Statusul vegetativ persistent (SVP) este defi nit ca stare de păstrare a funcţiilor autonome şi a refl exelor primitive,
fără abilitatea de a interacţiona evident cu mediul înconjurător, care este prezent timp de o lună după suportarea unei leziuni cerebrale traumatice sau nontraumatice. Hidrocefalia este întâlnită foarte des la pacienţii în stare vegetativă. Noi descriem un caz de recuperare excelentă a unui pacient din starea vegetativă posttraumatică după efectuarea intervenţiei chirurgicale de şuntare ventriculoperitoneală pentru hidrocefalie

Peciul, Andrei

Safta, Radu

Sibgatulina, Dina

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

137Ştiinţe  MedicaleMANAGEMENTUL HIDROCEFALIEI ÎN STATUSUL VEGETATIV PERSISTENT. (Caz clinic)Safta Radu – doctor în ştiinţe medicale, cercetător ştiinţifi c, Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie,Sibgatullina Dina – doctorand, Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie,Peciul Andrei – rezident neurochirurg, USMF ”Nicolae Testemiţanu”rsafta@gmail.com, + 373 79519130 (mob).RezumatStatusul vegetativ persistent (SVP) este defi nit ca stare de păstrare a funcţiilor autonome şi a refl exelor primitive, fără abilitatea de a interacţiona evident cu mediul înconjurător, care este prezent timp de o lună după suportarea unei leziuni cerebrale traumatice sau nontraumatice. Hidrocefalia este întâlnită foarte des la pacienţii în stare vegetativă. Noi descriem un caz de recuperare excelentă a unui pacient din starea vegetativă posttraumatică după efectuarea intervenţiei chirurgicale de şuntare ventriculoperitoneală pentru hidrocefalie. Cuvinte-cheie: hidrocefalie, status vegetativ, şuntare ventriculoperitonealăSummary: Management of hydrocephalus in persitent vegetative state. Case presentationPersistent vegetative state (PVS) is defi ned as a state of preservation of autonomic function and primitive refl exes, without the ability to interact meaningfully with the external environment, present one month after an acute traumatic or non-traumatic brain injury. Hydrocephalus is a very common sign in vegetative state pacients. We describe a case of a patientwith excellent recovery from posttraumatic vegetative state after ventriculoperitoneal shunt surgery for hydroce-phalus.Keywords: hydrocephalus, vegetative state, ventriculoperitoneal shuntРезюме: Лечение гидроцефалии у пациентов в вегетативном состоянии. Клинический случайВегетативное состояние (ПВС) определяется как состояние сохранности вегетативных функций и примитивных рефлексов, без способности осмысленно взаимодействовать с внешней средой, которое сохраняется больше одного месяца после травматического или нетравматического поражения головного мозга. Гидроцефалия очень часто развивается у пациентов в вегетативном состоянии. Мы описываем случай пациента с отличным восстановлением после посттравматического вегетативного состояния, которому была произведена шунтирующая операция для лечения гидроцефалии. Ключевые слова: гидроцефалия, вегетативное состояние, вентрикулоперитонеальный шунтCaz clinicPacientul R. în vârstă de 27 de ani a suferit tra-umatism craniocerebral sever cauzat de accident ru-tier pe data de 04.02.2010. Pacientul a fost internat de urgenţă în secţia reanimare a spitalului din Anenii Noi, fi ind în stare de comă profundă (Glasgow Coma Scale (GCS 5 p). Pe data de 06.02.2010 a fost trans-ferat pe linia AviaSan la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie în stare de comă III (GCS 5 p). În re-gim de urgenţă a fost efectuată computer tomografi a (CT) cerebrală (fi g. 1). A fost stabilit următorul dia-gnostic clinic: Traumatism asociat, grav. Traumatism craniocerebral grav, deschis, perioada acută. Con-tuzie cerebrală gravă.  