Anesthezia of a pregnant woman with Arnold-Chiari malformationMalformaţia Arnold-Chiari este o tulburare neurologică gravă ca consecinţă partea de jos a creierului coboară prin gaura mare occipitală, creşte presiune la nivelul creierului şi coloanei vertebrale, cauz&acirc;nd multe simptome.Aнестезия беременных женщин с аномалией Арнольд-Киар

Bragarenco, Ilie

Cojocaru, Victor

Cotelnic, Anatolie

Oriol, Olga

Zmeu, Adriana

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

139Științe MedicaleANESTEZIA GRAVIDEI CU MALFORMAŢIA ARNOLD-CHIARIVictor Cojocaru – prof. univ., dr. hab. șt. med., şef catedră,Anatolie Cotelnic – conf. univ., dr. în șt. med., Adriana Zmeu – medic rezident, Olga Oriol – medic rezident, Ilie Bragarenco – medic rezident, IP USMF „Nicolae Testemiţanu” Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie Nr.2 Tf.-078996355, emil:adriana11.05@mail.ruRezumatMalformaţia Arnold-Chiari este o tulburare neurologică gravă ca consecinţă partea de jos a creierului coboară prin gaura mare occipitală, creşte presiune la nivelul creierului şi coloanei vertebrale, cauzând multe simptome.Cuvinte-cheie: malformaţia Arnold-Chiari, anesteza epidurală, TIVA, decompresia chirurgicală, sarcină, naştere, LCR, insufi cienţa istmico-cervical, operaţie cezarianăSummary. Anesthezia of a pregnant woman with Arnold-Chiari malformationChiari Malformation (Arnold-Chiari) – is a serious neurological disorder where the bottom part of the brain, the cerebellum, descends out of the skull and crowds the spinal cord, putting pressure on both the brain and spine causing many symptoms. Some people have large herniations with no symptoms; while others have small herniations with severe symptoms. Signature symptom is a severe headache in the back of the head brought on by straining, coughing etc. Symp-toms are due to compression of brain and spinal tissue, disruption of the natural fl ow cerebrospinal fl uid, and increased pressure in the brain.Key words: Chiari Malformation (Arnold-Chiari), rahidiana anesthesia,TIVA, pregnancy, childbirth,LCR, cervical insuffi ciency-istmico, caesareanРезюме. Aнестезия беременных женщин с аномалией Арнольд-КиариАномалия Арнольд-Киари – редкая врожденная патология, описанная в 1891 году профессором патологии H. Chiari, характеризующаяся опущением миндалин мозжечка и продолговатого мозга через большое затылочное отверстие, которое может вызвать вестибуло-мозжечковые, бульбарные и двигательные нарушения.Ключеве слова: аномалия Арнольд-Киари, декомпрессии хирургии, беременности, родах, ликвора, кесарева сечения––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––IntroducereMalformaţia Arnold-Chiari este o patologie rară congenitală, caracterizată prin prolabarea amigdale-lor cerebeloase şi măduva spinării prin gaura mare occipitală, care ar putea provoca schimbări vestibu-lo-cerebeloase, bulbare, tulburări motorii [1,5] fi g. 1.Patologul austriac la sfârșitul sec. al 19-lea a de-scris așa-numitele malformații Chiari I, II și III. Mai târziu alți cercetători au adăugat la clasifi care malfor-mația Chiari IV. Clasamentul descrie gravitatea afec-țiunii, cea mai gravă formă fi ind IV, tipurile III și IV sunt foarte rare [2]. Tipul I – este cel mai frecvent, de obicei, asimp-tomatic în copilărie, dar poate fi  însoțit de dureri de cap și simptome cerebeloase. Tipul II – este însoțit de mielomeningocel lom-bar și determină apariția paraliziei parțiale sau totale sub defectul spinal. Față de tipul I această formă se acompaniază de dizlocarea vermixului cerebelos și ale trunchiului cerebral (acestea vor hernia și ele prin foramen magnum). Tipul III – Provoacă simptome neurologice se-vere. Este asociat de encefalocel occipital. Tipul IV – Caracterizat prin lipsa dezvoltării cerebelului, de obicei incompatibil cu viaţa.De obicei sarcina nu are nici un efect asupra bolii, dar în timpul efectuării manevrei Valsalva în perioa-da de dilatare, se poate deteriora în mod semnifi cativ simtomatica neurologică, până la pierderea conștien-ței [1,3].Deoarece boala în sine nu afectează cursul sarci-nii și al nașterii, diagnosticul se bazează pe neuroima-gistică metoda de preferință RMN [2].Tratamentul malformației este adesea simptoma-VARIA140 Buletinul AȘMtic conservator. În hidrocefalia severă poate necesita decompresiune chirurgicală sau impunerea șunturilor [4]. Calmarea durerii în timpul travaliului: pentru această categorie de femei, trebuie să fi e exclusă pe-rioada de expulzie prin diverse metode. Cel mai bi-nevenit este indicată sedarea intravenoasă. Anestezia epidurală poate fi  efectuată numai după decompresia chirurgicală [2,5]. În cazul efectuării anesteziei epi-durale, fără decompresiune prealabilă, poate agrava semnifi cativ simptomatologia bolii și există riscul hernierii a structurilor prin foramen magnum cu re-zultat nefavorabil [2]. Anestezie pentru operaţia ceza-riana: TIVA cea mai favorabilă. Anestezia loco-regi-onală este posibilă numai după decompresia chirurgi-cală, din cauza riscului ridicării presiunii şi hernierea structurilor în foramen magnum [1,3,5].Scopul lucrării: de a studia manifestările clini-ce, evaluarea riscului preanestezic şi metodele opti-me de anestezie la parturientele cu malformaţia Ar-nold-Chiari.Caz clinicPacienta cu vârsta de 38 de ani. Data internării 25.01.2017.Diagnosticul la internare: Sarcină 37–38 săptă-mâni. Sarcina – 5, naşterea – 2, AOC (cezariană, în 2008, două avorturi medicamentoase). Insufi cienţă istmico-cervicală – cu suturarea colului uterin. Mio-pie gravă. Anomalia Arnold-Chiari tip II cu afectarea circulaţiei LCR la nivelul foramen magnum.Boala s-a manifestat în tmpul adolescenţei cu du-reri de cap și uneor o ușoară amorțeală a mâinilor. Nu s-a adresat la medic.Prima sarcină în anul 1999 a decurs favorabil, cu dureri de cap rare, ameţeli dimineaţa şi ,,rău” în trans-port.S-a permis naşterea fi ziologică. În timpul perioa-dei de expulzie s-a efectuat anestezia epidurală. Naş-terea a decurs fără complicaţii. Scorul Apgar la copil 8/8, fără anomalii congenitale. A doua zi după naşte-re, lăuza a dezvoltat mialgie insuportabilă în regiunea occipitală şi paretală, greaţă, senzaţie de amorţeală în mâini. A fost diagnosticată cu durere de cap post-puncţională, a urmat tratament medicamentos efi ci-ent. A fost externată în a 5-a zi după naştere într-o stare satisfăcătoare, fără careva plângeri.La 2 luni, după naştere din cauza stresului psi-ho-emoțional, alimentaţiei insufi ciente, pentru o peri-oadă de 6-7 zile, pacienta a pierdut cunoștința. A fost internată în Institutul de Neurologie și Neurochirur-gie al Republicii Moldova.Pe baza datelor RMN-ului a fost diagnosticat: Anomalie Arnold-Chiari tip II cu circulație defectu-oasă LCR la nivelul foramen magnum. Pacientei i-a fost indicat tratamentul conservator cu antidepresive și AINS, după care s-a remarcat o ameliorare a stării generale.În 2008, a dat naștere celui de al doilea copil prin operaţia cezariană, anestezia – TIVA. În perioada postoperatorie pacienta a avut următoarele plângeri: mialgie insuportabilă, greaţă, vomă, amorţeala mâni-lor.În anul 2010, se repetă RMN: fi g. 2,3.Fig. 2. Fig. 1. Autorul – online-diagnos.ru/illness/d/anomaliya-arnolda-kiari141Științe MedicaleDescrierea. amigdalele sunt la 12 mm sub fo-ramen magnum, şi comprimarea joncţională a părţii cervicale a coloanei vertebrale medulare fără semne de mielopatie la compresiune. Compresiunea ventri-culului IV. Asimetria cornului anterior al ventricule-lor laterale ale creierului (P-5 mm, 9 mm-A), fără a schimba circulația LCR. Semne de creșterea presi-unii intracraniene este absentă. Asimetria diametru-lui arterelor vertebrale A > P în segmentele V4, V3, V2. Hiperostoză a bolții craniene.Concluzie. Arnold-Chiari tip II. Asimetria dia-metrului arterelor vertebrale A > P în segmentele V4, V3, V2. Hiperostoză a bolții craniene. Asimetria cor-nului anterior al ventriculelor laterale ale creierului (P-5 mm, 9 mm-A), fără a schimba circulația lichidu-lui cefalorahidian. Se internează pe 25 decembrie la a treia sarci-nă. Având în vedere necesitatea de a evita perioada de expulzie, anomalia Arnold-Chiari tip II, insufi cienţa istmico-cervicală, miopie gravă 2, AOC cu cicatriciu pe uter, fi nisarea sarcinei a fost indicată prin operaţie cezariană. După consultarea pacientei, anesteziologul a recomandat anestezia TIVA, de risc ASA III.