În baza studiului morfopatologic al bioptatelor renale prelevate prin puncţie-biopsie în 24 de cazuri s-au detectat unele verigi ale pato- şi morfogenezei proceselor evolutive şi stărilor patologice din parenchimul renal, ceea ce a contribuit la stabilirea variantelor histopatologice în bioptatul renal de tip complicat şi ecomplicat în evoluţia idronefrozei, precum şi a modicărilor fazice ale nefronului

Bernic, Jana

Curajos, Anatol

Curajos, Boris

Fuior, Ion

Petrovici, Virgil

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

89DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC INTRAVITAL ÎN CAZ DE HIDRONEFROZĂ LA COPII Ion Fuior1, dr.h. în medicină, prof. univ., Vergil Petrovici1, medic morfopatolog, Boris Curajos2, dr.h. în medicină, prof.univ., Jana Bernic2, dr. în medicină, conf, univ., Anatol Curajos2, doctorand, IMSP ICŞDOSMşiC1, USMF „N. Testemiţanu” 2Una din problemele actuale din urologia pediatrică o constituie malformaţiile renourinare, în special hidronefroza, frecvenţa căreia este în continuă creştere. În majoritatea cazurilor diagnosti-cul morfopatologic în patologia hidronefrotică se constată retrospectiv, prin investigaţia rinichiului rezectat, atestându-se uneori particularităţi  morfostructurale normale sau leziuni minime, la limita patologiei, cu caracter contestabil al ireversibilităţii sau funcţionabilităţii renale. Malformaţiile renou-rinare complică semnifi cativ evoluţia proceselor patologice asociate sau dobândite, manifestându-se frecvent ca diverse forme de nefropatii. Se ştie că există legături etiopatogenetice reciproce între malformaţiile congenitale şi leziunile infl amatorii renale [3], ceea ce e caracteristic, îndeosebi, pentru hidronefroză.  În acest context, ne-cesitatea efectuării puncţiei-biopsiei renale in vivo  prevalează asupra opiniei că malformaţiile renale sunt o contraindicaţie absolută sau relativă în diagnosticul prin puncţie-biopsie, deoarece  ea face posibilă evaluarea particularităţilor evolutive în funcţie de modifi cările morfostructurale  renale în caz de asociere a patologiei hidronefrotice şi a celei infl amatorii, în rezolvarea păstrării organului şi a monitoringului pacienţilor în perioada postoperatorie.Scopul studiului a fost evaluarea particularităţilor morfostructurale ale parenchimului renal în cadrul hidronefrozei la copii prin puncţie-biopsie     efectuată  cu sistemul Bard Magnum Biopsiz. Materiale şi metode. Pentru examinarea histologică s-au prelevat bioptate renale  prin puncţie-biopsie  cu dimensiunile de 0,5...1,8 cm de la 24 de copii cu diferite vârste cu hidronefroză  de divers grad (gr. II – 3 cazuri; gr. III – 10 cazuri; gr. III-IV – 11 cazuri) şi etiologie, stabilite prin metode clinico-funcţionale. Calitatea prelevării bioptatului (prezenţa zonei corticale şi medulare) s-a apreciat microscopic la mărime mică  (х 25). Bioptatele au fost fi xate în sol. Formol neutru 4 şi 10% , incluse ulterior în parafi nă. Coloraţia secţiunilor histologice s-a realizat prin metoda hematoxilină-eozină, după Van-Gieson şi  Congo red.Rezultate şi discuţii. La analiza morfopatologică a componentelor structurale s-a ţinut cont de faptul că evoluţia hidronefrozei este un proces în cascadă, pe parcursul căruia pot avea loc diverse stări patologice. În acest context modifi cările atestate s-au estimat în funcţie de structura anatomică a bioptatului, raportul diferitor elemente nefronale şi internefronale, numărul accesibil al glomerulilor cu  complexitate a manifestărilor morfopatologice – distribuţia, forma, caracterul tinctorial ale ele-mentelor celulare.Examinările morfologice au stabilit diverse structuri anatomice ale bioptatului, unde se atestau nu numai fenomene de compresie şi atrofi e a parenchimului renal, dar şi modifi cări dilatative ale nefronului, diverse procese lezionale ale componentelor structurale, care adesea nu se manifestau în funcţie de gradul clinico-funcţional al  hidronefrozei. În formele incipiente şi uşoare ale patologiei abordate, bioptatele se manifestau  prin segregare certă corticomedulară şi a componentului glomerular, având o structură spongioasă sau, uneori în fagure, adesea fi ind similară unui burete comprimat. În afară de cele menţionate, având şi structură solidă  cu zone slab diferenţiate, adesea în formele cu dilatare mai exprimată a segmentului pieloca-licial.Studiul histologic al componentelor structurale ale parenchimului renal a