiile imagistice ale coloanei vertebrale în perioada postoperatorie se efectuează la pacienții, la care încă persistă simptomele clinice și este necesar de a exclude prezența complicațiilor. În acest articol vom prezenta criteriile imagistice ale complicațiilor postoperatorii. Vor fi  expuse tehnicele imagistice utilizate în examinarea coloanei vertebrale operate. Cuvinte-cheie: coloana vertebrală operată, complicații postoperatorii, evaluarea imagisticăSummary. Imaging evaluation of the operated spineSpinal imaging investigations in the post-operative period are performed in symptomatic patients to rule out post-surgical complications. In this article we present the imaging characteristics of common postoperative complications. Various imaging techniques used for spine evaluation in postoperative period are also described.Key words: operative spine, postoperative complication, imaging evaluationРезюме. Радиологическая оценка оперированного позвоночникаЛучевые методы исследования позвоночника, в послеоперационный период проводятся пациентам с перси-стирующими клиническими симптомами и направлены на выявление осложнений. В этой статье представлены радиологические критерии послеоперационных осложнений. Установлены лучевые методы исследования позво-ночника в послеоперационный период. Ключевые слова: оперированный позвоночник, послеоперационные изменения, радиологическая оценка________________________________________________________________________________________________Imagistica postoperatorie a coloanei vertebrale, este complexă și depinde de mulți factori, inclusiv de particularitățile anatomice ale regiunii lombare, pro-cedura chirurgicală aleasă, boala pentru care a fost efectuată, vârsta pacientului, starea morfofuncțională a vertebrelor, discului intervertebral, aparatului mus-culo-ligamentar, timpul scurs de la procedura chirur-gicală, patologiile coexistente, etc. [17]. Imagistica postoperatorie este efectuată la pacien-ții, la care simptomele clinice (în primul rând durerea cu sau fără defi cit neurologic) sunt încă prezente și este necesar de a exclude prezența complicațiilor [9].Putem distinge complicații postoperatorii precoce și tardive, care sunt comune și pentru intervențiile mi-crochirurgicale și pentru cele endoscopice.Complicațiile acute sunt: poziția vicioasă a im-planturilor metalice, hemoragiile, infecțiile, menin-gocele sau lezarea sacului dural, stenoza canalului medular, textiloma ca cauza defi citelor neurologice și persistența sindromului algic. Cele tardive pot fi  her-niile de disc recurente, fi broza, instabilitatea lombară, fractura implanturilor metalice, arahnoidita, spon-diloliza și spondilolistezisul, osteofi toza, ca cauzele persistenței durerii lombare [9,6].Tehnica imagistică a regiunii lombare postopera-torie include examinarea radiologică, tomografi a com-puterizată (CT) și imagistica prin rezonanța magnetică (IRM), înainte și după introducerea substanței de con-trast, medicina nucleară. Examenul radiologic este uti-lizat numai pentru a verifi ca poziționarea implantului metalic, în absența semnelor complicațiilor postope-ratorii [9,6]. CT poate furniza informații suplimentare referitor la structurile anatomice, prezența defectelor osoase pe linia abordului chirurgical și diferitor im-planturi metalice, nivelul și poziționare a lor. Folosirea CT multiplanar, scanarea cu un strat subțire și cu pasul cel mai mic, reduc semnifi cativ prezența artefactelor, inclusiv și a celor metalice [6]. CT mielografi a permi-te evaluarea stenozei spinale postoperatorii (canalului medular sau foraminal) sau aprecierea rezultatului post-intervenție chirurgicală pentru stabilizarea coloa-nei vertebrale. IRM, datorită superiorității sale în vizu-alizarea țesuturilor moi, este standardul de aur pentru evaluarea pacienților cu simptome clinice recurente, în perioadele acută sau tardivă [6]. Prin IRM, este posibil de a determina cauza durerii lombare persistente, recu-rența herniilor de disc, pentru determinarea modifi cări-lor fi brotice, hematomului, edemului măduvei osoase, infl amației țesuturilor moi, infl amația fațetară, stenoze vertebrale sau a fracturilor  vertebrale. Este necesară administrarea substanței de contrast numai în cazuri-le de suspiciu al infecției și pentru a face diagnosticul