Studiul a prezentat succint o serie de avantaje şi respectiv inadvertenţe pentru utilitatea rezolutivă a două principii de asistenţă a pacienţilor cu boală coronariană severă: revascularizarea miocardului prin angioplastie coronariană transluminală şi medicaţie complexă. Din probele şi efectele comparate la diferite etape postcurative a rezultat că revascularizarea prin angioplastie se soldează cu efecte net superioare tratamentului medicamentos, cu o recuperare mai plenară a funcţiei ventriculare stângi şi asigură pacienţilor revenirea la parametri normali de viaţă, diminuează drastic necesarul de
droguri antiischemice şi, astfel, se ameliorează esenţial calitatea vieţii pacienţilor

Calenici, Oleg

Nedelciuc, Igor

Popovici, Ion

Popovici, Mihail

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

79REVASCULARIZAREA MIOCARDULUI PRIN ANGIOPLASTIE CORONARIANĂ TRANSLUMINALĂ LA PACIENŢII CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂIon Popovici, dr. în medicină, cercet. şt. superior, Igor Nedelciuc, medic primar, specialist cardiologie intervenţională*,  Oleg Calenici, dr. h. în medicină, cercet. şt. superior, Mihail Popovici, membru corespondent, prof. univ.,Institutul de Cardiologie, *Institutul de Boli Cardiovasculare, Iaşi, RomâniaIntervenţiile percutante pe teritoriul vascular  –  în scop diagnostic sau terapeutic – au atins actualmente, după un lung  drum de  aproape un secol, un adevărat apogeu conceptual şi practic. Angioplastia coronariană percutană transluminală (PTCA) a devenit cea mai folosită manevră de revascularizare miocardică la pacienţii cu boală cardiacă ischemică simptomatică, ea depăşind sem-nifi cativ revascularizarea chirurgicală prin by-pass, fi ind practicată la moment la circa 2/3 din cazu-rile de boală coronariană severă. Efectuată pentru prima dată în 1977 de Andreas Grunzing, PTCA se limita iniţial la boala  coronariană univasculară, cu stenoze scurte, concentrice, necalcifi cate, cu funcţie ventriculară normală, precum şi cu angină pectorală stabilă refractară la tratament medica-mentos. Numărul pacienţilor cărora li se aplică PTCA a crescut exponenţial, iar procedeul a devenit indispensabil  în arsenalul terapeutic al cardiologiei moderne. Schimbările majore în cardiologia in-tervenţională din ultimii ani sunt stimulate de îmbunătăţirea  uimitoare a tehnologiei, de extinderea criteriilor de selectare a pacienţilor, de creşterea experienţei operatorului şi, ca urmare - a avantajelor oferite de procedură, şi anume :•  Este uşor suportată de bolnavi.• Durează puţin (30-90 min).• Se poate efectua şi  în condiţii de ambulator.• Realizează o revascularizare miocardică similară cu metoda chirurgicală. • Nu necesită anestezie generală şi intubaţie orotraheală.• Nu necesită circulaţie extracorporală.• Este mai puţin dureroasă.• Este  mai puţin traumatizantă fi zic şi psihic.• Evită complicaţii operatorii inerente  oricărei  intervenţii chirurgicale.• Nu lasă urme  sau cicatrice.• Are rată mare de succes primar (<90%).• Mortalitatea şi rata complicaţiilor  sunt mici.• Durata spitalizării este redusă (2-3 zile).• Costul intervenţiei de dilatare este net mai mic decât by-pasul aorto-coronarian.În accept  clasic, indicaţiile PTCA-ului sunt: - angina pectorală stabilă sau instabilă;- infarctul miocardic acut;- echivalentul de angină (aritmii, dispnee etc.);- semnele obiective de ischemie reversibilă.Acestea sunt însă indicaţii generale, care trebuie adaptate în funcţie de pacient sau de situaţia clinică. Vârsta nu este un criteriu important pentru opţiunea de PTCA, spre deosebire de GABG (Coronary Artery By-pass Gravting), deşi intervenţia este mai difi cilă şi prezintă un risc mai mare la pacienţii vârstnici. În cazul când capacitatea de explorare invazivă este limitată, cum este la noi în republică, pentru indicaţia de coronarografi e este necesară documentarea obiectivă a ischemiei mio-cardice sau existenţa unui răspuns inadecvat la terapia medicamentoasă antianginoasă.Scopul acestui studiu este analiza evoluţiei clinice pe termene scurt şi mediu a unui lot de pa-cienţi cu CPI, trataţi prin PTCA, şi compararea acestora cu un lot de pacienţi trataţi medicamentos prin urmărirea evenimentelor cardiace majore (mortalitatea, recurenţa anginei, infarct, rata de revas-80cularizare), a  duratei de spitalizare şi a  ritmului de restabilire ecografi că a funcţiei miocardice în intervalul de 6-12 luni.Materiale şi metode.   