relevat o gamă largă de modifi cări morfologice,  de la devieri minime (în limitele normei) până la modifi cări ireversibile, purtând un caracter generalizat şi de focar. În special, predominau modifi cările nefronului, manifes-tate prin dilatarea totală a aparatului glomerulotubular cu extinderea expansivă a capsulei Bowman (fi g.1), adesea secondată de dilatarea tubilor contorţi, ultimii având alterări  distrofi ce variate cu dis-parţia striaţiei, atrofi e moderată sau pronunţată a nefroteliului. În formele incipiente glomerulii aveau 90o reţea capilară dilatată şi congestionată, în special a arterei aferente, se atesta tumefi erea componen-tului celular, fenomene de comprimare preponderent la nivelul cortical subcapsular.Fig. 1. Dilatarea totală a aparatului glomerulotubular, extinderea capsulei Bowman. Stenoză sclerotică a a. aferente  Coloraţie van Gieson, ob. 20, oc. 10 Cu totul alt caracter al modifi cărilor morfopatologice se relevau în formele mai avansate ale hidronefrozei, manifestate prin ratatinare parţială sau totală a glomerulilor cu îngroşări şi obliterări ale a.aferente şi ale celor de calibru mic localizate intrarenal. Uneori s-au atestat modifi cări ischemi-co-sclerotice exprimate prin hipercelularitate, tumefi ere şi hiperplazie celulară, scleroză segmentară glomerulară, fi broză de divers grad a capsulei Bowman, adesea de caracter dispers. Nefroteliul tubilor contorţi manifestau leziuni alterativ-distrofi ce de focar. Interstiţiul prezenta edem sau modifi cări scle-rotice discrete cu predilecţie în zonele preglomerulare, iar în zona corticală, în afară de modifi cări ale arteriolelor aferente, suporta şi modifi cări sclerotice segmentare ale vaselor interlobare cu scleroză acelelată în adventice. Tubii rectilinii şi colectori erau, de obicei, fără leziuni esenţiale cu excepţia unor modifi cări neînsemnate manifestate prin edem, scleroză moderată peritubulară, adesea generali-zată, cu predilecţie în zona medulară.    În cazurile cu dilatare expansivă de gr. III-IV a segmentului pielocaliceal, componentul struc-tural al parenchimului renal, pe lângă leziunile menţionate, prezenta modifi cări morfologice de ca-racter alterativ-exsudativ şi sclerotico-atrofi c mult mai accentuate, exprimate prin procese lezionale de membrană glomerulară, însoţite de acumularea exsudatului proteic intracapsular. Tubii contorţi suportau dilatări mai pronunţate şi fenomene de tipul colapsului atrofi c cu  modifi cări pseudoendote-liale ale nefroteliului conferindule, având un aspect „pseudochistic”(fi g. 2). Unii glomeruli, dispers localizaţi, relevau modifi cări sclerohialine totale. Modifi cările interstiţiale se manifestau prin edem pronunţat, distrofi e mucoidă, accelerarea proceselor sclerotice cu un divers grad de intensitate. Fig. 2. Transformaţie pseudochistică tubulară cu modifi care  pseudoendotelială a nefroteliului. Coloraţie hematoxilin-eozină, ob. 20, oc. 1091Modifi cările sclerogene erau răspândite difuz, având aspect sclerotico-cicatriceal de focar atât în cortex, cât şi în zona medulară, însoţite de atrofi e şi deformarea tubilor colectori cu formarea unor dilatări sacciforme de tip „hidronefroză intrarenală”. Pe fundalul proceselor fi broplastice, fi ind în-soţite de scleroză interstiţială şi atrofi a tubilor zonei medulare, se atestau depozitări peritubulare ale sărurilor de calciu şi infi ltrare dispersă limfofi broblastică.În paralel s-au depistat şi alte modifi cări morfologice ale componentelor structurale, cum ar fi  discronismul de maturizare şi persistarea glomerulilor fetali imaturi monstruoşi, sporirea în focar a numărului lor de tipul “multiglomerularitate”, însoţită de reducerea anselor nefronului canalicular contort. În stromă se atesta prezenţa infi ltratelor microfocale celulare constituite din mononucleari de tip mezenchimal. În afară de cele menţionate se relevau modifi cări infl amatorii infi ltrativ-sclerotice (fi g. 3) de divers caracter şi grad de intensitate, indiferent de vârstă şi de gradul de hidronefroză.  În aceste cazuri, morfo-logic, procesele sclerotice erau mai pronunţate şi se asociau cu infi ltraţie celulară cronică şi implicarea în proces a nefronului integral, cu predilecţie răspândită focal, alternând cu parenchimul normal. Fig.3. Scleroză peri- şi intraglomerulară, hialinoză totală a glomerulilor. Infi ltraţie polimorfocelulară a interstiţiului.  