diferențial între fi broza postoperatorie și recurența her-niei de disc [4,5].320 Buletinul AȘMAsimetria musculară și a țesutului adipos, edemul subcutanat, hernierea ușoară a sacului dural, vizuali-zate pe linia abordului chirurgical, pot fi  prezente în primele 30–60 de zile după intervenția chirurgicală. Evaluarea pacienților postoperatorii se face în prime-le 6 luni în prezența semnelor de chirurgie lombară eșuată [6].Hematomul poate apărea la câteva ore sau zile după procedura chirurgicală spinală. IRM este mai sensibilă decât CT, în special datorită secvenței T2* ponderate, care evidențiază produsele de degrada-re a hemoglobinei. Unele hematoame pot ajunge la dimensiuni destul de mari cu extinderea în canalul medular, cu comprimarea canalelor radiculare și/sau măduvei spinării [9]. Semnele clinice hematomului epidural acut apar brusc, prin debut de durere seve-ră de-a lungul coloanei vertebrale, care durează de la câteva minute până la câteva ore, cu semne de defi cit neurologic [10,15]. Hematomul epidural este de cele mai multe ori asimptomatic [2]. Sokolowski și cola-boratorii [20] au raportat că 58% dintre pacienții lor au prezentat hematom asimptomatic.Spondilodiscita sau discita asociate cu osteomie-lită vertebrală, este relativ mai puțin frecventă, dar reprezintă complicație gravă în chirurgia coloanei vertebrale. Incidența infecției este corelată cu tipul intervenției chirurgicale [14,13]. Intervenția chirurgi-cală miniminvazivă are o incidență de 0,4% față de 1,1% pentru abordarea tradițională deschisă [18]. Ea poate fi  întâlnită după o intervenție chirurgicală sau după proceduri de diagnosticare, cum ar fi  discografi a și mielografi a.Infecția apare în urma contaminării directe in-traoperatorii. Organismele implicate sunt de obicei Staphylococcus epidermidis sau Staphylococcus au-reus. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat re-duce sechelele grave ale spondilodiscitei. Diagnos-ticul spondilodiscitei postoperatorii se determină din datele clinice, de laborator și examenul imagistic [9].IRM este singura metodă imagistică prin care se determină diagnosticul de spondilodiscită. Semnele imagistice sunt: modifi carea IRM semnalului la ni-velul corpurilor vertebrale și discurilor intervertebra-le (scăderea semnalului în secvențele T1 ponderate și creșterea semnalului în secvențele T2 ponderate), uzurarea plăcilor subcondrale, semne de edem la ni-velul țesuturilor moi paravertebrale [9].Medicina nucleară are o sensibilitate de 90% în diagnosticul infecției. Preparatele radiofarmaceutice, așa ca Tc-99m MDP, Ga-67 citrat sau leucocite mar-cate cu In-111 au o valoare limitată, având în vedere specifi citatea lor scăzută [3]. Examenul prin tomogra-fi e cu emisie de pozitroni (PET/CT) poate oferi infor-mații suplimentare referitor la diagnosticul infecției [19].Pseudomeningocele sau pseudochistul se dezvoltă după lezarea chirurgicală accidentală a sacului dural în timpul intervenției chirurgicale sau după închide-rea incompletă a sacului dural, în cazuri de chirurgie intradurală. Epstein și colaboratorii [12] au constatat că 3-11% din intervențiile chirurgicale care nu impli-că sacul dural au prezentat o ruptură postoperatorie durală [12]. Foițele sacului dural pătrund printr-un defect osos chirurgical, cu formarea unei formațiuni lichidiene, cu caracteristici imagistice comparabile cu LCR atât pe CT, cît și pe IRM [9]. Dimensiunile unui pseudomeningocel poate varia de la 1 cm până la 10 cm. Cele mai mici de un centimetru se pot vin-deca spontan, cele mai mari de un centimetru necesită de obicei intervenție chirurgicală [6]. Acești pacienți sunt asimptomatici, dar unii pot prezenta semne lega-te de compresia rădăcinilor nervoase [6].O hernie de disc recurentă poate fi  formată din-tr-un material de disc, cartilagii, oase, sau orice com-binație a acestora. Incidența herniei de disc recuren-te, în primele 6 luni, postoperatoriu variază între 3 și 18% [21]. Diagnosticul diferențiat între țesutul cica-tricial și hernia de disc este primordial, hernia rezi-duală fi ind indicație pentru o intervenție chirurgicală repetată [9]. Diagnosticul diferențiat a acestora are o efi cacitate destul de înaltă la CT cu contrastare, dar mai mică decât la o examinare prin IRM cu contrasta-re (semnal hiperintens în