În studiu au fost incluşi 94 de bolnavi (86 bărbaţi, 8 femei) cu vârste cuprinse între 37-72 de ani (mediana 54±9), suferind de cardiopatie ischemică. Diagnosticul a fost stabilit în baza datelor anamnestice, clinice (ECG, testul cu efort, ECOCG, datele de laborator). La 73 de pacienţi diagnosticul s-a confi rmat prin coronaroventriculografi e (toţi pacienţii incluşi în studiu fi ind simptomatici).În funcţie de tratamentul aplicat pacienţii au fost divizaţi în două loturi:• Lotul I - revascularizare prin angioplastie coronariană percutană  (PTCA).• Lotul II – tratament  medicamentos.   Lotul I (tratament  prin PTCA) a inclus 61 de pacienţi (58 de bărbaţi şi  3 femei în vârstă de 37-72 de ani). Până la revascularizare tuturor persoanelor din acest lot li s-a administrat clopidogrel – 300 mg, tratamentul urmând să fi e continuat ulterior cu doza de 75 mg timp de 6 luni postintervenţio-nale, în asociere cu aspirina şi în funcţie de valorile lipidice – remedii hipolipidemiante.Lotul II s-a format din 33 de persoane  (28 de bărbaţi şi 5 femei în vârstă de 43-70 de ani,  care au administrat cu scop de tratament al CPI o ingredienţă ce includea : β-blocanţi, aspirină, II, nitraţi, antagonişti ai receptorilor de Ca. Monitorizarea ulterioară a ambelor loturi se efectua prin testul cu efort, ECG, ECOCG. În caz de necesitate (la 5 pacienţi) s-a repetat coronaroventriculografi a.  Rezultate. Ţinem să menţionăm că la momentul adresării toţi pacienţii prezentau angină pec-torală de diferit grad. Testul cu efort s-a determinat pozitiv la toţi pacienţii din ambele loturi (în 94 de cazuri – modifi cări tip subdenivelarea seg.ST şi 91 de cazuri asociat cu apariţia durerii retrosternale). Pentru lotul I au fost selectaţi numai pacienţi la care modifi cările electrocardiografi ce se asociau cu cele clinice. În tabelul ce urmează este prezentată toleranţa la efort fi zic a pacienţilor încadraţi în studiu (tab. 1).Tabelul 1Rezultatele de triere prin testul cu efort al bolnavilor ce urmau  a fi  incluşi în studiu Toleranţă maximală la efort fi zic (Watt)Modifi cări ale segm. ST(lotul I)Modifi cări ale segm. ST(lotul II)50 16 pacienţi 6 pacienţi75 32 pacienţi 13 pacienţi100 13 pacienţi 14 pacienţiUlterior tuturor pacienţilor li s-a efectuat coronarografi a cu ventriculografi e. Leziuni mono-vasculare s-au evidenţiat la 38 (62,3%) de persoane, bivasculare -  la 19 (31%) şi trivasculare - la 4 (6,6%)În lotul 1 de pacienţi în 92% de cazuri s-a practicat predilatarea cu balon, la 8% -  „direct sten-ting”, de un  implant cu stent au avut nevoie 34 de bolnavi (56%), de 2 stenturi – 18 (29,5%) cazuri, de 3 stenturi – 8 persoane (13,1%) şi de 5 stenturi – o persoană (1,6%). Dimensiunile  stenturilor im-plantate variau de la 8 la 32 mm lungime şi de la 2,25 la 4,5 mm – în diametru. Lungimea lor  medie a fost de 18,8±6 mm. Diametrul mediu – de 2,92±1,7 mm. În toate cazurile s-a obţinut reducerea la 0 a stenozei.81               Figura 1. Leziune critică (95%)  pe artera descendentă anterioarăFigura 2. Predilatarea cu  balon a   segmentului  vascular obliterat                   Figura 3. Momentul umfl ării dispozitivului endovascular (stentare)Figura 4. Aspectul vasului stentat  cu circulaţie complet refăcutăComplicaţii intraintervenţionale de tip disecţie coronariană s-au înregistrat la 4 (6,7%) pacienţi. În 