Focare multiple contuzionale cu inhibiţie hemoragică fronto-parietal pe dreapta şi  temporo-parietal pe stânga. Fractură  liniară a osului parietal pe dreapta. Fractura osului temporal pe stânga cu trecere la piramida osului temporal şi foramen Magnum. Fractură cominutivă înfundată a osului parietal pe stânga. Fractura peretelui lateral al sinusului maxilar stâng. Panhemosinusită. Otolic-IntroducereStatusul vegetativ persistent (SVP) este defi nit ca stare de păstrare a funcţiilor autonome şi a refl exelor primitive, fără abilitatea de a interacţiona evident cu mediul înconjurător, care este prezent timp de o lună după suportarea unei leziuni cerebrale traumatice sau nontraumatice [6]. Jennett et al. raportează o inci-denţă de 77% a hidrocefaliei în SV [3], însă nu toate ventriculomegaliile reprezintă ca atare hidrocefalie [8]. În acest caz hidrocefalia poate fi  cauzată de de-reglarea secreţiei, circulaţiei sau absorbţiei LCR sau poate apărea o dilatare ventriculară secundară cauzată de atrofi a cerebrală [1]. La pacienţii cu SVP evaluarea detaliată a hidrocefaliei este difi cilă. Diagnosticul de ventriculomegalie se face în baza evaluarii imagistice în dinamică. Din punct de vedere a evoluţiei clinice, hidrocefalia frecvent decurge incert, astfel stabilirea corectă a semnelor clinice de creştere a presiunii in-tracraniene este deseori difi cilă [2]. În cazul SVP cu hidrocefalie este important de a stabili corect indicaţi-ile pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale [5]. Buletinul AŞM138voree pe stânga. Coma III. GCS 5p. Traumatism al cutiei toracice. Pneumo-hemotorace pe stânga. Frac-tură închisă a osului femural stâng în 1/3 medie, cu deplasare. Echimoze palpebrale bilaterale. Contuzia ţesuturilor moi în 1/3 superioară a membrului supe-rior stâng. Decizia consiliului medical: tratament conserva-tor în secţia de terapie intensivă. După efectuarea tratamentului conservativ paci-entul a fost externat peste 3 luni cu diagnosticul: Stare vegetativă persistentă. Terapareza spastică, mai ac-centaută pe stânga. În octombrie 2010 pacientul se internează în sec-ţia de reabilitare a INN pentru o cură de recuperare, fi ind în stare vegetatită persistentă în involuţie. Paci-entului i se efectuează electroencefalografi a (EEG) pe data de 27.10.2010: modifi cări EEG aspru pronunţa-te, de caracter organic, cu reducerea funcţiei sisteme-lor de nivel reticulo-talamo-cortical. Pe tot parcursul traseului predomină unde lente “delta”, cu asimetrie în regiunea temporală, S<D. Reacţie la fotostimulare fără particularităţi.Pe 28.10.2010 s-a efectuat CT cerebrală de con-trol la care se evidenţiază hidrocefalia acută pronun-ţată (fi g. 1). În consiliu s-a decis: transferare în secţia de neurochirurgie pentru intervenţie chirurgicală de şuntare ventriculoperitoneală.Pe data de 04.10.2010 se efectuează suplimentar rezonanţa magnetică cerebrală (IRM) unde se confi r-mă diagnosticul de hidrocefalie comunicantă activă pronunţată (fi g. 2).Pe data de 05.10.2010 se efectuează intervenţia chirurgicală: şuntare ventriculoperitoneală pe dreapta (valvă de presiune medie).