secvența T1 ponderată, ca-racteristic modifi cărilor fi brotice, iar pentru hernia de disc recurentă apare prin intensifi care periferică și cu semnal hipointens în centru) [6]. Pe imaginile CT hernia de disc recurentă va avea 90–120 UH, iar fi -broza 50–75 UH [6]. În faza postoperatorie timpurie, spațiul epidural la nivelul intervenției chirurgicale se umple cu conținut hemoragic și țesut infl amator, care în primele zile după operație poate simula o hernie de disc reziduală, efectul de masă fi ind considerabil și chiar mai pronunțat decât în  faza preoperatorie [9]. În caz dacă semnele clinice persistă mai mult de 6 săp-tămâni după intervenție chirurgicală, ele se consideră patologice. Diferențierea dintre hernia de disc rezidu-ală / recurentă și modifi cările cicatriciale în primele câteva zile după intervenția chirurgicală poate fi  im-posibilă. În următoarele săptămâni, în spațiul epidu-ral se formează țesut de granulație. După câteva luni, țesutul de granulație se transformă în țesut cicatricial. Grăsimea epidurală normală, realizează un contrast natural cu fi broza epidurală postoperatorie, ce prezin-tă hiposemnal, care captează foarte bine substanța de contrast. În majoritatea cazurilor pacienții cu fi bro-ză epidurală sunt asimptomatici [9]. Durerea indusă de fi broză poate fi  cauzată de iritație, compresiune și 321Științe Medicaletracțiune a rădăcinilor nervoase de către țesutul cica-tricial [6]. Un burete chirurgical, accidental lăsat în rana chi-rurgicală, poartă denumirea de textilomă [5]. Corpul străin este fabricat din fi bre și de obicei conține un fi lament marcat cu bariu sulfat și care este vizibil pe imaginele radiografi ce. Pseudotumoarea este formată din corpul străin în sine, cu modifi cări reactive peri-lezionale, formând un granulom de corp străin, care nu are proprietăți nici magnetice, nici paramagnetice, deci nu produce nici o imagine vizibilă la IRM. Intro-ducerea substanței de contrast este puțin informativă, deoarece captarea este foarte slabă la periferie [6].Pentru imaginea prin IRM a vertebroplastiei este caracteristic un semnal produs de cimentul în sine. Cimentul acrilic apare ca o zonă focală, rotundă sau ovală, hipointensă în secvențele T1 ponderate și T2 ponderate. Zona din jurul cimentului apare hipoin-tensă în secvențele T1 ponderate și hiperintensă în secvențele T2 ponderate, o expresie de edem a mă-duvei osoase; această modifi care a semnalului tinde să dispară treptat. IRM este considerată ca standardul de aur pentru evaluarea modifi cărilor pre- și post-ver-tebroplastie [9].În majoritatea cazurilor, grefarea osoasă se reali-zează cu succes. Este important de a determina pozi-ția implanturilor și potențialelor complicații, asociate cu abordări operative la nivelul regiunii lombare [9].Dispozitive de fi xare (grefe, implanturi sau har-dware).Scopul lor este de a menține alinierea corectă anatomică a segmentelor vertebrale. Mai devreme sau mai târziu, postoperator pot apărea complicații. Plasarea corespunzătoare a dispozitivelor chirurgica-le ar trebui evaluată pentru a exclude deplasările lor, care deseori sunt asociate cu alte complicații, ca de exemplu pseudoartroza, instabilitatea coloanei verte-brale, fracturi, lacerații ale sacului dural și compresii neurale [6]. Imagistica prin rezonanța magnetică până în prezent nu a fost utilă pentru evaluarea directă a implanturilor, deoarece sunt prezente artefacte me-talice, care încurcă la vizualizarea sufi cientă a lor. Dispozitivele construite din titan oferă vizualizarea și evaluarea mai bună la IRM decât oțelul inoxidabil [13]. Alte materiale de implant, cum ar fi  PEEK și bi-oceramica, se utilizează pe larg în ortopedie și oferă o vizualizare excelentă la IRM [7,8]. Complicațiile pot fi : extruzia grefei  sau implantului,  infecţia, scurgerea LCR. Metoda imagistică de elecție în acest caz este CT multiplanar [9], însă examenul prin IRM determi-nă schimbările  patologice la nivelul țesuturilor moi adiacente, precum și complicațiile medulare.Pseudartroza este produsă prin eșec de fuziune lombară. Pe imaginele IRM, pseudartroza se carac-terizează prin sporirea semnalului în secvențele T2 ponderate și prin scăderea semnalului în secvențele T1 ponderate la nivelul benzilor subcondrale, carac-teristice edemului la acest nivel [6].ConcluziiImagistica coloanei vertebrale operate este com-plexă și joacă un rol important în evaluarea corectă a complicațiilor postoperatorii. Este necesară determi-narea semnelor imagistice a complicațiilor postope-ratorii frecvent întâlnite, cu scopul aplicării cât mai precoce a tratamentului lor.  