Coloraţie hematoxilin-eozină, ob 20, oc. 10  Infi ltratul infl amator era divers după caracter (limfoplasmocitar  şi limfocitar) şi intensitate, având o localizare preponderent interstiţial-peritubulară, fi ind atestată şi o infi ltrare polimorfocelula-ră, adesea având în componenţa sa eozinofi le, cu localizare focară sau difuză, secondată de colapsul şi atrofi a nefronului, scleroză peri- şi intraglomerulară, hialinoză glomerulară în focarele de infl amaţie. În paralel cu fenomenele de infl amaţie cronică se relevau şi semne ale infl amaţiei acute mani-festate prin infi ltrare leucocitară invazivă peri- şi intraglomerulară de tip tubulită invazivă (fi g.4)  cu prezenţa cilindrilor din celule leucocitare.  Fig.4. Tubulită invazivă a canaliculilor  cu neroză focară pe fundal de infl amaţie cronică peritubulară în acutizare.Coloraţie hematoxilin-eozină, ob 40, oc. 1092Rezultatele detectate prin explorarea histologică a biopsiei renale atestă capacităţile funcţionale ale nefronului, gradul de dereglare a maturizării componentelor structurale ale parenchimului renal, precum şi capacitatea lor compensatorie. De menţionat că, spre deosebire de maturi, la copii există un nivel înalt de reacţii compensatorii, ceea ce determină discrepanţe între manifestările clinice ale procesului patologic şi modifi cările morfologice ce îl caracterizează  [4].Atestarea modifi cărilor morfologice, cum ar fi  imaturitatea, multiglomerularitatea, oligonefro-nia, oligoglomerularitatea şi polimorfi smul nefroteliului canalicular, necesită estimarea lor ca ele-mente ale anomaliilor displazice tisulare congenitale, în rinichiul hidronefrotic, de tip „viciu în vi-ciu”. Este eronată opinia  că modifi cările descrise mai sus ar fi  semne ale retardului parenchimului renal de la normele de vârstă.Gravitatea şi polimorfi smul lezării componentului tubuloglomerular şi vascular interstiţial în procesele infl amatorii se includ în particularităţile histologice ale pielonefritei. Pornind de la caracterul, gradul de intensitate şi gravitatea modifi cărilor morfologice ale paren-chimului renal în bioptatul prin puncţie, pot fi  deosebite două variante histologice în evoluţia hidro-nefrozei:  varianta complicată şi necomplicată.În varianta complicată sunt prezente modifi cări morfologice complexe, cu prezenţa leziunilor structurale congenitale combinate, displazice, precum şi a unor modifi cări secundare sclerotico-de-formante, cum ar fi  transformarea pseudochistică a nefronului, dilatarea sacciformă obstructuvă, care reţin recuperarea funcţională a rinichiului după intervenţiile reconstructiv-plastice. Un alt element important al variantei complicate este prezenţa proceselor infl amatorii de diversă geneză şi localizare, deoarece prin caracterul lor se poate aprecia activitatea procesului.Complexitatea morfogenezei dereglării funcţiei renale  în varianta complicată a hidronefrozei depinde, în mare măsură, de prezenţa elementului infl amator, adesea fi ind determinată de infecţia uro-genitală, în special de pielonefrită. Această opinie nu contrazice faptul că patogeneza şi morfogeneza pielonefritei sunt deosebit de complicate în combinarea lor cu malformaţiile renale [2, 5]. Varianta necomplicată a hidronefrozei există în acele cazuri, când componentul structural-ana-tomic al parenchimului este diferenţiat, fără modifi cări sclerozive pronunţate ale nefronului, precum şi în lipsa modifi cărilor displazice şi infl amatorii.În esenţă, în varianta necomplicată a hidronefrozei, parenchimul renal îşi păstrează capacitatea de restabilire independent de gradul de comprimare. În ceea ce priveşte desfăşurarea modifi cărilor morfologice în parenchim şi elementele lui structurale, ele suportă modifi cări fazice: faza de ectazie şi faza de atrofi e.Faza de ectazie este caracteristică etapelor iniţiale ale hidronefrozei  şi se manifestă prin pre-valarea dilatării de divers grad a nefronului, parenchimul renal suportând modifi cări morfologice minime, păstrând, astfel, capacitatea de restabilire. În continuare, în cazul progresării urostazei şi comprimării prin tesare, se dezvoltă etapa a doua – faza de atrofi e, când sunt implicate toate compo-nentele structurale ale parenchimului cu predominarea modifi cărilor atât exsudativ-alterative, cât şi ischemico-scletitice cu deformarea nefronului. Astfel, puncţia-biopsie face posibilă aprecierea proceselor compensatorii şi a originii nefropa-tiilor interstiţiale. De menţionat că combinarea