3 cazuri situaţia s-a rezolvat după implantarea unui alt stent deasupra segmentului disecat,  într-un alt  caz -  după compresia cu balon. Printre alte complicaţii imediate în sala de cateterism s-a obser-vat: hipotonie marcată – 1 pacient (cauzată de hematom retroperitonial), reacţii alergice la substanţa de contrast – 1 pacient, sindrom de reperfuzie – 2 pacienţi. Complicaţii tardive de gen tromboză intrastent  au fost înregistrate la 2 pacienţi (1 caz – 32 de ore după PTCA, altul – 50 de ore după im-plantarea de stent). Într-un caz a fost necesară  reintervenţia de urgenţă pentru rezolvarea mecanică a obturaţiei. Hematom subcutan la locul puncţiei au acuzat 3 pacienţi, toate cazurile fi ind rezolvate terapeu-tic în scurt timp. Infarct miocardic s-a produs într-un caz (1,7%). Decesuri, AVC-uri în lotul 1 nu s-au înregistrat. Complicaţii apărute la pacienţii trataţi prin PTCA• Deces                                      -  0• IM                                           -  1• AVC                                        -  082• Embolii coronariene distale   -   3  (4,9%) • Disecţii al a. coronare            -   4  (6,6%)  • Sindrom de reperfuzie            -   2  (3,4%)•  Hematom                               -    3  (4,9%)• Reacţii alergice                       -   1  (1,7%)• Rata clinică a restenozei        -  11,4%Reapariţia anginei s-a observat la 7 (11,4%) pacienţi din lotul celor trataţi prin PTCA, motivul în  toate cazurile fi ind restenoza intrastent. La pacienţii menţionaţi s-a practicat dilatarea repetată a stentului, obţinând rezultat bun în 6 cazuri, iar într-un caz a fost nevoie de revascularizare prin by-pass. Lungimea medie a stentului restenozat a fost de 21,4 ± 4 mm, iar diametrul de 2,6±0,6 mm. Lotul 2 de pacienţi a urmat medicaţie compexă cu: aspirină 92%, betablocanţi - 98%, nitraţi -  90%, IECA II -  43%, antagonişti de calciu - 27%.După o perioadă de 6 luni sub tratament antianginos, durerile în repaus sau la efort au persistat la 78% (25 persoane) vs 11,4% (7 persoane) din lotul I (p=0,0014). Tratamentul cu nitraţi a fost sus-pendat la 4 bolnavi (12%) din cauza reacţiilor adverse. Complicaţii majore – infarct miocardic – au produs  3 (9%) pacienţi din lotul II vs 1 (1,7%) pacient din lotul I, accidente cerebrovasculare   nu s-au înregistrat. Angina pectorală a progresat la 24% (8) din bolnavii astfel asistaţi, iar alterare subiectivă menţionau cca 18% (6) din pacienţi, pe când în lotul I aceşti indici constituie 1,7 şi, respectiv, 6,5%. Readresare pentru agravarea stării generale s-a înregistrat  în 19 cazuri vs 6 cazuri printre cei  revas-cularizaţi prin PTCA, iar în 38% de cazuri a fost necesară fortifi carea medicaţiei antiischemice. Evoluţia clinică comparativă a pacienţilor trataţi medicamentos cu cei  revascularizaţi prin PTCAMedicamente PTCA pPersistenţa durerii anginale 78% 11,4% 0,0014IM 9% 1,7% 0,064AVC 0 0Readresare pentru corecţia tratamentului 58% 11,4% 0,051Compararea indicilor ecocardiografi ci evidenţiază o ameliorare mai evidentă a cineticii parietale la pacienţii trataţi prin PTCAPTCA (61) Medicaţie complexă (33) PCinetică normală 34 9 NSNormalizare 9 4 NSAmeliorare 11 3 (10,6%) 0,0015Staţionar 7 11 NSDegradare 0 6 0,008           Testul de efort la 6 luni a evidenţiat o toleranţă net superioară la pacienţii revascularizaţi prin PTCA. 91% de pacienţi din lotul I nu au prezentat dureri sau modifi cări ale segmentului ST vs 100% din lotul II, iar la restul de 9% de pacienţi ai lotului I pragul de apariţie a durerii retrosternale a crescut cu circa 32 watt.Discuţii. Pentru a refl ecta asupra efi cienţei procedurilor de revascularizare a miocardului la pacienţii cu angină instabilă şi stabilă în contrapunere cu tratamentele conservative ce li se aplică acestora până la un moment dat, am vrea să medităm asupra câtorva studii de valoare ce s-au realizat în  acest sens relativ recent [2,5, 6, 10, 14 ]. Astfel, în studiul randomizat ACME au fost analizaţi 212 pacienţi cu angină pectorală stabilă, documentată prin tredmil-test, şi afectare univasculară, verifi cată prin coronaroangiografi e. Această cercetare a demonstrat avantajul angioplastiei după indicii dispariţiei simptomelor sugestive şi creş-83terii capacităţii de efort. Decese şi infarcte de miocard (IM) s-au înregistrat rar şi cu o frecvenţă egală în ambele loturi [ 1 ].