Bibliografi e 1. Ahmad FU, Sidani C, Fourzali R, Wang MY. Pos-toperative magnetic resonance imaging artifact with co-balt-chromium versus titanium spinal instrumentation: presented at the 2013 Joint Spine Section Meeting, Clinical article. J Neurosurg Spine. 2013;19(5):629–36. 2. Amiri AR, Fouyas IP, Cro S, Casey AT. Postopera-tive spinal epidural hematoma (SEH): incidence, risk fac-tors, onset, and management. Spine J 2013;13(2):134–140. 3. An HS, Seldomridge JA (2006) Spinal infections: diagnostic tests and imaging studies. Clin Orthop Relat Res 444:27–33. 4. Bodiu A., Cușnir I., Eftodiev E. Diagnosticul și tratamentul operator al pacienților cu sindrom de eșec al chirurgiei lombare cauzat de recidiva de hernie discală ip-silaterală. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei, șt. medicale. Chișinău, 2014, Nr 4, p. 81-87.  5. Bodiu A., Cușnir I., Eftodiev E. Rezultatele trata-mentului chirurgical prin aplicarea fuziunii intervertebra-le transforaminale în cadrul sindromului de eșec al chirur-giei lombare. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei, șt. medicale. Chișinău, 2014, Nr 4, p. 77-81.6. I. Herrera Herrera*, R. Moreno de la Presa, R. González Gutiérrez, E. Bárcena Ruiz, J.M. García Benas-si. Evaluation of the postoperative lumbar spine. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Spain Received 31 August 2011; accepted 13 December 2011.7. Kurtz SM, Devine JN. PEEK biomaterials in trauma, orthopedic, and spinal implants. Biomaterials. 2007;28(32):4845–69. 8. Li CS, Vannabouathong C, Sprague S, Bhandari M. The Use of Carbon-Fiber-Reinforced (CFR) PEEK Materi-al in Orthopedic Implants: A Systematic Review. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2015;8:33–45. 9. M.Muto. Post-operative spine imaging. Proc. Intl. Soc. Mag. Reson. Med. 19 (2011).10. Minato T, Miyagi M, Saito W, Shoji S,  et al. Spi-nal Epidural Hematoma after Thoracolumbar Posterior Fusion Surgery without Decompression for Thoracic Ver-tebral Fracture. Case Rep Orthop. 2016;2016:6295817. 11. Naama O, Quamous O, Elasri CA, Boulahroud O, Belfkih H, Akhaddar A, et al. Textiloma: an uncommon complication of posterior lumbar surgery. J Neuroradiol. 2010;37: 131---4. (17).12. N.E. Epstein, A review article on the diagnosis 322 Buletinul AȘMand treatment of cerebrospinal fl uid fi stulas and dural tears occurring during spinal surgery. Surg. Neurol. Int., 4 (06-May-2013). 13. Pull ter Gunne AF, Hosman AJ, Cohen DB, Sc-huetz M, et al (2012) A methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery: part 1: risk factors. Spine 37(24):2017–2033. 14. Quaile A (2012) Infections associated with spinalimplants. Int Orthop 36(2):451–456. 15. Rangwala SD, Birk DM, Tobin MK, Hahn YS,Nikas DC. Spontaneous Resolution of Spinal Epidural He-matoma Resulting from Domestic Child Abuse: Case Re-port. Pediatr Neurosurg. 2016. 16. Sanders WP, Truumees E. Imaging of the posto-perative spine. Semin Ultrasound CT MRI. 2004; 25:523---35. (3).17. Sarrazin JL. Imagerie du rachis lombaire opéré. JRadiol. 2003;84:251---2. 18. Smith JS, Shaffrey CI, Sansur CA, Berven SH,et al (2011) Rates of infection after spine surgery based on 108,419 procedures: a report from the Scoliosis Re-search Society Morbidity and Mortality Committee. Spine 36(7):556–563. 19. Sumer J, Schmidt D, Ritt P, Lell M, Forst R,Kuwert T et al (2013) SPECT/CT in patients with lower back pain after lumbar fusion surgery. Nucl Med Commun 34(10):964–970. 20. Sokolowski MJ, Garvey TA, Perl J 2nd, et al.Prospective study of postoperative lumbar epidural hema-toma: incidence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(1):108–113. 21. Willson MC, Ross JS (2014) Postoperative spinecomplications. Neuroimaging Clin N Am 24(2):305–326. 

Радиологическая оценка оперированного позвоночника

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2841/2841

Радиологическая оценка оперированного позвоночника

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science