În prima zi postoperator s-a observat o evoluţie ex-celentă: pacientul reacţiona la stimuli verbali şi algici, îşi pronunţa numele. Pe 08.10.2010 se repetă EEG: modifi cări EEG  aspru pronunţate, de caracter iritativ-organic, cu reducerea funcţiei sistemelor de nivel reti-culo-talamo-cortical, bazal. Pe tot parcursul traseului se înregistrează unde lente “delta” şi “teta”, cu asime-trie în regiunea temporală, S<D. Reacţia la fotostimu-lare fără particularităţi. Dinamică pozitivă (fi g. 3).Peste 5 zile evoluţia pozitivă s-a oprit. A fost efectuat CT cerebrală de control unde s-a evidenţiat apariţia unui higrom subdural pe dreapta cauzat de hiperdrenare. Pe data de 12.10.2010 pacientul a fost reoperat: schimbarea valvei şuntului pe una de presi-une înaltă.Postoperator urmează evoluţia lent pozitivă a pa-cientului. Pe data de 15.11.2010 se efectuează CT de control: regresarea hidrocefaliei şi a higromului sub-dural pe dreapta. Pe 19.11.2010 se efectuează repe-tat EEG: modifi cări EEG  aspre, de caracter iritativ organic, cu disfuncţia sistemelor de nivel reticulo-talamo-cortical, bazal. Pe tot parcursul traseului pre-Fig. 1. Evoluţia CT cerebrale în perioada pre şi postoperatorieA – CT cerebrală de pe 06.02.2010, peste 2 zile după traumatism. Se vizualizează focarele de contuzie cerebrală, fracturile craniene, precum şi edemul pronunţat cerebral.B – CT cerebrală pe 27.10.2010. Se vizualizează hidrocefalia activă pronunţată cu edem periventricular.C – CT cerebrală peste 2 luni postoperator. Se vizualizează regresia hidrocefaliei. Dispariţia edemului periventricular. Fisurile cerebrale nu sunt comprimate.D – CT cerebrală peste 2 ani postoperator. Se vizualizează lipsa activităţii hidrocefaliei. Capătul proximal al şuntului plasat corect.139Ştiinţe  Medicaledomină activitate lentă “delta” şi “teta” de amplitudi-ne joasă. În regiunea occipitală se inregistrează acti-vitate “beta”, D>S. Reacţia la fotostimulare păstrată. În comparaţie cu EEG din 08.11.10 - dinamica evi-dent pozitivă (fi g. 3).Pe data de 22.10.2010 pacientul s-a externat în sta-re de gravitate medie. La externare, răspundea la între-bări simple unde îşi menţinea tetrapareza spastică.Ulterior pacientul urmează mai multe cure de re-abilitare şi kinetoterapie în secţii specializate. Peste 8 luni pacientul se deplasa cu ajutorul bastonului. Peste 2 ani de la intervenţia chirurgicală pacientul se auto-deplasa. La moment pacientul se poate autodeservi în condiţii de domiciliu. Se menţine ataxia moderată şi dereglările cognitive uşoare.Pacientul periodic a efectuat CT (fi g. 1) şi IRM Fig. 2. Evoluţia IRM cerebrale în perioada pre şi postoperatorieA – IRM preoperatorie peste 8 luni după traumatism. Se observă hidrocefalia comunicantă acută cu edem periven-tricular.B – IRM postoperatorie peste 1,5 ani de la intervenţia chirurgicală. Se observă regresul hidrocefaliei. Prezenţa circu-laţiei lichidului cefalorahidian prin apeduct şi foramenul Magendie.C – IRM cerebrală peste 2,5 ani de la intervenţia chirurgicală. Se observă lipsa progresiei hidrocefaliei. Multiple focare de glioză subcorticală, paraventriculară.Fig. 3. Evoluţia EEG cerebrale în perioada postoperatorieA – EEG peste 5 zile după prima intervenţie chirurgicalăB – EEG peste 6 zile după a doua intervenţie chirurgicalăC – EEG peste 2,5 ani după intervenţie chirurgicală (explicaţii în text)Buletinul AŞM140(fi g. 2) cerebrale de control la care se evidenţia: re-gresia hidrocefaliei, poziţia corectă a capătului ven-tricular al şuntului ventriculoperitoneal. Pe data de 23.04.2013 s-a efectuat ultima EEG: modifi cări ale bioelectricităţii generale ale creierului de caracter iritativ, cu component organic, cu dis-funcţia structurilor regulatorii de nivel talamo-corti-cal, diencefalic. Ritmul alfa este dominant, D>S. Pe parcursul traseului EEG se înregistrează activitate lentă difuză teta. Reacţia la hiperventilare adecvată. Reacţia la fotostimulare fără