hidronefrozei cu modifi cări infl amatorii de diversă geneză, în special cu pielonefrita, agravează funcţionalitatea renală, determinând procese structural-funcţionale ireversibile.Concluzii1. Investigaţia bioptatului renal contribuie la aprecierea variantei morfologice a stării patologi-ce din parenchim, modifi cărilor fazice ale nefronului şi particularităţilor compensatorii.2. Aplicarea investigaţiei histologice intravitale a rinichiului prin puncţie-biopsie face posibilă relevarea unor verigi ale pato- şi morfogenezei proceselor şi stărilor patologice din parenchimul renal în hidronefroză, ceea ce permite a aplica un tratament adecvat, inclusiv postoperator, şi prognozarea evoluţiei patologiei în cauză.93Bibliografi e selectivă1. Georgescu L., Diagnosticul bolilor renale prin puncţie-biopsie, Bucureşti, 1978, p.197.2. Долецкий С. Я., Клембовский А. И., Гельт В. Г. и др., Биопсия почек и ее клиническая оценка при уропатиях у новорожденных и грудных детей //Клин. хир, 1985, №6, с.16-18.3. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., Детская нефрология, Л.  «Медицина», 1989, c.52.4. Потапова И.Н., Прижизненные морфологические исследования в педиатрии //Архив патологии, том. XLVIII, №9, 1987, c.25.5. Сharles Jennette J., Jean L. Olson, Melvin M. Schwartz et al., Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 1998, New York, , vol. 2, p. 1386-1387.Rezumat În baza studiului morfopatologic al bioptatelor renale prelevate prin puncţie-biopsie în 24 de cazuri s-au detectat unele verigi ale pato- şi morfogenezei proceselor evolutive şi stărilor patologice din parenchimul renal, ceea ce a contribuit la stabilirea variantelor histopatologice în bioptatul renal de tip complicat şi necomplicat în evoluţia hidronefrozei, precum şi a modifi cărilor fazice ale nefro-nului. Summary Based on the morphological analysis of the renal biopsies drawed during the puncture-biopsy from 24 patients, authors describe certain pathological and morphological data traced out in all cases, which represent links to the morbid processes evolution and tissue damage of the renal parenchyma. The obtained results enable to establish histopathologic variants of the renal biopsies in the hydronephrosis evolution – complicated and uncomplicated variants; also the phasal modifi cations of the nephron.  AUTOANALGEZIA PARTURIENTEIMarin Rotaru, dr.h. în medicină, prof.univ., IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi CopiluluiPerioada a doua a naşterii decurge în majoritatea cazurilor fară dureri sau cu dureri slabe. Pare paradoxal acest fenomen, deoarece în această perioadă se constată presiunea maximală asupra recep-torilor nociceptivi de către căpuşorul fetal [2,7,8]. În mod logic în perioada respectivă parturienta ar manifesta la maximum sindromul dolor.In perioada a doua a naşterii, de obicei parturienta nu manifestă sensibilitate dolora la perineo – sau epiziotomie. In primul minut după naşterea fătului, la mamă se constată o scădere a sensibilităţii la acţiunea factorului dolor şi termic.S-a demonstrat că dacă placenta s-a decolat după naştere timp de câteva minute şi medicul va efectua suturarea căilor de nastere, pacienta nu va manifesta dureri sau durerea va fi  minimă. Însă peste 15 min. după naştere sensibilitatea doloră revine la nivelul fi ziologic. În următoarele zile după naştere unele paciente prezintă amnezie parţială privind procesul naşterii, astfel ca după o analgezie generală.Analiza datelor din literatura de specialitate a permis a observa corelaţia dintre această stare, numită autoanalgezie, şi creşterea concentraţiei în sânge a unor astfel de substanţe biologic active cum sunt oxitocina, estrogenii, prostoglandinele, coricosteroizii, B-endorfmele, serotonina, noradre-nalina [2,4].Menţionăm că prin starea de autoanalgezie la naştere se subînţelege nu numai micşorarea sensi-bilităţii dolore pe parcursul naşterii, care este una din manifestările acestei stări, dar şi o restructurare a organismului în întregime. Această stare poate fi  comparată cu statutul în timpul neuroleptanalge-ziei .În plan structural-funcţional sistemul antinociceptiv include nivelul spinal (segmentar), struc-

Diagnosticul morfopatologic intravital în caz de hidronefroză la copii

https://bulmed.md/bulmed/article/download/326/326

Diagnosticul morfopatologic intravital în caz de hidronefroză la copii

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science