Înainte de inducţie pe masa de operaţie, pacienta a fost poziţionată în decubit lateral stâng 30° pentru prevenire SVC.Hemodinamica stabilă: TA -115/80 mm Hg Ps 74 bătăi/min, Sa O2 - 99-100%.Premedicaţia intravenoasă: atropină, 0,5 mg; si-bazon 5 mg; – secvența de inducție rapidă care cu-prinde tiopental natriu – 300 mg + 0,2 mg fentanil; mioplegia – ditilin – 100 mg; tub de intubație traheală № 7,5; fără difi cultăți tehnice și pierderi. Modul de ventilație mecanică VC= 560 ml; FiO2 – 50%. Peste 4 minute, se extrage un copilaş, stare satisfăcătoare, scorul Apgar 8/8. Anestezia – Menținerea: ketamin – 100 mg; fentanil - + 0,2 mg; mioplegie – trakrium 25 mg.Parametrii hemodinamici stabili TA = 120-130 mm Hg; Ps 74-80 bătăi/min; Sa O2= 99-100%; infu-zie perioperatorie de 1000 ml: Sol. NaCl 0,9%, 500 ml dintr-o soluție 5% de Glucoză, 15 U de oxitocină. Pierderea de sânge a fost de 800 ml. Durata ope-raţiei 37 de minute. La detubare a fost respirație spontană adecvată, recuperarea tonusului muscular și a conștiinței. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Terapia de perfuzie, simptomatice (uterotonice, analgezice), terapia antitrombotică (Arikstra 2,5 mg), antibacteriană (ceftazidima 1gr. – 2 gr. ori pe zi). Sti-mularea motilității intestinale (Neostigmine 0,05% – 1 ml) a fost realizată. Parametrii de laborator în limite normale. Reclamații și simptome ale sistemului ner-vos, în perioada postoperatorie nu au fost. Pacienta a fost externată în ziua a 6-a după intervenția chirurgi-cală. Concluzii 1. Anomalia Arnold-Chiari poate decurge sub masca diverselor patologii – mialgie, distonie aste-no-vegetativă, gestoze precoce la femeile gravide.2. Foarte important de diagnosticat la timp, ana-mneza completă pentru a identifi ca contraindicații la alegerea unei metode de anestezie. 3. Din cauza riscului crescut de progresie a simp-tomelor neurologice şi apariţia unor complicaţii seve-re în timpul naşterii fi ziologice, precum și a anesteziei loco-regionale, este necesar consultarea și implicarea unui neurolog la alegerea metodei naşterii, precum și consultarea medicului anestezist în timpul consultaţi-ei primare la nivelul prespitalicesc.Bibliografi e1. Авраменко Т.В., Шевченко А.А., Гордиенко И.Ю. Мальформация Арнольда-Киари. Пренатальные и клинические наблюдения. Вестник ВГМУ. 2014. Т. 13. № 2. С. 87-95.2. Ramsis F. Ghaly, Kenneth D. Candido, Ruben Sauer, and Nebojsa Nick Knezevic.Anesthetic manage-Fig. 3. 142 Buletinul AȘMment during Cesarean section in a woman with residual Arnold-Chiari malformation Type I, cervical kyphosis, and syringomyelia. SurgNeurol Int. 2012. № 3. Р. 26. doi: 10.4103/2152-7806.92940.3. Лобзин С.В., Юркина Е.А. Краниовертебраль-ные аномалии: принципы систематизации, теории воз-никновения, клинические проявления (обзор литерату-ры). Вестник Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечни-кова. 2014. Т. 6. № 4. 2014. С. 86-93.4. Шифман Е.М., Куликов А.В., Лубнин А.Ю.Анестезия и интенсивная терапия у беременных с мальформацией Арнольда-Киари. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и ги-некологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. www. ARFpoint.ru ФЭМБ Минздрава РФ. М. 2015 С. 199-205.5. Chiari Malformation: An Overview. 2012 C&S Pa-tient Education Foundation.

Анестезия беременных женщин с аномалией Арнольд-Киари

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2908/2908

Анестезия беременных женщин с аномалией Арнольд-Киари

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science