În cercetările randomizate RITA-2 au fost incluşi 1018 pacienţi cu angină pectorală stabilă. Cei care nu răspundeau la terapia medicamentoasă au fost supuşi manevrei de revascularizare a miocar-dului. Punctul terminal combinat erau toate cazurile de deces şi IM nefatal. Evaluarea rezultatelor după angioplastie (504 pacienţi) şi terapie conservativă (514 pacienţi) a fost efectuată peste 2,7 ani [3]. După angioplastie s-a constatat creşterea rezistenţei de efort după rezultatele Stress testului. În perioada de observaţie la 40 de pacienţi din această grupă au apărut indicaţii pentru by-pass aortoco-ronarian (7,9%) în comparaţie cu 30 de bolnavi din grupul terapiei medicamentoase – 15,8%. Astfel, studiul RITA-2 a demonstrat că revascularizarea miocardului prin angioplastie determină un control mai efectiv al simptomelor de angină pectorală şi creşte clar capacitatea de efort fi zic a pacienţilor asistaţi. Este important de menţionat că în aceste cercetări au fost incluşi pacienţii cu simptomul de angină pectorală moderat exprimat, în majoritatea cazurilor bolnavii  având şi un tablou anatomic angiografi c grav (62% cu afectarea mai multor vase şi 34% cu stenoza segmentului proximal al arterei descendente anterioare). Într-un alt studiu ACIP [2] sunt suprapuse rezultatele tratamentului medicamentos, endovas-cular invaziv şi operator al pacienţilor cu cardiopatie ischemică, manifestată prin ischemie asimpto-matică, documentată cu ajutorul stress-testului sau monitoringului ECG diurn. În această cercetare 558 de pacienţi sunt randomizaţi pe 3 loturi, în funcţie de tactica de tratament: terapie conservativă, revascularizarea prin by-pass aortocoronarian sau angioplastie coronariană. În grupul cu revasculari-zare 102 pacienţi au fost supuşi angioplastiei şi 90 – tratamentului operator. Peste 2 ani deces sau IM a fost înregistrat la 4,7% de pacienţi în lotul revascularizat şi la 20,9% în lotul ce a urmat doar terapie medicamentoasă (p<0,01). În cercetările AVERT  (341 de bolnavi cu  angină pectorală stabilă c.f. I sau II cu funcţia nor-mală a ventriculului stâng) a fost efectuată angioplastia coronariană sau indicată terapia conservativă cu 80 mg/zi de Atorvastatină  (la valorile medii de LDL=2,0 mmol/l). Peste 18 luni de observaţie, atenuarea simptomelor de  angor  pectoral a fost mai evidentă în grupul asistat prin angioplastie co-ronariană, de asemenea şi în grupul tratat conservativ numai 13% din pacienţi (p=0,048) au prezentat semne de progresiune a simptomelor de cardiopatie ischemică. Prin urmare, terapia hipolipidemiantă ca şi angioplastia reduce frecvenţa fenomenelor ischemice majore la pacienţii cu CI stabilă [5]. Concluzii• Restabilirea  mecanică a fl uxului coronarian prin angioplastie cu implantarea de stent se sol-dează cu efecte net superioare tratamentului medicamentos, benefi ciile asociind şi o evoluţie clinică mai bună.• Permite o recuperare mai plenară a funcţiei ventriculare stângi.• Asigură pacienţilor revenirea la parametri normali de viaţă, crescând semnifi cativ toleranţa lor de efort fi zic. • Reduce la minimum necesarul de medicamente antiischemice şi astfel ameliorează esenţial calitatea vieţii pacienţilor.Bibliografi e selectivă1. Parisi A.F., Folland E.D., Hastigen P., Angioplasty Compored to Medicine (ACME). N.Engl. J.Med., 1992; 326.2. Pepine C.I., Geller N.L., Knatterud J. et al., Asimptomatic Cardiac Ischemie Pilot study (ACIP). J. Am. Coll. Cardiol, 1996; 77:1302-1309.3. Second Randomised Intervention Treatment of Angina Trial. Eur. Heart. J. 2000; 21 Suppl: 170.4. Antman E.M., Cohen M., Bernink P.J. et al., The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making.  