particularităţi. Activitate epileptogenă nu se evidenţiază (fi g. 3).DiscuţiiStudiul Multi-Society Task Force pentru SVP, care a inclus 434 de pacienţi cu traumatism cranio-cerebral a determinat că 52% din pacienţi au revenit în cunoştinţă, iar 48% au decedat sau au rămas în SV. Conform Glasgow Outcome Scale (GOS) la un an de la traumă pacienţii s-au repartizat în felul următor: 33% au decedat, 15% au rămas în SVP, 28% sever dezabilitaţi, 17% moderat dezabilitaţi şi numai 7% au avut a recuperare bună [7]. Ventriculomegalia este deseori depistată post-mortem la pacienţii care decedează în SV [9]. Astfel, efectuarea CT sau IRM cerebrale pacienţilor în stare vegetativă este foarte efectivă în detectarea timpurie a hidrocefaliei, iar efectuarea imagisticii la anumite perioade de timp pot diferenţia hidrocefalia de ven-triclomegalie.  În anul 2006 Jong Yeon Kim et al. au publicat un studiu despre efi cienţa şuntării ventriculoperitoneale în managementul hidrocefaliei la pacienţii cu SVP. Din 39 de pacienţi cu SVP hidrocefalic 26 de paci-enţi au fost supuşi operaţiei de şuntare, dintre care 22 au benefi ciat de şuntare ventriculo-peritoneală şi 4 – şuntare lumbo-peritoneală. 13 pacienţi au fost trataţi conservator. Recuperarea conştienţei în urma SVP hi-drocefalic s-a înregistrat în 33,3% de cazuri din total, 42,3% pentru grupul operat şi 18,2% pentru grupul tratat conservator. Pacienţii cu operaţii de şuntare au prezentat  o îmbunătăţire a Galsgow Coma Scale. În caz de SVP hidrocefalic, se înregistrează un rezultat mai bun dacă sunt selectaţi pacienţi de o vărsta mai tânără, arie mai mică de afectare prin infarct cerebral şi un grad mai mare de ştergere a spaţiului subarahno-idian în perioada preoperatorie [4].ConcluziePacienţii în stare vegetativă persistentă cauzată de traumatism craniocerebral grav trebuie să benefi cieze de investigaţii imagistice prin CT şi/sau IRM cere-bral, efectuate la anumite perioade de timp, pentru a exclude sau confi rma dezvoltarea hidrocefaliei. Tra-tamentul chirurgical al hidrocefaliei chiar şi în cazul SVP poate fi  benefi c pentru recuperarea nivelului de conştienţă a pacientului. Bibliografi eAaslid R. et al. 1. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of fl ow velocity in basal arteries. J Neurosurg, 1982; 57:769-774.Czosnyka M. et al. 2. Post-traumatic hydrocephalus: Infl uence of craniectomy on the CSF circulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 68:246-248.Jennett B. et al. 3. Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury. Neurology, 2001; 56:486-490.Jong Yeon Kim et al. 4. Hydrocephalus in Persis-tent Vegetative State. J Kor Neurotraumatol Soc, 2006; 2(2):101-106.Licata C. et al. 5. Posttraumatic hydrocephalus. J Ne-urosurg Sci, 2001; 45:141-149.Mazzini L., et al. 6. Posttraumatic hydrocephalus: A clinical, neuroradiologic and neuropsychologic assess-ment of long-term outcome. Arch Phys Med Rehabil, 2003; 84:1637-1641.Multi-Society Task Force on PVS: 7. Medical aspects of thepersistent vegetative state. N Engl J Med, 1994; 330:1499-1508.Pickard J. D. et. al. 8. Hydrocephalus, ventriculome-galy and the vegetative state: A review. Neuro-Psychol Re-habil, 2005; 15:224-236.Royal College of Physicians of London.9. The vege-tative state: Guidance on diagnosis and management. Clin Med, 2003; 3:249-254.

Managementul hidrocefaliei în statusul
vegetativ persistent. (Caz clinic)

https://bulmed.md/bulmed/article/download/1790/1790

Managementul hidrocefaliei în statusul vegetativ persistent. (Caz clinic)

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science