JAMA. 2000; 284:835-42.845. Antman E.M., McCabe C.H., Gurfi nkel E.P. et al., Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave mzocardial infarction: results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial. Circulation. 1999; 100:1593-601.6. Arntz H.R., Agrawal R., Wunderlich W. et al., Benefi cial effects of pravastatin (+/- colesty-tramme/niacin) initiated immediately after a coronary event (the randomized Lipid-Coronary Artery Disease [L-CAD] Study)./ Am. J. Cardiol., 2000; 86:1293-8.7. Boersma E., Harrington R.A., Moliterno D.J. et al., Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomized clinical trials. Lancet. 2002; 359:189-98.8. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos L.A. et al., Comparision of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi ban. N. Engl. J. Med., 2001; 344:1879-87.9. Collet J.P., Montalescot G., Lison L. et al., Percutaneous coronary intervention after sub-cutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris. Circulation, 2001; 103:658-63.10. De Luca G., Suryapranata H., Otteranger J.P., Antman E.M., Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Cir-culation 2004; 109: 1223-5.11.  Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators.  Lancet, 1999; 354:708-15.12.  Kereiakes D.J., Kleiman N.S., Fry E. et al., Dalteparin in combination with abciximab during percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2001; 141:348-52.13. O’Rourke R.A., Fuster V., Alexander R.W., Roberts R., King S.B., Welens H.J.J., Hurst’s the heart. 10th ed. Manual of cardiology. United States:McGraw-Hill Companies, Inc; 2001:2066.14. Wallentin L., Lagerqvist B., Husted S., Konthy F., Stable E., Swahn E., Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomized trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease.  Lancet, 2000; 356:9-16.RezumatStudiul a prezentat succint o serie de avantaje şi respectiv inadvertenţe pentru utilitatea rezo-lutivă a două principii de asistenţă a pacienţilor cu boală coronariană severă:  revascularizarea mio-cardului prin angioplastie coronariană transluminală şi medicaţie complexă. Din probele şi efectele comparate la diferite etape postcurative a rezultat că revascularizarea prin angioplastie se soldează cu efecte net superioare tratamentului medicamentos, cu o recuperare mai plenară a funcţiei ventriculare stângi şi asigură pacienţilor revenirea la parametri normali de viaţă, diminuează drastic necesarul de droguri  antiischemice şi, astfel, se ameliorează esenţial calitatea vieţii pacienţilor.Summary The study has briefl y presented a range of advantages and respectively, inadvertences concerning the rezolutive usefulness of two assistant principles patients with severe coronary disease: myocardial revascularization through transluminal coronary angioplasty and complex medication.On the basis of compared tests and effects at different post treatment periods, it was proved that revascularization through angioplasty has given clearly superior results to medication treatment with a more plenary recovery of the left ventricular function, and has assured the patients a return to a normal life parameters, severely diminishing the necessity of antiischemical medication, thus improving the quality of life in patients.

Revascularizarea miocardului prin angioplastie coronariană transluminală la pacienţii cu cardiopatie ischemică

https://bulmed.md/bulmed/article/download/94/94

Revascularizarea miocardului prin angioplastie coronariană transluminală la pacienţii cu cardiopatie ischemică

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science